Модифицируемым фактором риска прогрессирования глаукомы вполне обоснованно считают внутриглазное давление (ВГД). В связи с этим основным принципом лечения глаукомы является систематическое снижение ВГД до безопасного уровня и, как правило, такое лечение начинают с топической инстилляционной терапии. Известно, что содержащиеся в составе капель консерванты могут неблагоприятно влиять на исход фистулизирующих операций, оказывая токсическое действие на ткани глазной поверхности и вызывая асептическое воспаление [1]. Для достижения индивидуального уровня ВГД часто назначают медикаментозную терапию на достаточно продолжительное время [2]. Консерванты, выполняя важную роль в предотвращении распада активного компонента и сохранении стерильности и стабильности содержимого флакона, при длительном ежедневном применении оказывают прямое и опосредованное негативное влияние на так называемую переднюю поверхность глаза, включающую конъюнктиву, роговицу и слезную пленку [3]. Решение о хирургическом лечении в большинстве случаев принимают при неэффективности консервативной терапии: назначение максимально переносимого медикаментозного режима и/или лазерного метода не обеспечивало достижение целевого уровня ВГД, что приводило к дальнейшему прогрессированию заболевания, подтверждавшемуся результатами оптической когерентной томографии (ОКТ) диска зрительного нерва, данным компьютерной периметрии, проводимых в динамике. Основная цель хирургического лечения глаукомы — достижение индивидуального целевого ВГД без дополнительного использования лекарственных средств [4].

Длительная комбинированная местная терапия индуцирует субклиническое или клинически проявляемое воспаление с гиперэкспрессией маркеров воспаления в конъюнктиве. Следовательно, хронический воспалительный процесс в конъюнктиве, имеющий ся в предоперационном периоде, может способствовать более выраженному рубцеванию после операции [5]. В 2008 г. Европейское глаукомное общество включило длительное использование местных гипотензивных препаратов в перечень факторов риска неудачных исходов фильтрующей хирургии глаукомы [6]. «Золотым стандартом» хирургии глаукомы принято считать трабекулэктомию. Как и при любом хирургическом вмешательстве, есть вероятность развития ряда осложнений трабекулэктомии, которые можно разделить на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные. Относительно часто встречающимися интраоперационными осложнениями являются гифема и иные геморрагические проявления. К ранним осложнениям относят синдром мелкой передней камеры, цилиохориоидальную отслойку (ЦХО), наружную фильтрацию внутриглазной жидкости, пластический передний увеит, прогрессирование катаракты. Вероятность возникновения этих осложнений довольно высока: по некоторым данным, она может достигать 50% [7]. В различных исследованиях описана высокая вариабельность встречаемости каждого из осложнений. Так, например, частота развития ЦХО после трабекулэктомии варьирует от 7,9 до 18,8%, гифема встречается в 10—24% случаев, синдром мелкой передней камеры — в 12—23% [8—10].

Поздние послеоперационные осложнения встречаются реже [11]. К ним относятся развитие катаракты, макулопатия на фоне стойкой гипотензии, наружная фильтрация фильтрационной подушечки, которая сама по себе является фактором риска инфекционных осложнений, таких как эндофтальмит [12]. Также довольно частым осложнением является прогрессирование глаукомной оптической нейропатии вследствие повышения ВГД выше безопасного уровня в послеоперационном периоде, обусловленного несостоятельностью вновь созданных путей оттока [13].

По результатам работы авторов ФГБНУ НИИГБ, через 6 мес после антиглаукомной операции около 30% пациентов вынуждены были вновь прибегнуть к гипотензивному режиму, 50% пациентов был проведен нидлинг с целью восстановления оттока внутриглазной жидкости [14]. Именно поэтому нередко для повышения эффективности антиглаукомных операций во время операции и в послеоперационном периоде используют антиметаболиты, о чем свидетельствуют многие исследования [15, 16]. Немаловажную роль в повышении рисков интра- и послеоперационных осложнений играют общесоматические факторы (сахарный диабет, гипертоническая болезнь) и некоторые заболевания, имеющие как офтальмологические, так и внеглазные проявления, например, герпесвирусная инфекция [17—19]. Однако в среде глаукомных хирургов все шире распространяется более внимательный подход к ведению послеоперационных больных, заключающийся в тщательном динамическом наблюдении за зоной оперативного вмешательства, отслеживании первых признаков осложнений.

Максимально комплексная и полная оценка офтальмологического и общего статуса может помочь снизить риски развития осложнений любого свойства, в том числе и рубцовой блокады вновь созданных путей оттока.

