Сосудистые заболевания сетчатки относятся к числу серьезных проблем офтальмологии ввиду значимой, порой необратимой потери зрения. По частоте встречаемости окклюзии вен сетчатки (ОВС) занимают второе место после диабетической ретинопатии [1]. Снижение и потеря центрального зрения обусловлены как развитием макулярного отека (МО), так и ишемией сетчатки, в результате которой запускается процесс неоваскулогенеза и развивается целый ряд осложнений. Основная роль в развитии МО и неоваскулярных осложнений принадлежит фактору роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF), который вырабатывается ишемизированной сетчаткой и приводит к повышению проницаемости сосудов, вазодилатации и запускает неоангиогенез [2].

В связи с этим, согласно Европейским клиническим рекомендациям 2019 г., современным стандартом лечения большинства пациентов с ОВС является интавитреальное введение (ИВВ) антивазопролиферативных препаратов. В качестве второй линии терапии рекомендуется применять глюкокортикоиды [3].

Эффективность применения анти-VEGF-препаратов в лечении МО доказана на основании многоцентровых рандомизированных клинических исследований, в том числе BRAVO и CRUISE, COPERNICUS, GALILEO и VIBRANT [4—8]. Однако наибольший интерес представляют долгосрочные результаты лечения. По данным исследования HORIZON, для стабилизации эффекта на 2-м году лечения пациентам с окклюзией центральной вены сетчатки (ОЦВС) потребовалось в среднем 3,5 инъекции, при окклюзии ветвей центральной вены сетчатки (ОВЦВС) — 2,1 инъекции ранибизумаба в режиме «по необходимости» [9]. При продолжении лечения у этих пациентов (исследование RETAIN) инъекции выполнялись «по необходимости» в течение 3—4 лет; у 80% пациентов с ОВЦВС и 64% — с ОЦВС удалось сохранить зрение более 20/40 (0,5 по Снеллену) [10].

Несмотря на значимость сведений, полученных в клинических исследованиях, реальные клинические результаты нередко отличаются, что связано как со временем постановки диагноза и начала терапии, так и с разнородностью группы пациентов и наличием у них сопутствующей патологии, изменениями в сроках наблюдения и режимах терапии, меньшим количеством инъекций, а также нередкой сменой препаратов на протяжении нескольких лет лечения [11, 12]. В связи с этим особый интерес представляют наблюдения из реальной практики.

В настоящее время доказано, что раннее начало терапии МО способствует более высоким функциональным результатам, однако неясно, существует ли необходимость назначать лечение при позднем обращении пациентов. На основании анализа публикаций установлено, что различия в среднем сроке от постановки диагноза до первой инъекции в разных странах варьируют от 1 дня в Канаде до 41 дня в России, что можно объяснить глобальными различиями в системе здравоохранения, доступе к медицинской помощи, особенностями страхования и другими административными процессами [13].

Первые результаты эффективности анти-VEGF-препаратов исследовались у пациентов с разным сроком давности наличия МО. По дизайну исследований BRAVO и CRUISE перед выполнением инъекции пациентам проводили детальное обследование в течение 28 дней, и по критериям включения общая продолжительность наличия МО достигала 12 мес от начала появления симптомов. В исследования COPERNICUS и GALILEO были включены пациенты с ОВС, диагностированными в течение 9 мес, тем не менее большинство (71,2%) участников исследования CRUISE имели продолжительность МО менее 3 мес, и примерно 55% участников исследований COPERNICUS и GALILEO — менее 2 мес. На основании данных первых клинических исследований доказано, что задержка в начале лечения более 6 мес приводит к меньшему повышению зрения и у меньшего процента пациентов, чем более раннее начало ИВВ анти-VEGF-препаратов [14]. Убедительным доказательством негативного влияния позднего начала лечения на функциональный результат является оценка лиц из группы контроля, получавших в первые 6 мес имитацию инъекции, а позже — анти-VEGF-препарат, у которых прибавка остроты зрения была значимо меньше в сравнении с основной группой [6, 15]. Длительное существование и рецидивы МО приводят к необратимым изменениям пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки, что не позволяет в последующем получить значимую прибавку зрения. Еще одним доказательством в пользу раннего проведения анти-VEGF-терапии служит исследование, проведенное Y. Liu и соавт., где было показано, что применение анти-VEGF-препаратов может предотвращать закупорку просвета сосудов, вызванную лейкостазом из-за повышенной концентрации VEGF, что может сохранить перфузию сетчатки [16]. В клинических исследованиях VIBRANT и COPERNICUS также установлено, что применение афлиберцепта способствует улучшению статуса перфузии сетчатки [6, 8].

