Повышенное внимание к проблеме тонзиллита может быть объяснено не только стабильно сохраняющейся тенденцией роста частоты заболевания и его осложнений. Небные миндалины (НМ) как орган иммунной системы обеспечивают иммунную защиту верхних дыхательных путей. Их неадекватное функционирование может приводить к рецидивированию острого процесса и его хронизации. Понимание иммунных механизмов воспаления позволяет обосновать аргументированный алгоритм лечения.

НМ — это лимфоидные образования, которые являются неотъемлемой частью иммунной системы организма и несут защитно-барьерную и информационно-регуляторную функции, обеспечивая надежную защиту от бактериальных, вирусных и грибковых инфекций [1]. Защитно-барьерная функция осуществляется клетками врожденного иммунитета — фагоцитами (макрофагами, нейтрофилами), натуральными киллерами и гуморальными факторами адаптивного местного иммунитета, прежде всего антителами (IgА, G, E , M) [2]. За качество и количество продуцируемых небными миндалинами антител несут ответственность В-лимфоциты. Представители Т-клеточного звена выполняют регуляторно-информационную функцию (CD4+) и поддерживают гомеостаз небных миндалин (CD8+, CD16+).

Возбудителями острого воспаления лимфоидных структур глотки и слизистой оболочки верхних дыхательных путей признана бактериальная флора (30%) и вирусная инфекция (70%). Возбудителем бактериальной ангины чаще всего является гемолитический стрептококк группы А (БГСА).

Имеются сообщения, что данный возбудитель высевается и у больных ХТ, осложненным паратонзиллитом, и его присутствие в виде биопленки служит одним из факторов хронизации и рецидивирования тонзиллита [3].

Сказанное не вызывает сомнений. Однако учитывая, что чаще инфекционные заболевания глотки вызываются вирусами, представляется важным определить участие вирусной инфекции не только при остром процессе, но и в его хронизации и рецидивах. Современные возможности вирусологии и иммунологии свидетельствуют, что вирусы обладают тропностью к клеткам иммунной системы, к лимфоидным клеткам. В частности, вирусы герпесгруппы, Эпштейна—Барр (ВЭБ) способны вызвать не только острое заболевание, но и длительно персистировать в тканях. Вирусы репродуцируются в ядре инфицированных клеток, являются внутриклеточными паразитами. Установлена способность вирусов к длительному персистированию в клетках за счет различных способов уклонения от иммунного ответа. Вирусные белки блокируют эффекторные функции цитокинов.

Инфицированность небных миндалин ВЭБ, вследствие высокой тропности вируса к иммунокомпетентным клеткам (В- и Т-лимфоциты, макрофаги), способствует неадекватной реактивности лимфоидного органа, активации преимущественно гуморального реагирования в виде гиперпродукции IgE.

В этих условиях большую опасность представляет бактериальная суперинфекция, при ангине это чаще всего β-гемолитический стрептококк. Следует отметить, что инфекционный процесс смешанной этиологии не является простой суммой изменений, вызванных отдельными микроорганизмами-возбудителями. Принципиально он отличается тем, что развивается в условиях взаимоотягощающего действия болезнетворных агентов. В организме при смешанной инфекции взаимодействие болезнетворных микроорганизмов часто протекает на фоне выраженной аллергизации и аутоиммунизации, что может служить предпосылками для хронизации, рецидивов и осложнений заболеваний. В этих условиях эффективность традиционных методов лечения снижается.

Научными исследованиями, выполненными на нашей кафедре, показана этиологическая роль герпесвирусной инфекции в формировании паратонзиллита [4], при заболевании слизистой оболочки полости рта [8], что послужило разработке иммунной реабилитации больных с использованием внутривенных иммуноглобулинов.

Иммуноглобулины — это комплекс антител с преимущественным содержанием фракции IgG. Важное биологическое свойство IgG — регуляция клеточных эффекторных механизмов иммунного ответа. Fab-фрагменты и молекулы иммуноглобулина взаимодействуют с антигенами, а Fc-фрагменты обеспечивают присоединение данной молекулы к клеткам иммунной системы (нейтрофилам, моноцитам, фагоцитам, лимфоцитам и т.д.) [5]. Наличие Fc-рецепторов на различных клетках организма обеспечивает взаимодействие Fc-фрагмента иммуноглобулина с этими клетками, что способствует развитию эффекторных реакций (фагоцитоз, распознавание и представление антигена, цитотоксичность).

