В последнее время отмечается значительное повышение внимания к применению жестких газопроницаемых склеральных контактных линз, что обусловлено не только достижениями в современной технологии кастомизированного изготовления контактных линз и разработке новейших газопроницаемых материалов с высокой кислородной проницаемостью, но и наличием обширного спектра показаний [1] для их применения — в качестве как оптического устройства для коррекции сложных аномалий рефракции [2], так и терапевтического резервуара для лечения ряда патологических состояний и заболеваний глазной поверхности [3, 4]. Жесткие газопроницаемые линзы большого диаметра были разработаны таким образом, чтобы создавать свод над роговицей и лимбом с образованием резервуара для жидкости и при этом иметь зону соприкосновения с конъюнктивой и подлежащей склерой.

Несмотря на широкий спектр преимуществ этого типа линз для коррекции сложных видов аномалий рефракции, актуальным является вопрос о влиянии ношения склеральных линз на внутриглазное давление (ВГД). В имеющейся литературе упоминаются два основных механизма возможного повышения ВГД при ношении склеральной линзы — это ограничение оттока при плотной посадке линзы и вытеснение внутриглазной жидкости в результате механического воздействия на проекцию трабекулярной зоны [5]. Предполагается, что плотная посадка опорной зоны линзы, которая располагается на некотором расстоянии от лимба, может приводить к компрессии эписклеральной венозной сосудистой сети, тем самым повышая уровень ВГД [6]. Склеральные линзы разного диаметра могут по-разному воздействовать на подлежащую ткань. Так, к примеру, гаптическая часть минисклеральных линз имеет меньшую ширину и располагается ближе к лимбу по сравнению с линзами большого диаметра [7]. По результатам исследования было выявлено, что после непродолжительного ношения минисклеральных линз диаметром 16,5 мм в течение 3 ч наблюдается значимое истончение подлежащей ткани в зоне опоры линзы [8]. Плотность посадки склеральной линзы может увеличиваться в результате действия механической силы век при моргании и развития отрицательного давления под линзой при уменьшении подлинзового резервуара жидкости [5].

В имеющихся немногочисленных исследованиях представлены разные данные о степени влияния ношения склеральных линз на офтальмотонус: с одной стороны, было сделано заключение, что ношение склеральных линз не повышает ВГД, с другой, — были получены данные, что уровень ВГД или снижается, или повышается после использования линз (табл. 1). Во всех представленных работах измерение ВГД проводилось различными тонометрами до и после ношения склеральной линзы, и только в исследовании Cherie B. Nau и соавт. [6] измерение выполнялось также во время ношения линзы, на склере, в височном квадранте, в 2 мм от лимба. Таким образом, актуальным остается и вопрос измерения ВГД при надетой линзе, так как данные, полученные после снятия линзы, могут различаться, поскольку процесс снятия склеральной линзы требует иной техники, нежели та, которая применяется у пациентов, пользующихся иными типами контактных линз. Во время снятия склеральной линзы оказывается давление на склеру, которое, предположительно, может вытеснять внутриглазную жидкость и оказывать влияние на офтальмотонус.

Таблица 1. Сравнительная характеристика данных, приведенных в исследованиях, изучающих влияние ношения склеральных линз на ВГД

Результаты ряда исследований показали, что существует умеренная корреляция между ВГД, измеренным транссклерально и транскорнеально при помощи пневмотонометра в нижневисочном квадранте склеры на расстоянии примерно 2—3 мм от лимба [12—14]. Имеются единичные работы, в которых для определения ВГД на склере применялась точечная контактная тонометрия прибором Icare. Так, в одном исследовании была выявлена высокая корреляция между значениями давления, полученными при помощи тонометра Icare с височной стороны у лимба и в центре роговицы (r=0,91; p<0,001) [15]. В другом исследовании измерение ВГД выполнялось тонометрами Icare и Шиотца на височной части склеры в 3 мм от лимба. В результате было выявлено, что измерения на склере тонометром Шиотца в наибольшей степени соответствовали данным, полученным на роговице аппланационным тонометром Гольдмана, в то время как показатели, снятые тонометром Icare, были завышены [16].

