Сочетанные приобретенные деформации представляют собой наиболее значительные изменения формы носа и особенно часто сопровождаются выраженными функциональными нарушениями [1, 2]. Клиника сочетанных деформаций носа изучена недостаточно [6]. Нет единства мнений относительно хирургического лечения, а большое число предложенных методов подтверждает сложность и нерешенность данной проблемы [7].

По данным нашего отделения, сочетанные деформации составляют 34% от всех деформаций наружного носа и являются наиболее сложными с точки зрения их хирургической коррекции.

Цель настоящего исследования — улучшение косметических результатов хирургического лечения сочетанных деформаций носа.

За период с 2006 по 2010 г. в МУЗ «Городская клиническая больница №11» Рязани произведено 144 ринопластики по поводу сочетанных деформаций носа. Основную группу составили 72 пациента, которым операции выполнялись по усовершенствованным нами технологиям. Контрольную группу составили 72 пациента, которым операции производились по традиционным методикам.

Операции производились при кривом горбатом носе (риносколиоз с ринокифозом); кривом седловидном носе (риносколиоз с ринолордозом); западении спинки носа с горбом (ринолордоз с ринокифозом); западении спинки носа с горбом и искривлением (ринокифосколиоз с ринолордозом); при вышеперечисленных деформациях в сочетании с рубцами носа; то же — с деформацией концевого отдела носа (кончика носа, крыльев носа, колумеллы).

После анализа результатов традиционного хирургического лечения сочетанных деформаций носа в контрольной группе были изучены наиболее проблемные аспекты данных методик, а также разработаны и усовершенствованы технологии ринопластических операций и созданы инструменты для их проведения.

Всем больным с сочетанными деформациями носа (в обеих группах) при наличии показаний одномоментно с ринопластикой производились операции по поводу сопутствующей оториноларингологической патологии. В 129 (89,6%) случаях пациентам помимо ринопластики произведена септопластика, в 77 (53,5%) — резекция нижних носовых раковин, в 49 (34,0%) — подслизистая вазотомия нижних носовых раковин с латеропозицией, в 11 (7,6%) — микрогайморотомия, в 4 (2,8%) — иссечение синехий, в 4 (2,8%) — удаление доброкачественных новообразований, в 2 (1,4%) — операции по поводу устранения атрезии носовой полости, в 2 (1,4%) — операции по поводу синдрома обструктивного апноэ сна (увулопалатофарингопластика, резекция язычка), в 2 (1,4%) случаях — аденотомия. Только в 10 (7,0%) наблюдениях пациентам выполнена ринопластика без других операций.

Под эндотрахеальным наркозом произведено 139 (96,5%) вмешательств, под потенцированной местной анестезией — 5 (3,5%) операций.

При операциях, производимых по поводу сочетанных деформаций носа, использовался ряд специально разработанных для этого инструментов: направляющий инструмент для удаления горба носа; направляющий инструмент для эндоназального удаления горба носа; инструмент для мобилизации костей носа (рис. 1) [8—10].

Направляющий инструмент для удаления горба носа (см. рис. 1, а) предназначен для удаления носового горба при открытой ринопластике. Преимущество данного инструмента заключается в том, что он позволяет удалять горб носа точно в его пределах, не вызывая вторичных деформаций в виде западения спинки носа или рецидива горба. Во время ринопластики он прикладывается к носу таким образом, что весь горб оказывается над пластиной. С помощью скальпеля, а затем широкого плоского долота горб резецируется строго по пластине.

Направляющий инструмент для эндоназального удаления горба носа (см. рис. 1, б) предназначен для удаления носового горба при закрытой ринопластике. Обеспечивая удаление горба носа строго в его пределах, он позволяет добиться таких же косметических результатов. Во время операции инструмент вводится в правый межхрящевой разрез и располагается над носовым горбом. Специальный выступ, указывающий горизонтальное положение инструмента, виден слева. Горб удаляется как и при открытой ринопластике, но через левый межхрящевой разрез.

Инструмент для мобилизации костей носа (см. рис. 1, в) представляет собой щипцы особой конструкции с шероховатой рабочей поверхностью, позволяющей оказывать значительное давление на кости носа и надежно мобилизовывать их. Вне рабочей поверхности между браншами имеется большое овальное отверстие, которое не позволяет браншам смыкаться в передних отделах перегородки носа. Тем самым не повреждаются колумелла и хрящевая часть перегородки носа. Преимуществом данного инструмента является и то, что при работе он совершенно не травмирует кожу наружного носа и слизистую оболочку носовой полости, так как давление при смыкании бранш оказывается непосредственно на кости носа.

