Точный расчет оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) при сопутствующей глаукоме нередко оказывается затруднительным [1]. Развитие на фоне постоянных инстилляций у каждого второго пациента синдрома сухого глаза, искажающего кератометрические данные [2, 3], изменение биометрических параметров после предшествующих гипотензивных операций [4—6] могут приводить к непредсказуемым рефракционным результатам в этой весьма многочисленной (17—38%) когорте пациентов, нуждающихся в удалении помутневшего хрусталика [7, 8].
Актуальность проблемы подтверждается неуклонным ростом требований к исходам хирургии катаракты. Например, в 2018 г. стандартами качества рефракционной факоэмульсификации (ФЭ) стало попадание в рефракцию цели с точностью ±0,5 дптр в 81% наблюдений и ±1,0 дптр — в 97% [9]. В то же время в отличие от большого числа калькуляторов оптической силы искусственного хрусталика, учитывающих ранее перенесенные рефракционные вмешательства, специализированные формулы для расчета ИОЛ после гипотензивных операций до сих пор не созданы [10, 11]. Единичные работы, посвященные данной проблематике, свидетельствуют о негативном влиянии гипотензивных операций на точность расчета ИОЛ, но не дают практических рекомендаций и поправок для улучшения рефракционных результатов [12].
Цель работы — анализ влияния синустрабекулэктомии (СТЭ) на ключевые биометрические параметры глаза и рефракционные результаты ФЭ для выработки соответствующих поправок, повышающих точность расчета ИОЛ.
Материал и методы
Исследование проведено на базе офтальмологического центра СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2».
Для оценки биометрических изменений после СТЭ была сформирована 1-я группа пациентов: 53 мужчины и 63 женщины (116 глаз), средний возраст — 69,8±6,4 года. Всем обследуемым до операции, через 30 дней и через 6 мес после нее выполнялись стандартное офтальмологическое обследование, авторефрактокератометрия (Topcon-8800, Япония), измерение длины переднезадней оси (ПЗО), глубины передней камеры (ГПК), используя аппарат IOL-Master 500 (Carl Zeiss, Германия), тонометрия с последующим сравнением до- и послеоперационных результатов.
Критерии включения: некомпенсированная, несмотря на проводимое консервативное лечение, первичная открытоугольная глаукома, а также готовность пациента соблюдать протокол исследования.
Критерии исключения: отсутствие фиксации взора, изменения переднего отрезка (предшествующие рефракционные операции, помутнения роговицы), невозможность выполнения оптической биометрии.
Техника операции: формирование лоскута конъюнктивы основанием к своду, выкраивание на 12 ч поверхностного лоскута склеры на 1/3 ее толщины величиной 4×4 мм, иссечение фрагмента глубоких слоев склеры и трабекулы 3×1 мм в зоне хирургического лимба. Поверхностный лоскут склеры фиксировался двумя узловыми швами (шелк 8/0). Антиметаболиты в ходе операции не применялись.
Для определения величины рефракционных поправок к расчету ИОЛ после СТЭ была сформирована 2-я группа, которая в свою очередь была разделена на подгруппы — исследуемую (пациенты с ранее выполненной СТЭ): 21 мужчина и 10 женщин (31 глаз), средний возраст 72,2±4,8 года, и контрольную (пациенты без сопутствующей глаукомы): 29 мужчин и 18 женщин (47 глаз), средний возраст 75,2±6,2 года. В рамках стандартного предоперационного обследования пациентам выполнялась оптическая биометрия с помощью аппарата IOL-Master 500. Оценивались показатели средней кератометрии, длина ПЗО, ГПК, внутриглазное давление (ВГД) до операции, а также ошибка расчета ИОЛ по формуле Barrett Universal II через 1 мес после выполненной ФЭ.
Критерии включения: наличие катаракты, снижающей качество зрения и жизни пациента, готовность последнего соблюдать протокол исследования. Критерии исключения: отсутствие фиксации взора, изменения переднего отрезка (предшествующие рефракционные операции, помутнения роговицы), интраоперационные осложнения (разрыв задней капсулы, выпадение волокон стекловидного тела, потребовавшие витрэктомии), невозможность выполнения оптической биометрии. Техника операции: стандартная ФЭ (через разрез 2,2 мм и два парацентеза 1,2 мм) выполнялась одним хирургом, используя аппарат INFINITI System (Alcon, США). Статистическая обработка производилась в программе Jamovi1. Применяли следующие статистические методики: критерий Шапиро—Уилка, парный t-тест (t-критерий Стьюдента), непараметрический критерий Краскела—Уоллиса, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, скорректированный коэффициент детерминации R2, при анализе линейной регрессии. Различия при p<0,05 расценивались как статистически значимые.