В реальной клинической практике за медицинской помощью пациенты обращаются на разных этапах заболевания, в связи с чем отмечается большой разброс значений улучшения остроты зрения. В исследовании J. Hsueh и соавторов для оценки влияния сроков начала терапии были выделены три группы пациентов: ≤28 дней после появления симптомов на начало лечения; >28, но <84 дней; ≥84 дней. Пациенты получали инъекции бевацизумаба, ранибизумаба и афлиберцепта в различных схемах лечения по выбору врача, в том числе «по необходимости» или «лечить и увеличивать интервал». Уменьшение центральной толщины сетчатки (ЦТС) через 12 мес наблюдалось во всех группах, однако значительное улучшение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) было получено только в 1-й и 2-й группах (+19,14 и +21,11 букв ETDRS соответственно; p≤0,001), тогда как при задержке лечения на 84 дня и более повышение зрения не достигло статистической значимости (+4,01 букв; p<0,28) [17]. По данным отчета K. Spooner и соавторов о 5-летних результатах анти-VEGF-терапии у пациентов с МО при ОВС, среднее изменение МКОЗ составило прирост 9,6±21,6 буквы среди глаз с ОЦВС и 14,2±15,6 буквы среди глаз с ОВЦВС (p=0,001). Зрение 20/40 или лучше было достигнуто у 65% пациентов [12].

Однако при интерпретации функциональных результатов исследований стоит учитывать показатели исходной МКОЗ и так называемый эффект потолка, при котором у пациентов с исходно лучшей остротой зрения на фоне терапии наблюдается меньшая ее прибавка по сравнению с пациентами с худшей исходной МКОЗ. Тем не менее у пациентов с лучшей исходной МКОЗ к концу терапии финальная МКОЗ достигает больших значений, чем у пациентов с исходно низкой МКОЗ [18].

Показательными являются результаты 5-летнего проспективного многоцентрового наблюдательного открытого исследования LUMINOUS, проведенного в условиях реальной клинической практики для оценки долгосрочной эффективности и безопасности лечения препаратом ранибизумаб 0,5 мг при различных патологиях сетчатки. В результате было доказано, что более значимый прирост МКОЗ был получен у пациентов с низким исходным уровнем зрения и пациентов, которые получили большее количество инъекций. Прирост МКОЗ у пациентов с ОВЦВС, получивших 6—11 инъекций, составлял 13,6±20,16 буквы ETDRS, у получивших 2—5 инъекций — 11,7±15,43 буквы, и минимальное улучшение МКОЗ было у пациентов, получивших одну инъекцию (+3,6±13,72 буквы) [13, 19].

Важность проведения не менее трех загрузочных инъекций и соблюдения режима терапии

Проведение не менее трех загрузочных ежемесячных инъекций является неотъемлемой частью антиангиогенной терапии. По данным исследования LUMINOUS, у пациентов, которые получили три ежемесячные инъекции, наблюдалась большая прибавка МКОЗ по сравнению с пациентами без проведения загрузочной фазы (+14,4 и +7,3 буквы соответственно). Результаты данного исследования в очередной раз доказали, что важным условием повышения остроты зрения является соблюдение режима минимум трех загрузочных инъекций анти-VEGF-препаратов [13]. С другой стороны, судя по актуальным данным публикаций реальной клинической практики, проведение не менее трех загрузочных инъекций анти-VEGF-препаратов преимущественно соблюдается, и, более того, недостаточное количество инъекций (менее трех интравитреальных инъекций (ИВИ) анти-VEGF-препарата в 1-й год лечения) служит критерием исключения из исследования [20].