Цель исследования — изучить частоту и характер интра- и ранних послеоперационных осложнений в зависимости от ряда факторов после антиглаукоматозных операций.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт и историй болезни пациентов, оперированных по поводу первичной открытоугольной глаукомы с различными стадиями заболевания и степенью компенсации ВГД. В статистическую обработку были включены медицинские документы 87 пациентов (41 женщины и 46 мужчин в возрасте от 42 лет до 81 года, средний возраст составил 71,2±3,1 года). У всех пациентов диагностирована первичная открытоугольная глаукома II—III стадии с умеренно повышенным и высоким уровнем ВГД (см. таблицу).

Распределение пациентов в зависимости от стадии заболевания и степени компенсации офтальмотонуса

Как видно из таблицы, у всех пациентов была развитая (II) или далекозашедшая (III) стадия заболевания. Следовательно, длительность заболевания и длительность топической медикаментозной терапии у них были более продолжительными, чем это можно ожидать у пациентов с начальной стадией заболевания. Длительность заболевания составила от 1 года до 29 лет, в среднем — 10,57±1,8 года. Для получения более полной информации именно эти факторы рассматривались нами в качестве основных.

Все пациенты до операции получали местную гипотензивную терапию в максимальном или почти максимальном режиме. Пациентов, получающих монотерапию, не было. В среднем каждый больной глаукомой до операции получал 3,1 препарата в виде изолированных и фиксированных комбинаций. Пациенты использовали препараты всех основных фармакологических групп. Наиболее частыми были бета-блокаторы, аналоги простагландинов и их комбинации. Число бесконсервантных препаратов было настолько незначительным, что не учитывалось при анализе материала. Для получения более полной информации особое внимание уделяли сведениям о соматическом состоянии и перенесенных заболеваниях, которые в той или иной степени могли оказать влияние на течение глаукомного процесса, операцию и послеоперационный период.

Из всего числа пациентов 56 (64,4%) страдали гипертонической болезнью, которая в большинстве случаев была компенсирована приемом системных бета-блокаторов. Сахарный диабет 2-го типа диагностирован у 11 (12,5%) пациентов. Вирус простого герпеса с внеглазными клиническими проявлениями имелся в анамнезе у 9 (9,3%) больных.

Результаты и обсуждение

Случайным образом отобранные медицинские документы свидетельствовали о том, что всем пациентам была выполнена стандартная операция фистулизирующего типа — синустрабекулэктомия. Показанием для антиглаукомного вмешательства была отрицательная динамика зрительных функций на фоне повышенного уровня ВГД, и лишь в 5,1% случаев основанием для операции была непереносимость топической гипотензивной терапии. Поскольку операции были выполнены в одном медицинском учреждении, схема предоперационной подготовки, техника хирургического вмешательства и медикаментозного ведения в послеоперационном периоде были максимально стандартизированы, насколько позволял общесоматический и офтальмологический статус.

Среди множества факторов, которые могут влиять на возникновение интра- и послеоперационных осложнений, одним из значимых является высокий уровень офтальмотонуса. В нашем случае он был повышен по сравнению с формальной нормой и колебался от 26 до 34 мм рт.ст. (в среднем 28,1±1,6 мм рт.ст.). Для максимально возможного снижения офтальмотонуса накануне операции предпринимались дополнительные меры: усиливали гипотензивный режим (при этом отменяли аналоги простагландинов, как препараты, обладающие провоспалительными свойствами), назначали системные ингибиторы карбоангидразы. В ряде случаев для усиления гипотензивного эффекта назначали дегидратирующие лекарственные средства — глицерол перорально из расчета 1—2 г/кг. Увеличивая осмолярность плазмы, глицерол снижает показатели ВГД. Кроме того, он потенцирует диуретический эффект системных ингибиторов карбоангидразы. Эти усилия позволяли значительно снизить уровень офтальмотонуса накануне хирургического вмешательства, уменьшая риски осложнений, ассоциированных с ВГД.

С целью профилактики асептического воспаления, связанного с выбросом эндогенных простагландинов во время операции, назначали нестероидные противовоспалительные препараты системного и местного действия.

Для предупреждения геморрагических осложнений в предоперационном и раннем послеоперационном периоде использовались ангиопротекторы с проагрегантным действием, гемостатики; отменяли препараты, влияющие на реологические свойства крови. Добивались максимально возможного управляемого снижения артериального давления.

Из анализа были исключены пациенты с острой клинической картиной герпесвирусной инфекции любой локализации.

К наиболее частым осложнениям в раннем послеоперационном периоде (до 7 дней) мы относили ЦХО, гифему, повышение уровня ВГД, синдром мелкой передней камеры, избыточную васкуляризацию зоны хирургического вмешательства, клинические признаки конъюнктивально-склерального и склеро-склерального рубцевания.