Результаты
В табл. 1 представлены изменения биометрических параметров после СТЭ у пациентов 1-й группы.
Статистический анализ показал достоверное снижение уровня ВГД с исходных 25,4±5,34 мм рт.ст. до 17,2±4,42 (p<0,001) и 17,7±3,42 (p<0,001) мм рт.ст. через 1 и 6 мес после операции соответственно. Выявлено значимое укорочение ПЗО (с 23,28±0,97 до 23,19±0,97 мм; p<0,001), которое сохранялось даже спустя полгода. Достоверная прямая корреляция между ПЗО и ВГД, наблюдавшаяся через 1 мес после вмешательства (r=0,296; p=0,001), к 6-му месяцу послеоперационного периода исчезала (r=0,174; p=0,062). Обнаруженное через 1 мес увеличение преломляющей силы роговицы с 44,39±1,13 до 44,55±1,09 дптр (p=0,001) практически вернулось спустя 6 мес к исходному уровню — 44,52±1,06 дптр (p=0,089). Имеющаяся тенденция к некоторой миопизации рефракции (с –1,26±3,55 до –1,38±3,4 дптр; p=0,465) при статистическом анализе продемонстрировала свою недостоверность. ГПК спустя 1 и 6 мес после СТЭ значимо не менялась.
Таблица 1. Изменения средних показателей биометрических параметров после СТЭ у пациентов 1-й группы
| Параметр | До операции | Через 1 мес | p | Через 6 мес | p |
| Сфероэквивалент рефракции, дптр | –1,26±3,55 | –1,47±3,38 | 0,084 | ج1,38±3,4 | 0,465 |
| Кератометрия, дптр | 44,39±1,13 | 44,55±1,09 | <0,001 | 44,52±1,06 | 0,089 |
| Длина ПЗО, мм | 23,28±0,97 | 23,17±0,97 | <0,001 | 23,19±0,97 | <0,001 |
| ГПК, мм | 2,95±0,52 | 2,9±0,59 | 0,256 | 2,94±0,57 | 0,447 |
| ВГД, мм рт.ст. | 25,4±5,34 | 17,2±4,42 | <0,001 | 17,7±3,42 | <0,001 |
В табл. 2 представлены средние предоперационные значения основных биометрических параметров у пациентов 2-й группы.
Таблица 2. Средние предоперационные биометрические параметры у пациентов 2-й группы
| Параметр | Контрольная подгруппа (n=47) | Исследуемая подгруппа (n=31) | p |
| Кератометрия, дптр | 44,1±1,65 | 44,1±1,59 | 0,862 |
| Длина ПЗО, мм | 23,6±1,11 | 23,7±1,4 | 0,808 |
| ГПК, мм | 2,99±0,44 | 2,81±0,38 | 0,058 |
| ВГД, мм рт.ст. | 19,5±2,19 | 18,5±3,38 | 0,141 |
Статистический анализ не выявил значимой разницы предоперационных данных в исследуемой и контрольной подгруппах.
В табл. 3 представлены средние значения ошибки расчета ИОЛ у пациентов 2-й группы после выполнения ФЭ.
Таблица 3. Средние значения ошибки расчета ИОЛ у пациентов 2-й группы после ФЭ
| Параметр | Контрольная подгруппа | Исследуемая подгруппа | p |
| Ошибка расчета ИОЛ, дптр | –0,05±0,47 | 0,003±0,62 | 0,697 |
| Критерий Шапиро—Уилка, p | 0,08 | 0,164 |
Обращало на себя внимание ненормальное распределение ошибки расчета ИОЛ (критерий Шапиро—Уилка; p=0,08 и p=0,164 для контрольной и исследуемой подгрупп соответственно; рис. 1).
Рис. 1. Распределение ошибки расчета ИОЛ во 2-й группе пациентов.
Анализ линейной регрессии выявил значимое влияние исходного уровня ВГД на ошибку расчета ИОЛ в исследуемой подгруппе (R2=0,526; p<0,001; рис. 2) и практически полное отсутствие такового у пациентов контрольной подгруппы — без сопутствующей глаукомы (R2=0,061; p=0,052).
Рис. 2. Влияние исходного ВГД на ошибку расчета ИОЛ после СТЭ.
На основании полученных данных была выведена ожидаемая ошибка расчета ИОЛ в зависимости от уровня исходного офтальмотонуса у пациентов после СТЭ, которая рассчитывалась с помощью уравнения:
Y=KX+A,
где Y — ожидаемая ошибка расчета ИОЛ (дптр), K — коэффициент регрессии, X — исходное ВГД (мм рт.ст.), B — интерсепт. Полученные данные представлены в табл. 4.
