Исследование светочувствительности и фиксации у детей и подростков с амблиопией с нецентральной фиксацией проводится давно. Вопрос о необходимости плеоптического лечения детей до 14 лет также решен положительно. T.P. Grosvenor (1996) и другие авторы, исследуя фовеальный порог световой чувствительности у детей и подростков с амблиопией, выявили его снижение при всех видах амблиопии по сравнению со здоровым глазом; депрессия касалась области фовеа и всего поля зрения в 30º от центра макулярной зоны [1—3]. Первые попытки объективно оценить стабильность фиксации при проведении электроокулографии амблиопичного глаза в момент фиксации им метки предпринял G. Mackensen [4, 5]. Стабильность зрительной фиксации при этом определялась крайне относительно. Методика была сложна и не позволяла оценить стабильность зрительной фиксации количественно.

Появление микропериметрии (микропериметра MP-1 фирмы NIDEK Technologies) позволило определять эти показатели с высокой долей достоверности; кроме того, стало возможно отобразить топографические особенности фиксации на снимке глазного дна пациента. Функция автотрекинга обеспечивает надежный контроль за фиксацией взора пациента в момент проведения исследования [6—11]. Это важно, потому что часть пациентов с амблиопией высокой степени имеют нецентральную фиксацию [12]. Остается нерешенным очень важный вопрос: эффективно ли проведение плеоптического лечения у пациентов старше 14 лет? Большинство авторов, занимающихся вопросами лечения амблиопии, указывают на то, что сенситивный период развития зрительных функций заканчивается в возрасте 14 лет и далее лечение является неэффективным.

Клиническое наблюдение

С просьбой о проведении ей плеоптического лечения к нам обратилась пациентка 23 лет с амблиопией высокой степени с нецентральной фиксацией, а также с жалобами на косоглазие со стороны амблиопичного глаза и периодическое двоение. В связи с нецентральной фиксацией в проведении хирургической коррекции косоглазия пациентке было отказано. О возможной неэффективности плеоптического лечения пациентка была предупреждена, ее скорее интересовал косметический эффект (уменьшение угла косоглазия). Нами была предпринята попытка оценить влияние плеоптического лечения на микропериметре MP-1 на светочувствительность сетчатки и состояние зрительной фиксации у взрослой пациентки с амблиопией высокой степени с нецентральной фиксацией.

Острота зрения на амблиопичном глазу (OD) до лечения не поддавалась коррекции и составляла 0,05. Угол косоглазия по Гиршбергу — экзодевиация OD –10°. Здоровый глаз той же пациентки (OS) имел без коррекции остроту зрения 0,7, с коррекцией — sph –1,0 (остроту зрения, равную 1,0). Рефракция после проведения циклоплегиии: OD sph +2,0 cyl +0,75 ax25°; OS sph –1,25.

При проведении оптической когерентной томографии сетчатки макулярной зоны и диска зрительного нерва патологии не выявлено. Макулярная зона симметрична, в центре высота нейроэпителия в пределах нормы. Отмечается утолщение нейроэпителия по ходу сосудистых аркад. OU: высота слоя ганглиозных клеток в пределах нормы. OD: утолщение слоя нервных волокон в нижнем секторе. Длина оси: OD — 22,74 мм, OS — 23,96 мм. Значения кератометрии: OD — 42,56—169° 43,77—79°, OS — 42,99—179° 43,49—89°.

Пациентке провели исследование светочувствительности сетчатки и зрительной фиксации на микропериметре MP-1 по стандартной методике. Светочувствительность определяли в 29 точках в макулярной области, с распределением точек в зоне 1° от точки фиксации (фовеальная зона) — на расстоянии 0,5°; в зоне 2° от точки фиксации (парафовеальная макулярная зона) — на расстоянии 1°. Использовалась стратегия 4-2 (позволяющая менять яркость стимула в зависимости от положительного или отрицательного ответа испытуемого). Применялся стандартный стимул Goldmann III размером 0,43° с длительностью экспозиции 200 мс и яркостью от 0 до 20 дБ. Исследование фиксации на микропериметре MP-1 проводили в течение 50 с, после чего карту фиксации накладывали на цифровую фотографию глазного дна пациентки и по тангенциальной шкале определяли отклонение точки фиксации от центра макулярной зоны в градусах с оценкой стабильности зрительной фиксации.