В первый после операции день ЦХО диагностирована у 14 (10,2%) пациентов с типичной для такого осложнения клинической картиной. В течение последующих послеоперационных дней ЦХО выявлена еще у 8 (9,19%) пациентов. У этих больных она развилась на фоне синдрома мелкой передней камеры и безуспешного консервативного лечения. Таким образом, общее число больных с ЦХО составило 22 (25,8%). Среди всех этих пациентов у большинства отмечались исходно высокие значения ВГД, и кратковременное его снижение накануне операции не предотвратило развитие этого осложнения.

Любое появление крови в передней камере — от форменных элементов до уровня — расценивали как гифему. В общей сложности таких случаев было 12 (13,8%): в первый день — 8 (9,19%) и в течение последующей недели — 4 (4,6%). В основном это были больные с системным атеросклерозом и артериальной гипертензией. Многие из них принимали кроме антигипертензивных средств антиагреганты, как правило, на основе ацетилсалициловой кислоты. Интраоперационная гифема и гифема в первый послеоперационный день были незначительными. Гифема в последующие дни достигала определенного уровня и, вероятнее всего, была обусловлена нарушением щадящего послеоперационного режима.

Для операций фистулизирующего типа характерен значительный, иногда критический, перепад ВГД во время вскрытия глазного яблока. Это может быть одной из причин, описанных выше осложнений. Но даже изолированная интраокулярная гипотензия может быть причиной стойких структурно-функциональных изменений. В нашем случае таких пациентов с давлением ниже 6 мм рт.ст. было 15 (17,24%). При этом не было клинических признаков ЦХО или наружной фильтрации. Наличие выраженной складчатости в центральной зоне сетчатки (рис. 1) и десцеметит были причиной стойкого снижения зрительных функций.

Рис. 1. ОКТ-изображение центральной зоны сетчатки в условиях послеоперационной гипотензии.

В двух случаях возможной причиной такой стойкой гипотензии могло быть интраоперационное использование цитостатиков с целью профилактики избыточного рубцевания. Такое состояние, как стойкая интраокулярная гипотензия, требует дополнительных, иногда энергичных усилий для ее устранения.

У 18 (20,68%) пациентов в течение первых послеоперационных дней была зафиксирована гипертензия. У трех пациентов уровень ВГД достигал 28 мм рт.ст. Причины послеоперационной офтальмогипертензии различны. В трех случаях вероятной причиной был вискоэластик, введенный в переднюю камеру для ее восстановления на заключительном этапе операции. По мере его резорбции ВГД восстанавливалось до планируемого уровня. У двух пациентов повышение уровня ВГД было обусловлено блокадой внутренней фистулы корнем радужки (рис. 2).

Рис. 2. Блокада внутренней фистулы корнем радужки.

Это потребовало выполнения лазерной пластики радужки для освобождения внутренней фистулы. После этой процедуры ВГД нормализовалось. В пяти случаях очевидной причиной офтальмогипертензии была рубцовая блокада вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости. Это были как конъюнктивально-склеральные (рис. 3), так и склеро-склеральные сращения. В первом случае все пациенты длительно получали местную гипотензивную терапию препаратами, содержащими бензалкония хлорид. Как известно, такая многолетняя терапия приводит к выраженным морфологическим изменениям конъюнктивы, утрате бокаловидных клеток, теряет свои функции прероговичная слезная пленка [14].

Рис. 3. Конъюнктивально-склеральное рубцевание в зоне хирургического вмешательства.

В таких случаях наиболее эффективным оказывается нидлинг, выполненный на фоне терапии стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами.

Наши данные полностью согласуются с результатами других исследований, которые указывают на прямую взаимосвязь исходов антиглаукомных операций и частоты инстилляций топических препаратов, содержащих бензалкония хлорид. Некоторые авторы, подчеркивая значительность такого влияния, утверждают, что каждая дополнительная капля содержащего бензалкония хлорид препарата увеличивает риск наступления ранней неудачи антиглаукомной операции в 1,2 раза [20]. В данном исследовании мы нашли клинические доказательства этого утверждения, выявив 16 (18,4%) случаев выраженной васкуляризации в зоне хирургического вмешательства, выполненного в условиях синдрома сухого глаза. На этом фоне раневой процесс протекал с исходом в избыточное рубцевание.

Заключение

На исход антиглаукомной операции с точки зрения ее гипотензивной эффективности и безопасности могут оказывать и оказывают влияние множество факторов. Наиболее значимыми из них являются: возраст, длительность местной гипотензивной терапии, сочетание соматической патологии, исходный уровень ВГД. Частота и характер интра- и ранних послеоперационных осложнений зависят от выраженности перечисленных факторов, их сочетаемости, уровня предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, технического выполнения операции. Большинство из этих факторов являются модифицируемыми, следовательно, есть реальные пути повышения эффективности и безопасности антиглаукомных операций.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Е.

Сбор и обработка материала: Э.А., Ю.М.

Статистическая обработка: В.Е.

Написание текста: В.Е., Э.А.

Редактирование: В.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.