Выбор оптимального режима анти-VEGF-терапии в рутинной практике

Помимо повышения остроты зрения в период загрузочной фазы, важным аспектом лечения является удержание достигнутого результата. Для этой цели в настоящее время применяют три основных режима анти-VEGF-терапии: фиксированный, «по потребности» (Pro Re Nata, PRN) и «лечить и увеличивать интервал» (Treat and Extend, T&E). Фиксированный режим характеризуется проведением ИВИ через равные промежутки времени вне зависимости от активности заболевания. В число преимуществ входят регулярный график проведения инъекций, достижение максимального и устойчивого результата терапии. Однако существует ряд недостатков, которые ограничивают применение данного режима в рутинной практике врача ввиду необходимости частого посещения пациентом клиники, более высоких экономических затрат, а также риска недостаточного или избыточного лечения. Режим «по потребности» наиболее часто применяется в реальной практике. Суть данного режима заключается в проведении ИВИ в ответ на функциональные и/или морфологические изменения в глазу, что может способствовать снижению инъекционной нагрузки и индивидуальному подходу к лечению. При этом для своевременного выявления реактивации заболевания требуется ежемесячный мониторинг состояния пациента, а это может привести к увеличению бремени лечения [21, 22]. Несвоевременное обращение пациента с явными признаками ухудшения зрения вследствие рецидива МО является одной из причин необратимой потери ранее достигнутого функционального результата. По данным анализа наблюдательного исследования CAPTURE, в котором оценивалась эффективность ранибизумаба в лечении МО у пациентов с ОВС в долгосрочной перспективе (среднее время наблюдения — 58 мес при ОВЦВС и 78 мес при ОЦВС), было обнаружено существенное снижение МКОЗ от максимального значения к финальному визиту. В среднем разница между максимальным и финальным значениями МКОЗ составила 13 букв у пациентов ОВЦВС и 22 буквы для ОЦВС. По мнению авторов, значимое снижение зрения за период лечения можно объяснить использованием преимущественно режима «по необходимости» и пропуском мониторинговых визитов в клинику, что удлинило период рецидива МО [23]. В связи с этим с целью предотвращения рецидивов МО в настоящее время более предпочтительным является применение режима «лечить и увеличивать интервал». В данном режиме пациентам поэтапно с некоторым шагом изменяют интервал между ИВИ в зависимости от активности заболевания, тем самым подбирая наиболее подходящий межинъекционный интервал для каждого пациента. Преимуществами данного режима являются возможность сохранения достигнутых анатомических и функциональных показателей при снижении количества инъекций, проактивный режим дозирования независимо от наличия отека сетчатки, что делает необязательными мониторинговые визиты между ИВИ и способствует снижению бремени лечения. В качестве недостатка рассматривается сложность выполнения ИВИ при двустороннем заболевании [21, 22]. Примером использования режима «лечить и увеличивать интервал» в условиях реальной практики служит исследование M. Eleftheriadou и соавторов, которое продемонстрировало благоприятные результаты использования афлиберцепта в режиме «лечить и увеличивать интервал» у пациентов с ОЦВС. Так, к концу 1-го года лечения у пациентов наблюдалась прибавка МКОЗ на 15,1±20,2 буквы по шкале ETDRS. Прибавка ≥10 букв ETDRS наблюдалась у 60,6% пациентов, а прибавка ≥30 букв ETDRS — у 15,2% пациентов к 52-й неделе лечения [24].