Курс лечения состоял из 10 сеансов засветов, которые проводили на микропериметре по авторской методике в соответствии с патентом «Способ формирования центральной зрительной фиксации у детей и взрослых с амблиопией с нецентральной фиксацией» [13], после чего повторно исследовали светочувствительность сетчатки и зрительную фиксацию. Методика подразумевала проведение засветов в тренировочном режиме работы прибора, предназначенном для ознакомления пациента с методикой обследования (режим позволяет проводить точечные засветы макулярной области под контролем состояния глазного дна пациента). Всего пациентке проведено три курса плеоптического лечения с интервалом 3 мес. После проведения засветов на микропериметре MP-1 пациентке проводили обратную окклюзию на протяжении 3—4 ч.

До лечения светочувствительность амблиопичного глаза была существенно снижена за счет выраженного центрального торможения и составила 2,0 дБ. Здоровый глаз не имел снижения и по показателям светочувствительности соответствовал норме (19,7 дБ). Зрительная фиксация на здоровом глазу являлась стабильной центральной. На амблиопичном глазу выявлена стабильная парамакулярная фиксация. Динамика изменения показателей светочувствительности сетчатки представлена на рис. 1, динамика отклонения зрительной фиксации от центра макулярной зоны — на рис. 2.

Рис. 1. Динамика изменений показателей светочувствительности сетчатки макулярной зоны.

а — до лечения; б — после первого курса лечения; в — после второго курса лечения; г — после третьего курса лечения.

Рис. 2. Динамика отклонения зрительной фиксации от центра макулярной зоны.

а — до лечения; б — после первого курса лечения; в — после второго курса лечения; г — после третьего курса лечения.

При проведении плеоптического лечения в первую очередь регистрировали повышение светочувствительности сетчатки амблиопичного глаза. К концу третьего курса светочувствительность сетчатки поднялась практически до нормальных значений и составила 18,5 дБ. Централизация зрительной фиксации происходила медленнее, однако к концу третьего курса лечения удалось добиться относительно стабильной центральной зрительной фиксации. Острота зрения с коррекцией на амблиопичном глазу увеличилась до 0,1, пациентке были выписаны очки для постоянного ношения (OD sph +1,0 OS sph –1,0). Угол косоглазия по Гиршбергу составил 0°, двоение стало появляться реже, только после длительной зрительной нагрузки. Со слов пациентки, она стала «ощущать участок», которым необходимо фокусироваться для выравнивания положения глаз. Косметическим эффектом пациентка была довольна, а так как после лечения имелась ортотропия, хирургическое лечение не проводилось.

Заключение

При лечении детей с амблиопией с нецентральной фиксацией методом микропериметрии отмечается более выраженное и быстрое повышение светочувствительности сетчатки макулярной области. Зрительная фиксация также централизуется быстрее, чем у взрослых, но у пациентов старше 14 лет также есть возможность облегчить тяжесть своего состояния, особенно если в детском возрасте они проходили необходимое лечение. Увеличение остроты зрения у пациентки стало возможным за счет централизации зрительной фиксации. Учитывая выявленную положительную динамику, мы считаем нецелесообразным отказывать таким пациентам в проведении плеоптического лечения. Важно заранее предупредить пациента о возможном отсутствии у него положительной динамики, длительном проведении лечения и, возможно, нестойком его эффекте. Но пациент должен решать сам, необходимо проведение лечения или нет, возраст пациента не может являться противопоказанием для проведения плеоптического лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.