Таблица 4. Ожидаемая ошибка расчета ИОЛ в зависимости от исходного ВГД у пациентов после СТЭ
| Исходное ВГД, мм рт.ст. | Ожидаемая ошибка расчета ИОЛ, дптр | Коэффициент регрессии | Интерсепт |
| 12 | –0,86 | 0,134 | –2,47 |
| 13 | –0,73 | 0,134 | –2,47 |
| 14 | –0,59 | 0,134 | –2,47 |
| 15 | –0,46 | 0,134 | –2,47 |
| 16 | –0,33 | 0,134 | –2,47 |
| 17 | –0,19 | 0,134 | –2,47 |
| 18 | –0,06 | 0,134 | –2,47 |
| 19 | 0,08 | 0,134 | –2,47 |
| 20 | 0,21 | 0,134 | –2,47 |
| 21 | 0,34 | 0,134 | –2,47 |
| 22 | 0,48 | 0,134 | –2,47 |
| 23 | 0,61 | 0,134 | –2,47 |
| 24 | 0,75 | 0,134 | –2,47 |
| 25 | 0,88 | 0,134 | –2,47 |
Обсуждение
Погрешности измерения ПЗО являются важной причиной неточности расчета ИОЛ [13]. В ходе нашего исследования выявлено значимое укорочение осевой длины глаза после СТЭ, наблюдавшееся даже спустя полгода после операции. Эффект уменьшения аксиальной длины глаза после гипотензивных операций представляет собой достаточно хорошо изученное явление [6, 14—16]. Сама по себе возможность флуктуации аксиальной длины глаза после гипотензивных вмешательств лишает хирурга уверенности в точном рефракционном результате ФЭ. Причины колебания длины ПЗО связаны с уменьшением офтальмотонуса, что приводит к увеличению перфузионного давления в хориоидее [17] и ее утолщению [18, 19]. В ходе нашего исследования обнаружена значимая прямая корреляция ВГД и аксиальной длины глаза спустя 1 мес после СТЭ. Однако через полгода статистически достоверную связь этих параметров обнаружить не удалось, хотя в литературе имеются данные о наличии значимой корреляции уровня офтальмотонуса и длины глаза в отдаленные сроки после СТЭ [17].
При сравнении значений точности расчета ИОЛ у пациентов без сопутствующей глаукомы и с ранее выполненной СТЭ статистически значимой разницы между ними найдено не было, что соотносится с данными, полученными ранее другими авторами [20]. В то же время существует ряд исследований, показывающих, что предшествующая гипотензивная операция усугубляет миопический сдвиг рефракции [21, 22], особенно если ФЭ выполняется при уровне истинного ВГД ≤9 мм рт.ст. [23]. Повышение офтальмотонуса после ФЭ у пациентов с предшествующими гипотензивными операциями — нередкое явление [24], обусловленное ухудшением морфологии фильтрационной подушки из-за послеоперационной воспалительной реакции [25]. Учитывая наличие прямой корреляции офтальмотонуса и длины глаза, возникновение миопической ошибки расчета ИОЛ после ФЭ у данной когорты пациентов, вероятно, обусловлено увеличением длины ПЗО на фоне элевации ВГД.
Найденное в нашем исследовании значимое влияние исходного офтальмотонуса на ошибку расчета ИОЛ у пациентов с СТЭ позволило с помощью регрессионного анализа ввести поправку для более точного подбора искусственного хрусталика.
Заключение
Высокие требования к визуальным исходам хирургического лечения катаракты должны соблюдаться и в осложненных глаукомой случаях. Гипотензивные операции затрагивают главные биометрические переменные для расчета ИОЛ, в первую очередь аксиальную длину глаза. Основной причиной флуктуации ПЗО является снижение уровня ВГД после гипотензивной операции. Второй не менее важной причиной является нередко встречающееся после ФЭ повышение офтальмотонуса, особенно заметное у пациентов с легкой исходной гипотензией. Таким образом, флуктуация ВГД после хирургии катаракты у пациентов с ранее выполненной СТЭ может провоцировать появление рефракционных ошибок на фоне изменения аксиальной длины глаза.
Выведенные нами ожидаемые ошибки расчета силы искусственного хрусталика в зависимости от исходного уровня ВГД способствуют более точному достижению целевой рефракции у ранее оперированных по поводу глаукомы пациентов, нуждающихся в удалении катаракты.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Д.Б., В.Н.
Сбор и обработка материала: Д.Б.
Статистическая обработка: Д.Б.
Написание текста: Д.Б., В.Н.
Редактирование: В.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1The jamovi project (2020), jamovi (Version 1.2) [Computer Software].