В современной клинической практике на корректность применения рекомендуемых режимов анти-VEGF-терапии оказывают влияние различные внешние факторы: болезнь пациента, финансовые трудности и другие проблемы. Перерывы в лечении могут привести к катастрофическим последствиям для зрения, в том числе в связи с развитием неоваскулярных осложнений. По данным K. Yang и соавторов, значимое влияние на результаты лечения МО при ОВС оказала пандемия COVID-19 [25].

Попытки уменьшить потребность во введении антивазопролиферативных препаратов путем дополнительной лазерной коагуляции ишемических зон, в том числе на периферии сетчатки, не всегда приводят к предотвращению рецидивов МО [26, 27].

Как долго лечить?

В связи с вышесказанным у практического врача закономерно возникает вопрос: «Как долго лечить пациента с МО при ОВС?». В исследовании RETAIN продемонстрировано, что для контроля МО 50% пациентов с ОВЦВС и 56% — с ОЦВС через 4 года от начала лечения нуждаются в продолжении инъекций ранибизумаба [10]. Предполагается, что при затухании эффекта ИВВ наблюдается явление «отскока» в виде рецидива МО, превышающего исходное значение. Исследования показали, что это происходит примерно у 10% пациентов с ОВС при лечении либо анти-VEGF-агентами, либо имплантатом дексаметазона [28].

Одним из наиболее продолжительных исследований в реальной клинической практике является австралийское исследование K. Spooner и соавторов, продолжавшееся до 8 лет. Это исследование продемонстрировало, что выполнение трех загрузочных инъекций анти-VEGF-препарата и дальнейшее длительное лечение с использованием индивидуального режима, по типу режима «лечить и увеличивать интервал», эффективно улучшает и поддерживает зрительные и анатомические результаты. Через 8 лет терапии в 70% глаз ОВЦВС и 30% глаз ОЦВС достигнуто зрение 20/40 или лучше, что сопоставимо с данными исследования RETAIN и исследованием ОВС, проведенным I. Chatziralli и соавторами, где 76% глаз с ОВЦВС и 32% — с ОЦВС достигли МКОЗ 20/40 или выше [10, 20, 29]. Следовательно, лучший контроль заболевания и меньшее колебание ЦТС в долгосрочной перспективе могут привести к меньшей деградации фоторецепторов.

Различие доступных анти-VEGF-препаратов в лечении окклюзии вен сетчатки

До настоящего времени продолжается дискуссия о различиях в эффективности непосредственно анти-VEGF-препаратов. На данный момент на территории Российской Федерации зарегистрированы два анти-VEGF-препарата для терапии МО вследствие ОВС — афлиберцепт и ранибизумаб [30, 31]. В число важных различий входит механизм действия препаратов. Афлиберцепт за счет наличия в своей структуре доменов двух рецепторов к VEGF способен связывать, помимо VEGF-A, плацентарный фактор роста (placental growth factor, PLGF), уровень которого также повышается в ответ на развитие ишемии сетчатки у пациентов с ОЦВС и ОВЦВС. Еще одним преимуществом афлиберцепта считается более высокая аффинность к VEGF-A [32, 33]. Афлиберцепт благодаря своему механизму действия, а также увеличенному времени полувыведения из стекловидного тела обладает более продолжительным временем активности. В 6-месячном проспективном исследовании Y. Saishin и соавторов было обнаружено, что у большего числа пациентов, получавших афлиберцепт, наблюдалось снижение концентрации VEGF ниже уровня определения в водянистой влаге на протяжении 2 мес при режиме дозирования 1 раз в 8 нед (Q8), по сравнению с ранибизумабом в идентичном режиме [34]. В сравнительном международном многоцентровом ретроспективном исследовании A. Hunt и соавторов по оценке эффективности ранибизумаба и афлиберцепта в течение 12 мес у пациентов с МО при ОВЦВС получены положительные результаты применения обоих препаратов. При этом переключение лечения с ранибизумаба потребовалось 23% пациентов, а с афлиберцепта — лишь 11%. Что касается анатомических результатов, у пациентов, которым вводили афлиберцепт, наблюдалось более выраженное уменьшение ЦТС по сравнению с пациентами, получавшими ранибизумаб (–170 и –147 мкм соответственно; p=0,001) [35]. Если сравнивать ранибизумаб и афлиберцепт в режиме терапии «лечить и увеличивать интервал», то, согласно исследованию M. Casselholm de Salles и соавторов, к концу 18-го месяца лечения у пациентов с ОЦВС наблюдалась значимая прибавка МКОЗ, которая была сопоставима между группами (+20,0 и +22,4 буквы соответственно). Однако было отмечено расхождение в количестве ИВИ. Так, за 18 мес в группе афлиберцепта пациенты в среднем получили на 3,5 инъекции меньше, чем в группе ранибизумаба (10,9 ИВИ афлиберцепта и 14,4 ИВИ ранибизумаба; p<0,0017). Данное исследование может служить дополнительным доказательством более длительной активности афлиберцепта по сравнению с ранибизумабом [36]. Также отмечено, что при лечении пациентов с недостаточным ответом на терапию бевацизумабом или ранибизумабом переключение на афлиберцепт улучшало анатомические и функциональные результаты, включая субъективное улучшение качества жизни пациентов, связанного со зрением [37].