Цель работы — исследование влияния ношения жестких газопроницаемых минисклеральных контактных линз (ЖГМСКЛ) на уровень ВГД (не только до и после использования линз, но и во время ношения) путем измерения ВГД на склере при помощи тонометра Icare, а также оценка изменения показателей кератометрии и толщины роговицы после применения линз. Кроме того, была поставлена задача определить наличие соответствия между ВГД, измеренным на роговице и склере на глазах без сопутствующей офтальмологической патологии. Тонометр Icare был выбран благодаря простоте использования и меньшей площади контакта при измерении ВГД. Данные, получаемые при измерении на роговице с использованием тонометра Icare, имеют высокую корреляцию с данными тонометра Гольдмана [17], однако до настоящего времени тонометр Icare не применялся для оценки ВГД на склере во время ношения минисклеральных линз.

Материал и методы

Данное проспективное исследование проводилось на кафедре офтальмологии с клиникой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России с соблюдением принципов Хельсинкской декларации и было одобрено местным этическим комитетом. Исследование проводилось на 99 добровольцах (62 женщины и 37 мужчин) старше 18 лет (от 18 до 29 лет), без сопутствующей системной и офтальмологической патологии. В исследование не были включены люди, использующие контактные линзы, и те, кому ранее было выполнено офтальмологическое оперативное вмешательство. Все участники исследования, в зависимости от поставленных задач, были разделены на две основные группы.

Первая группа включала 66 участников (122 глаза) в возрасте от 18 до 29 лет (средний возраст — 22,3±2,2 года), из них 43 женщины и 23 мужчины. Задачей исследования было определение наличия корреляции между ВГД, измеренным на роговице и склере без ношения минисклеральных контактных линз. Измерение уровня ВГД выполнялось при помощи портативного тонометра Icare ic100 (модель TAO11; Icare Finland Oy, Финляндия) в двух проекциях: в центре роговицы (ВГДр) и на склере (ВГДс). Измерение ВГД на роговице выполнялось по стандартной методике. Склеральное ВГД измерялось в нижневисочном квадранте склеры, на расстоянии 4—5 мм от лимба. Исследуемый при этом удерживал взор прямо для исключения дополнительного действия экстраокулярных мышц (рис. 1). Измерение проводилось в серийном режиме: автоматически производилась серия из шести измерений, средний результат которых отображался на экране тонометра. Для каждой локализации выполняли трехкратное серийное измерение — три подряд серии, каждая по шесть измерений. Полученное среднее значение всех измерений использовалось для дальнейшего анализа результатов.

Рис. 1. Локализация места измерения ВГДс при надетой минисклеральной линзе.

Во вторую группу вошли 33 добровольца (19 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 20 до 26 лет (средний возраст — 22,7±1,7 года), у которых оценивалось влияние ношения минисклеральных линз на офтальмотонус, толщину роговицы и показатели кератометрии. Для измерения ВГД применяли тот же тонометр Icare ic100 (модель TAO11) и описанную выше локализацию измерения — на роговице и в нижневисочном квадранте склеры, на расстоянии 4—5 мм от лимба.

В работе использовались ЖГМСКЛ диаметром 14,9 мм из диагностического набора, изготовленные из материала с высокой кислородной проницаемостью (Dk=100). Процесс подбора линз был упрощенным, так как не было цели дальнейшего изготовления индивидуальных линз для улучшения посадки. Во время подбора величину центрального клиренса между передней поверхностью роговицы и линзой оценивали при биомикроскопии и сравнивали с толщиной оптического среза линзы, которая составляет примерно 220 мкм. Важным критерием было хорошее положение гаптической зоны линзы — отсутствие компрессии сосудов, побледнения конъюнктивы, вдавления и погружения края в конъюнктиву или поднятия края линзы.

Исследование второй группы проводилось в течение двух дней. В первый контрольный день (без ношения ЖГМСКЛ) выполнялось стандартное офтальмологическое обследование испытуемых, а также производилось измерение ВГДр и ВГДс на обоих глазах в период между 08:30 и 10:00 (первое измерение), через 2 ч (второе измерение) и с 14:30 до 16:00 (третье измерение). На вторые сутки добровольцам надевали ЖГМСКЛ на один случайно выбранный исследуемый глаз, в то время как второй глаз выступал в качестве контроля. До установки линзы выполнялась кератотопография (кератотопограф TMS-5; Tomey Corporation, Япония). Далее проводилось измерение ВГД в том же временном диапазоне, как и в первый день, на обоих глазах: ВГДс измерялось до и после надевания линзы, через 2 ч, до и после снятия линзы, а ВГДр — до установки и после снятия линзы, после чего вновь выполнялась повторная кератотопография.