С 60-х годов появились препараты иммуноглобулинов, пригодные для внутривенного введения (внутривенно введенные иммуноглобулины — ВВИГ) [6], которые стали применяться в лечении первичных и вторичных иммунодефицитов при септических состояниях. В последние годы увеличивается количество сообщений об эффективности применения ВВИГ при гнойно-воспалительных заболеваниях [7]. Механизм иммунокорригирующего действия поливалентных иммуноглобуллинов для внутривеннего введения обусловлен активностью содержащихся в них антител к широкому спектру антигенов, способностью к опсонизации, нейтрализации чужеродных агентов и их элиминации.

Дискуссия о выборе метода лечения воспаления НМ на протяжении XX века представлена двумя диаметрально противоположными взглядами. Представители одного направления считали, что любое увеличение НМ требует их удаления. Это мнение сформировалось исходя из гипотезы Р. Штерна (1882) о «физиологических ранах» в эпителиальном покрове крипт НМ, через которые инфекция проникает в организм, вызывая локальные изменения непосредственно в НМ и осложнения во многих органах и системах. Сторонники этой инфекционной теории считали, что формирование большинства хронических инфекций в различных органах организма (миокард, почки, суставы, эндокринная система и др.) связаны с патологически измененными НМ.

В результате таких представлений о небных миндалинах их старались удалять с самого раннего возраста и даже профилактически для предупреждения опасных инфекционных осложнений. Однако дальнейшие наблюдения показали, что в случаях, когда НМ удаляются, резко нарушается иммунная защита на региональном уровне: в 3 раза увеличивается частота хронических заболеваний носа, в 8 раз — патологии околоносовых пазух, в 12 раз — фарингита, в 10 раз возрастает заболеваемость острыми респираторными инфекциями. В результате избыточный хирургический радикализм был признан нецелесообразным.

Представители другого направления, основываясь на многочисленных исследованиях роли НМ в реакциях общего и местного иммунитета, сформировали устойчивое мнение о необходимости сохранения уникальных структур глотки, так как их утрата может быть невосполнимой потерей для организма [8]. В результате количество тонзиллэктомий резко сократилось. Хирургическая активность при хроническом тонзиллите (ХТ) снизилось в 2 раза. Однако при этом число экстренных операций по поводу паратонзиллярного абсцесса соответственно возросло в 2 раза [9].

Таким образом, абсолютизация как хирургического, так и консервативного лечения ХТ не может считаться рациональной. Оба взгляда на НМ — и как на источник различных осложнений, и как на защитный орган иммунной системы, должны учитываться при определении тактики лечения.

Цель исследования — обоснование показаний к хирургическому и медикаментозному лечению ХТ путем изучения функции НМ в норме и при патологии.

Под наблюдением находились следующие группы лиц: 1-я группа — без патологии небных миндалин (ПЗЛ) — 27 человек, 2-я группа — больные хроническим гнойным риносинуситом (ХГРС) — 27 человек, 3-я группа — больные ХТ — 56 человек, 4-я группа — больные паратонзиллитом — 32 человека.

Методы исследования: клинические, лабораторные, бактериологические, иммунологические (клеточные и гуморальные показатели полости небных миндалин, слюны, назальных смывов, ПЦР-диагностика. Инфицированность небных миндалин герпесвирусами определяли методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Для амплификации участка ДНК вирусов использовались комплекты ПЦР-тест-системы: для цитомегаловирусов — «АМплиСенс-200 CMV -500/800-BKO», для вирусов простого герпеса I и II типов — «АМплиСенс-200 HSV-430», для вируса Эпштейна—Барр «АМплиСенс-200 EBV-290» (ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, Москва). В слюне определяли содержание иммуноглобулинов (sIgA, IgA, IgG, IgM и IgE) с использованием стандартных коммерческих тест-систем «Вектор-Бест» (РФ, Новосибирская область). В ткани НМ изучали субпопуляционный состав лимфоцитов, а именно CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD16+, HLA-DR, CD25+, CD71+ и IgG+-клетки с использованием моноклональных антител (ООО «Сорбент», ГНЦ Института иммунологии МЗ РФ, Москва).