Роль стероидных препаратов в лечении окклюзии вен сетчатки

Применение анти-VEGF-препаратов в качестве первой линии терапии МО при ОВС поддерживается большинством специалистов. Однако вопрос первого выбора препарата до настоящего времени остается дискуссионным. При исследовании механизмов развития МО неоспоримо доказана ведущая роль повышения содержания VEGF-A в ткани сетчатки и стекловидном теле, коррелирующая с площадью ишемии сетчатки [38—40]. Известно, что VEGF-A наряду с другими факторами имеет ведущее значение в увеличении проницаемости эндотелия капилляров и пролиферации сосудистого эндотелия по краю зон ишемии. Помимо VEGF-A, при ишемических поражениях сетчатки повышаются уровни и других факторов, в том числе провоспалительных цитокинов, таких как молекула клеточной адгезии 1-го типа (ICAM-1), моноцитарный хемотаксический фактор-1 (MCP-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6), ИЛ-8 [41]. Применение глюкокортикоидов направлено на подавление данных мишеней, вовлеченных в патологический процесс. На текущий момент существует достаточное количество клинических данных применения глюкокортикоидных препаратов, в частности дексаметазона, у пациентов с МО вследствие ОВС. По данным исследований COMRADE, при лечении МО при ОВЦВС и ОЦВС повышение МКОЗ от исходного уровня через 3 мес терапии значительно выше при ИВВ ранибизумаба 0,5 мг в сравнении с имплантатом дексаметазона 0,7 мг [42]. Сопоставимые результаты были получены в проспективном исследовании COMO, в котором у пациентов с ОВЦВС, получавших ранибизумаб, отмечалось существенно большее увеличение МКОЗ в сравнении с имплантатом дексаметазона за 12 мес лечения [43]. Помимо этого, было показано, что применение дексаметазона приводит к большему колебанию средней ЦТС при замерах в декретированные сроки [42—44]. В реальной клинической практике у 50% пациентов с ОВС для лечения рецидивирующего МО повторная имплантация дексаметазона требовалась уже через 16 нед или ранее [45].