Статистический анализ проводился в программе SPSS Statistics v.23.0 (IBM Corp, США). Для поиска различий значений ВГДс и ВГДр при двух измерениях, до и после ношения ЖГМСКЛ, а также для вычисления изменения параметров роговицы применялся непараметрический тест Вилкоксона для двух связанных выборок. При расчете изменений значений ВГДс в течение нескольких суточных измерений использовался непараметрический тест Фридмана для нескольких связанных выборок. Для выявления корреляций между значениями ВГДр и ВГДс применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия признавались достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

В данном исследовании при измерении ВГД мы опирались на теорию, что, согласно данным литературы, есть корреляция между показателями ВГДс и ВГДр. При анализе результатов первой группы (66 пациентов, 122 глаз), была отмечена слабая достоверная корреляция (коэффициент корреляции 0,285; p=0,001) между ВГД на роговице и склере в нижневисочном квадранте в 4—5 мм от лимба, измеренным при помощи тонометра Icare ic100 (модель TAO11). При этом среднее значение ВГДр составило 17,0±3,6 мм рт.ст. (диапазон значений от 9 до 28 мм рт.ст.), а ВГДс — 10,6±5,2 мм рт.ст. (диапазон значений от 2 до 31 мм рт.ст.).

Помимо расчета корреляций обследуемых первой группы, мы также выполнили данный анализ и во второй группе участников, которые носили ЖГМСКЛ. В результате при одномоментном исследовании ВГДр и ВГДс у 33 добровольцев между данными параметрами на одном глазу в течение 6 ч были выявлены слабые и недостоверные корреляции (коэффициент корреляции составил 0,139; p=0,054), за исключением исследования ВГД на исследуемом и контрольном глазах в первый контрольный день утром перед надеванием минисклеральной линзы. Коэффициент корреляции при этом был средним и составил 0,354 (p=0,043) и 0,401 (p=0,048), что соответствует умеренной корреляции. В данном случае такие неоднозначные данные у обследуемых второй группы могли быть получены в результате того, что объем выборки был недостаточный, в то время как у добровольцев первой группы при исследовании 122 глаз была выявлена слабая, но достоверная корреляция.

В ходе проведенного исследования было детально изучено изменение офтальмотонуса и толщины роговицы у добровольцев молодого возраста после 6 ч ношения ЖГМСКЛ. В начале исследования, в первый день, средние значения ВГДр и ВГДс в исследуемых глазах статистически не отличались от таковых в контрольных глазах при измерении в разный временной интервал (табл. 2). При исследовании динамики изменения ВГДр в первый день на исследуемых глазах было выявлено его снижение днем (третье измерение), в среднем на 1,1 мм рт.ст., относительно утреннего измерения (первое измерение) — с 15,6±4,0 до 14,5±3,2 мм рт.ст. (p=0,071). На контрольных глазах как в первый, так и во второй день также отмечалось уменьшение значений ВГДр с 16,6±4,2 до 15,6±3,3 мм рт.ст. (p=0,060) и с 15,4±3,8 до 12,5±2,9 мм рт.ст. (p<0,001) соответственно. ВГДс также имело тенденцию к понижению днем: в первые сутки оно снизилось на исследуемых глазах с 10,5±4,2 до 8,1±2,2 мм рт.ст. (p=0,004), а на контрольных глазах — в первый день с 10,9±3,7 до 9,0±3,5 мм рт.ст. (p=0,075) и во второй день с 9,1±2,8 до 8,2±2,3 мм рт.ст. (p=0,033). Подобные результаты могут быть интерпретированы как физиологическое суточное колебание ВГД.

Таблица 2. Средние значения ВГДр и ВГДс в первый контрольный день исследования, М±σ

Примечание. В табл. 2 и 3: * — для сравнения двух групп применялся непараметрический тест Вилкоксона для двух связанных выборок.