Микрофлора назальных смывов была представлена пневмококком, в лакунах НМ — гемолитическим стрептококком и стафилококком. В зависимости от степени обсемененности слизистой оболочки микроорганизмами оценивали флору как условно-патогенную или патогенную. У больных хроническим гнойным риносинуситом (ХГРС) со слизистой оболочки носа высевались условно-патогенные микроорганизмы в 30% случаев. При ХТ микрофлора НМ была представлена условно-патогенной флорой в 60% случаев.

Исследование микробного представительства в очаге воспаления НМ у больных паратонзиллитом показало разнообразие флоры. Чаще всего высевался Streptococcus viridas (11,8%), Streptococcus pyogenes (11,4%), Streptococcus pneumoniae (9%). Staphylococcusaureus высевался в 30,9% случаев, как правило, в чистой культуре. Третьим по частоте представителем микробного пейзажа при паратонзиллите явилась кишечная палочка (8,4% случаев). Остальная группа микроорганизмов состояла из Klebsiellapneumoniae, Candida albicans (по 4,1%) и Proteus vulgaris (3,3%). У 16,6% обследованных больных рост микрофлоры не был обнаружен. У 26 больных, перенесших операцию абсцесстонзиллэктомии, было произведено исследование удаленных небных миндалин на анаэробы. В результате были высеяны анаэробы в 46,2% случаев.

Исследование на присутствие вирусов в ткани НМ больных ХТ показало, что в 46,3% случаев обнаружены герпесвирусы, преимущественно вирусы Эпштейна—Барр (ВЭБ). У больных паратонзиллитом из ткани НМ ВЭБ был выделен у 81 (67%) больного. В единичных случаях выявлялись цитомегаловирусы.

Таким образом, у больных ХТ обнаружена смешанная вирусно-бактериальная флора. Этот факт заслуживает внимания, так как иммунный ответ на бактериальную и вирусную инфекции не идентичен.

В этой связи, учитывая роль НМ в регионе верхних дыхательных путей, представилось важным определение их роли у больных с ХГРС.

Изучение функции НМ у больных ХГРС показало, что обострение заболевания сопровождается активацией клеточного иммунитета НМ в виде статистически достоверного повышения лимфоцитов (СD⁺₃) до 74,5% (ПЗЛ 49,5%), СD⁺₄ — 42,2% (при норме 30,2%), СD⁺₈ — 27,2% (ПЗЛ 17,4%) и СD⁺₂₂ — 24,6% (ПЗЛ 17,4%).

Иммуноглобулиновый профиль смывов со слизистой оболочки полости носа у больных ХГРС характеризовался активацией гуморального звена иммунной системы за счет увеличения иммуноглобулинов в очаге воспаления (на слизистой оболочке носа) в виде повышения содержания sIgA до 410 мкг/л (ПЗЛ 325,9 мкг/мл), IgA 89 мкг/мл (ПЗЛ 39,8 мкг/мл), IgG — 72,1 мкг/мл (ПЗЛ 38,9 мкг/мл). Содержание иммуноглобулинов в слюне у больных ХГРС показывало дисбаланс в показателях гуморального иммунитета. Статистически достоверные показатели были в виде увеличения IgA до 108 мкг/л (ПЗЛ 72,3 мкг/мл) и снижения IgG до 20,9 мкг/мл (ПЗЛ 33,1 мкг/мл).

Таким образом, функция НМ у больных ХГРС определяет интенсивность иммунного ответа на слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

Другим важным, на наш взгляд, аспектом проблемы служит изучение участия вирусов в формировании осложнений ХТ — паратонзиллита.