В российских публикациях представлены результаты исследований в реальной клинической практике на небольших группах пациентов со средней продолжительностью наблюдения около 12 мес, что не позволяет достоверно оценить сравнительную эффективность препаратов [46, 47]. На основании ретроспективного исследования сравнительной эффективности лечения МО при ОВС у 492 пациентов продолжительностью более 3 лет M. de Salles и D. Epstein показано, что функциональный и анатомический ответ был лучше у пациентов, получавших анти-VEGF-препараты (афлиберцепт или ранибизумаб), по сравнению с пациентами, получавшими имплантат дексаметазона. В частности, у пациентов с ОВЦВС при введении анти-VEGF-препаратов прирост МКОЗ составил 9,8±20,4 буквы по шкале ETDRS, а при применении дексаметазона потеря МКОЗ составляла 2,1±23,4 буквы (p<0,05). У пациентов с ОЦВС, получивших анти-VEGF-препараты, МКОЗ улучшилась на 0,2±27,6 буквы, а применение имплантата дексаметазона привело к потере 9,7±3,6 буквы (p=0,11). По данным оптической когерентной томографии (ОКТ), ЦТС в среднем уменьшилась до 322±174 мкм при анти-VEGF-терапии в сравнении с 398±174 мкм у пациентов, получивших имплантат дексаметазона (p<0,05) [28]. В исследовании R. Gale и соавторов представлены результаты лечения 5661 пациента с ОВЦВС в реальной практике, также доказывающие преимущество анти-VEGF-препаратов над глюкокортикоидами и лазерной коагуляцией в макуле в отношении достижения более значимого и стойкого повышения зрения [48]. Меньший прирост остроты зрения при введении имплантата дексаметазона может быть обусловлен несколькими причинами, такими как прогрессирующая катаракта у факичных пациентов и нестабильный анатомический результат [28].

В связи с вышесказанным в настоящее время глюкокортикоиды рассматриваются как препараты второго уровня выбора в терапии МО, при этом переход к стероиду рекомендован в случае отсутствия ответа на лечение после 3—6 инъекций анти-VEGF- препаратов [3]. В то же время у пациентов с наличием в анамнезе перенесенного инсульта, транзиторной ишемической атаки или инфаркта миокарда в течение последних 6 мес применение этих препаратов не рекомендуется вследствие развития возможных системных эффектов [3, 30, 31]. Особую группу пациентов также составляют беременные и кормящие женщины, поскольку анти-VEGF-препараты обладают потенциальным тератогенным и эмбриотоксическим действием [30, 31]. У этих категорий пациентов при развитии МО на фоне ОВС препаратом первого выбора является имплантат дексаметазона (Озурдекс) по согласованию данной терапии со смежными специалистами [3].

Прогностические факторы исходов на фоне анти-VEGF-терапии

В настоящее время представлено достаточно большое количество исследований, посвященных прогнозированию функционального результата при лечении МО при ОВС. К значимым факторам относятся возраст пациента, исходная острота зрения, степень ишемии и морфологические изменения в сетчатке. По данным G. Jaissle и соавторов, чем меньше возраст, тем более значимо повышение МКОЗ: так, при возрасте пациентов до 60 лет через 6 мес лечения было отмечено повышение МКОЗ на три строки (по медиане). Большую роль в ответе на терапию играет и исходная острота зрения. При более низких показателях начальной МКОЗ пациенты демонстрировали ее повышение на две строки, а при более высоком начальном зрении прибавка МКОЗ составляла всего одну строку. Данный факт может свидетельствовать о наличии у пациентов с более высокими начальными показателями так называемого эффекта потолка. Было выявлено различие начальных морфологических параметров между пациентами с относительно низкой и высокой остротой зрения на исходном уровне. В группе пациентов с более низкой первоначальной МКОЗ у большей доли пациентов присутствовали ишемия макулы (32 и 37%) и геморрагии в макуле (10 и 17%). К тому же по данным ОКТ средняя ЦТС была больше у лиц с меньшим исходным зрением (501 и 348 мкм; p<0,001) [49].

В исследованиях И.В. Злобина и соавторов показано, что восстановление зрительных функций у пациентов с ОВС определяется исходной площадью неперфузии в макуле по данным ОКТ-ангиографии, состоянием электрической активности нейрорецепторного аппарата сетчатки и изменением уровня факторов роста и других регуляторных молекул во влаге передней камеры [50].