Во второй день исследования ВГДр на исследуемых глазах до надевания ЖГМСКЛ составляло 14,8±3,8 мм рт.ст. и статистически не отличалось от исходных данных контрольной группы (15,4±3,8 мм рт.ст.; p=0,053; табл. 3).

Таблица 3. Средние значения ВГДр и ВГДс во второй день исследования, мм рт.ст., М±σ

При сопоставлении изменения ВГДс непосредственно перед надеванием ЖГМСКЛ и через 5 мин после ее постановки выявлен статистически незначимый небольшой прирост давления с 9,1±3,3 до 10,0±4,8 мм рт.ст. (p=0,895). Тем не менее при сравнении этих данных с аналогичными показателями контрольной группы не было выявлено существенных различий. Через 2 ч ношения ЖГМСКЛ также не было получено значимых изменений давления на склере (9,8±4,5 мм рт.ст.). Более сильное уменьшение ВГДс, с 10,7±4,1 до 8,7±3,1 мм рт.ст., выявлено при сравнении измерений перед снятием линзы и через 5 мин после ее снятия (p=0,083), данные ВГДс перед снятием линзы статистически отличались от контрольных глаз (p=0,046), а после снятия различий не отмечалось. В результате после 6 ч ношения ЖГМСКЛ средние значения ВГДр значимо не изменились — до надевания линзы оно составляло в среднем 14,8±3,8 мм рт. ст., а после снятия — 13,6±3,9 мм рт.ст. (p=0,065) и также не отличались от данных контрольной группы (p=0,117; рис. 2).

Рис. 2. Динамика изменения уровня ВГД (столбцы ошибок: 95% доверительный интервал).

Первый контрольный день: а — контрольные глаза; б — исследуемые глаза. Второй день исследования: в — контрольные глаза; г — исследуемые глаза.

Таким образом, полученные данные ВГДр и ВГДс на исследуемых глазах, измеренные перед надеванием ЖГМСКЛ и после ее снятия, статистически значимо не изменились; также ВГДс оставалось относительно постоянным в течение дня, что позволяет нам опровергнуть предположение, что ЖГМСКЛ оказывает влияние на уровень ВГД.

При анализе данных кератотопографии, выполненной до установки ЖГМСКЛ, значимых различий между центральной толщиной роговицы исследуемых и контрольных глаз выявлено не было (p=0,404), а после 6 ч ношения линзы этот показатель увеличился в среднем на 16,1 мкм, или на 2,9% (p<0,001), — с 550,3±31,0 до 566,4±36,2 мкм, что вполне соответствует величине отека роговицы, связанного с ношением склеральных линз, по данным литературы. Необходимо учесть, что в этом исследовании применялись минисклеральные линзы со значением Dk 100, однако подбор проводился с помощью диагностических линз и не был полностью оптимизирован для достижения рекомендованных значений центрального клиренса с целью исключения возможного возникновения гипоксических явлений. Значимых изменений показателей кератометрии в исследуемой группе выявлено не было: до и после ношения линзы значения плоского меридиана составили 42,94±1,22 и 42,83±1,28 дптр соответственно, а значения крутого меридиана — 43,80±1,17 и 43,67±1,25 дптр.

Заключение

В результате выполненного исследования было показано, что ношение ЖГМСКЛ в течение 6 ч у людей молодого возраста без сопутствующей офтальмологической патологии не оказывает значимого влияния на уровень ВГД и не вызывает клинически значимого отека роговицы. Кроме того, существует слабая корреляция между показателями ВГД, измеренным транссклерально и транскорнеально при помощи точечной контактной тонометрии прибором Icare в нижневисочном квадранте склеры на расстоянии 4—5 мм от лимба. Однако, учитывая, что исследование проводилось на группе лиц молодого возраста, требуются дальнейшие исследования у пациентов старшей возрастной группы, а также у пациентов со сложной патологией роговицы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: К.Ф., В.Ч., С.А., С.Н., В.Г., В.Н.

Сбор и обработка материала: К.Ф., В.Ч.

Статистическая обработка: К.Ф., В.Ч.

Написание текста: К.Ф., В.Ч.

Редактирование: С.А., С.Н., В.Г., В.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.