Исследование показало, что в группе больных паратонзиллитом без персистенции ВЭБ в ткани НМ воспаление проходило на фоне активации гуморального звена местного иммунитета в виде повышения в слюне уровня IgA (119,8±19,11мкг/мл по сравнению с 72,3±7,10 мкг/мл в контрольной группе, р<0,05). В группе больных, инфицированных ВЭБ, вместо увеличения защитных IgА отмечалось повышение реагиновых антител IgE (до 0,8±0,13 нг/мл, р<0,01). Более того, наблюдалась низкая концентрация IgG (17,4±4,64 мкг/мл по сравнению с 35,2±5,71 мкг/мл в контрольной группе, р<0,05) и IgМ (3,0±0,3 мкг/мл по сравнению с 3,8±0,3 мкг/мл в контрольной группе, р<0,05). Следовательно, у больных паратонзиллитом, инфицированных ВЭБ, имелась неадекватность реагирования гуморального звена местного иммунитета. Дисбаланс характеризовался отсутствием увеличения IgA, основных антител для защиты на слизистой оболочке, снижением IgG и IgM, обеспечивающих быстрое элиминирование бактерий, и наличием гиперреактивности за счет роста числа антител класса Е.

Оценка способности лимфоцитов НМ к продукции антител показала, что у вирусинфицированных больных имеется снижение количества В-клеток, продуцирующих IgG, что сопровождалось низким уровнем антител в слюне (см. рис., на цв. вклейке).

Оценка клинического течения паратонзиллита также показала наличие особенностей в зависимости от персистирования ВЭБ в исследуемых тканях. Для вирусинфицированных было характерно наличие субфебрильной температуры тела в течение 5—6 дней после вскрытия паратонзиллярного абсцесса, склонность к затяжному течению, сукровичное отделяемое из очага воспаления, наличие нескольких лимфоузлов на шее, в последующем — рецидивирование ангин и паратонзиллита.

Обращает на себя внимание, что у большинства пациентов (62%) паратонзиллит развился без признаков острой ангины; у 29% больных паратонзиллит развился на фоне острой ангины после 3-го дня болезни при наличии налетов на миндалинах, и лишь у 9% человек клинические признаки паратонзиллита возникли на 6—7-й день в период реконвалесценции острой ангины. В то же время классическое формирование паратонзиллита как осложнения ангины ожидается преимущественно на 7—9-й день заболевания ангиной [3].

Таким образом, нами отмечен ряд клинических особенностей в течении паратонзиллита. Они заключались в том, что в большинстве случаев происходит раннее формирование паратонзиллярного абсцесса, либо с первых дней заболевания или в период выраженных проявлений ангины (а не после ее завершения) возникает паратонзиллит.

Лечение больных паратонзиллитом включало обязательное вскрытие абсцесса, антибактериальную терапию (левофлоксацин по 500 мг в сутки) и однократное введение в вену внутривенно иммуноглобулина в количестве 25 мл.

Динамика заболевания была положительной к 3-му дню лечения: улучшалось общее состояние, исчезали симптомы интоксикации, у всех больных нормализовалась температура тела, уменьшались и становились безболезненными регионарные лимфатические узлы. При фарингоскопическом исследовании сохранялась гиперемия дужек. Нормализация фарингоскопической картины наблюдалась у всех пациентов к 6-му дню.

Полученные нами результаты показали, что внутривенное введение ВВИГ способствовало более быстрому выздоровлению и предотвращало рецидивы заболевания. Клинические наблюдения подтверждались лабораторным исследованиям.

Таким образом, проведенные исследования дополнили данные о функции НМ в иммунной защите верхних дыхательных путей при их контаминации вирусами (ВЭБ).

Было показано, что в патогенезе хронизации воспалительных процессов в верхних дыхательных путях (риносинусит, тонзиллит и др.) имеет значение персистирование вирусов (ВЭБ) в лимфоидных структурах небных миндалин. При этом происходит нарушение формирования иммунного ответа за счет недостаточной продукции антител противоинфекционной защиты (IgA/M/G) и переключения на резервные механизмы (IgE) и сенсибилизацию.

Заместительная терапия с использованием антител (иммуновенин) является перспективным методом лечения рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Неэффективность медикаментозного лечения может служить основанием для расширения показаний к хирургическому лечению хронического тонзиллита.