Дискуссионным остается вопрос о целесообразности лечения пациентов с первоначально низкой остротой зрения в результате ишемического поражения сетчатки. Для пациентов с ОЦВС и исходно очень низкой остротой зрения существенную роль играет время от возникновения симптомов до начала анти-VEGF-терапии. Согласно анализу J. Light и соавторов, для данной популяции пациентов была выявлена умеренная обратная корреляция между задержкой терапии от начала симптомов и МКОЗ на 6-м и 12-м месяцах (r= –0,4617, p=0,0078; r= –0,513, p=0,0062 соответственно). По данным мультивариантного анализа, с каждым дополнительным днем задержки терапии прибавка МКОЗ к 6-му месяцу уменьшается на 1,02 буквы по шкале ETDRS [51].

При ишемическом типе ОВС, как правило, требуются более частые инъекции, но с меньшим эффектом относительно улучшения зрения и уменьшения ЦТС. Однако при регулярных инъекциях в течение года в этой группе пациентов возможна более поздняя реакция на лечение с повышением МКОЗ [12].

По мнению большинства авторов, помимо остроты зрения, значимым показанием для раннего начала лечения является более высокая частота как неоваскулярных, так и общих осложнений при выполнении первой инъекции позже 30 дней от момента появления симптомов. Обращает на себя внимание проспективное исследование RAVE, в котором изучалось применение анти-VEGF-терапии у пациентов с ОЦВС и высоким риском развития неоваскулярных осложнений. В исследование включались пациенты с тяжелым ишемическим поражением, использованием большого количества критериев ишемического фенотипа и очень низкой остротой зрения (≤20/200 по Снеллену). Согласно результатам, на фоне терапии ранибизумабом у пациентов наблюдалось умеренное улучшение МКОЗ по шкале ETDRS к 36-му месяцу (+21,4 буквы ETDRS). Так, кумулятивная частота развития любых неоваскулярных осложнений к концу 12-го месяца составила приблизительно 13—14% (примерный расчет на основании графика). За 44 мес неоваскулярные осложнения развились у 50% пациентов. Если рассматривать естественную прогрессию ишемической ОЦВС, то кумулятивная частота случаев неоваскулярной глаукомы достигает максимума в 45% к 7—8-му месяцу. Таким образом, анти-VEGF-терапия позволяла отсрочить наступление неоваскуляризации у пациентов с ишемической формой ОЦВС [52, 53].

Правильному ориентированию врача при выборе режима терапии может помочь определение прогностически значимых исходных морфометрических параметров макулярной зоны, влияющих на рецидивирующее течение МО на фоне ИВВ анти-VEGF-агентов. Достоверными критериями рецидивирования и слабого ответа на терапию являются данные ОКТ макулярной области: наличие отслойки нейроэпителия, изменение витреомакулярного отношения, альтерация наружной пограничной мембраны, миоидной зоны, эллипсоидной зоны, комплекса пигментный эпителий/мембрана Бруха [54].

Заключение

Обзор данных реальной клинической практики свидетельствует о преимуществах выбора анти-VEGF-препаратов для лечения МО при окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей для достижения и сохранения более высокой остроты зрения при продолжительности терапии 5 лет и более. Для получения максимального результата рекомендуется раннее начало анти-VEGF-терапии, соблюдение режима трех загрузочных инъекций и продолжение лечения в режиме «лечить и увеличивать интервал» либо в режиме «по необходимости» при регулярном мониторинге и недопущении больших перерывов в лечении. ИВВ анти-VEGF-препаратов в начале терапии более предпочтительно ввиду более значимого подавления активности ангиогенных факторов, более стабильного сохранения улучшений на протяжении лечения и меньшего количества нежелательных явлений.

Конфликт интересов. Публикация при поддержке AO «Байер». Компания «Байер» поддерживала техническую редакцию статьи.