В основной группе больных операции производились по новым и усовершенствованным нами технологиям, среди которых использовались:

— чрескожная ринопластика при деформациях носа, сочетающихся с гипертрофическими рубцами;

— тоннельная ринопластика при кривом седловидном носе (ринолордоз с риносколиозом);

— удаление горба носа с помощью направляющего инструмента, редрессация носовых костей с помощью инструмента для мобилизации костей носа, ступенчатая технология риносептопластики при кривом горбатом носе (ринокифосколиоз);

— удаление горба носа с помощью направляющего инструмента и сужение костей носа при помощи инструмента для мобилизации носовых костей при деформации в виде горба носа и западении его спинки (ринокифоз с ринолордозом);

— применение направляющего инструмента и инструмента для мобилизации костей носа, а также реплантация аутохряща в область спинки носа при сочетанной деформации в виде ринокифосколиоза с ринолордозом.

Анализ косметических результатов хирургического лечения пациентов в основной и контрольной группах проводился путем изучения количества и видов вторичных деформаций наружного носа у оперированных больных. Косметические результаты и наличие деформаций у больных определялись путем сравнения фотографий, выполненных до операции, а также спустя 2 и 6 мес после операции. Фотографии делались в шести стандартных проекциях: анфас, ³/₄ слева, профиль слева, ³/₄ справа, профиль справа, вид спереди при запрокинутой голове — базальная проекция [4, 5].

Определение функции носового дыхания в обеих группах производилось по гигроскопической методике [3] с помощью носового зеркала GLATZEL, так называемой «чермакской пластины», для измерения прохождения воздуха через носовую полость, размером 20×25 см. Исследование выполнялось до и после операции.

Тяжелых и опасных для жизни больных осложнений в основной и в контрольной группах не было. В основной группе отмечено 2 (2,8%) случая вторичных деформаций носа, в контрольной — 5 (7,0%) случаев. Таким образом, отмечено достоверное снижение процента вторичных деформаций носа после ринопластики в основной группе по сравнению с контрольной группой.

Носовое дыхание восстановилось у всех пациентов основной и контрольной групп, что подтверждено данными, полученными при исследованиях, проведенных с помощью гигроскопической методики. Пациенты, которым производилась только ринопластика, в операциях по поводу оториноларингологической патологии не нуждались.

В качестве примера подобных операций приводим наблюдение из нашей практики.

Больной Х., 51 г., находился на лечении в Городской клинической больнице №11 Рязани с 11.02.08 по 19.02.08 с диагнозом: сочетанная посттравматическая деформация носа (риносколиоз, ринолордоз); искривление перегородки носа; хронический гипертрофический ринит; синехии в полости носа слева.

При поступлении больной жаловался на значительную деформацию носа в виде его искривления и западения, выраженное затруднение носового дыхания. В анамнезе неоднократные травмы носа, последняя из которых около 2,5 года назад послужила причиной грубой деформации носа и затруднения носового дыхания. Непосредственно после травмы (удар кулаком в область носа) за медицинской помощью не обращался.

Объективно: выраженная деформация наружного носа в виде его значительной и неравномерной девиации влево (западает правый скат носа, левый скат смещен влево, западает спинка носа, деформированы колумелла и крылья носа). Выраженное затруднение носового дыхания и его асимметрия. Перегородка носа грубо искривлена вправо, гребень носовой перегородки соприкасается со средней носовой раковиной и деформирует ее. Синехии слева между перегородкой носа и латеральной стенкой носовой полости. Нижние носовые раковины увеличены в размерах, неровные, при обработке 0,1% раствором адреналина гидрохлорида практически не сокращаются.

12.02.08 под эндотрахеальным наркозом больному произведена риносептопластика, парциальная резекция нижних носовых раковин с иссечением синехий. Операция выполнена по одной из технологий, указанных выше. Осложнений в послеоперационном периоде не было.

19.02.08 пациент выписан в удовлетворительном состоянии. При выписке и последующих осмотрах через 2 и 6 мес жалоб нет, форма наружного носа правильная (спинка носа и кончик носа по средней линии, западения спинки носа нет, форма колумеллы и крыльев носа правильная), носовое дыхание свободное и симметричное (рис. 2).

Совершенствование технологий ринопластических операций и разработка новых инструментов для их выполнения позволяют значительно улучшить косметические результаты хирургического лечения сочетанных деформаций носа. Методики ринопластических вмешательств, использованные в настоящей работе, могут применяться в работе оториноларингологов и пластических хирургов.