Концепция современной ринохирургии предполагает щадящее отношение к слизистой оболочке полости носа и носовым структурам [1—3]. Как радикальные методы, так и методы функциональной эндоскопической хирургии имеют свои показания и ограничения [2, 4, 5], однако дальнейшее развитие эндоскопической техники несомненно расширяет возможности малоинвазивной хирургии. Принципиальным отличием различных хирургических вмешательств является отношение к слизистой оболочке воспаленной пазухи, а также к естественному соустью.

В настоящее время далеко не все существующие методики соответствуют критериям эффективности и функциональности, повреждается слизистая оболочка, нарушается естественная анатомическая архитектоника, что приводит к метаплазии эпителия, рубцеванию, атрофическим процессам слизистой оболочки и как следствие — к нарушению ее функции [1, 3, 6, 7].

Нами проведено сравнение классических и современных методов хирургического вмешательства в полости носа и околоносовых пазух (ОНП), в частности на нижних носовых раковинах и на верхнечелюстных пазухах (ВЧП).

Цель исследования — изучить функциональное состояние слизистой оболочки полости носа и ВЧП после радикальных и малоинвазивных хирургических вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде.

За период 2013—2015 гг. в ЛОР-клинике РНИМУ на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова проводилось обследование 180 пациентов. Из них 100 пациентов с хроническим гаймороэтмоидитом (с гнойной формой — 45, смешанной — 55), 35 — с гипертрофическим ринитом, 45 — с вазомоторным ринитом. Возраст больных составил от 17 до 65 лет (средний возраст 34,69 года). Всем пациентам до и после лечения проводилось исследование функционального состояния полости носа и ВЧП, определялись транспортная, выделительная, всасывательная, калориферная функции; измерение частоты биения ресничек (ЧБР), компьютерная томография, рентгенография ОНП и гистологическое исследование слизистой оболочки.

Для определения времени мукоциллиарного транспорта носа использовали два метода: сахариновый тест, основанный на вкусовых ощущениях (в норме составляет 6—17 мин), и метод, основанный на визуальном контроле прохождения красителя по нижней носовой раковине до носоглотки (в норме — 35±0,5 мин) с использованием растворимой пленки из оксипропилметилцеллюлозы (ОПМЦ), содержащей метиленовый синий.

До операции для оценки транспортной функции ВЧП выполняли ее пункцию. Предварительно пазуху промывали физиологическим раствором и вводили водорастворимый краситель, содержащий метиленовую синь, в объеме 0,3 мл. После радикальной операции по Колдуэллу—Люку краситель вводили в область дна пазухи через искусственное соустье, после эндоскопической эндоназальной инфундибулотомии — в область расширенного естественного соустья. Под контролем эндоскопа каждые 5—10 мин осматривали область естественного соустья на наличие красителя. При его обнаружении в носоглотке фиксировали время.

Для определения всасывательной функции слизистой оболочки носа мы применили метод С.Г. Боржима в модификации Б.М. Сагаловича [8]. Суть этого метода заключается в аппликационном нанесении на нижнюю носовую раковину 1% раствора атропина, при этом оценивалось изменение частоты пульса в течение 10 мин. Разницу результатов см. в табл. 1.

Для оценки выделительной функции носа определяли разницу в весе стандартных ватных шариков по методике Е.Б. Молчановой (2004 г.). Шарик из ваты диаметром 0,3—0,5 см вводили на 0,5—1 см в полость носа и определяли его вес до и после введения в полость носа. Оценку результатов осуществляли следующим образом: в норме — ватный шарик слегка пропитан слизью; при сниженной функции выделения шарик оставался сухим; при повышенной выделительной функции шарик за 1 минуту обильно пропитывался слизью [9].

Калориферную функцию определяли с помощью электротермометра с контактным датчиком в области переднего конца нижней носовой раковины. В норме температура слизистой оболочки переднего конца нижней носовой раковины составляла 28,5 °С.

Для измерения частоты биения ресничек (ЧБР) слизистой оболочки передних и средних отделов нижних носовых раковин и слизистой ВЧП мы использовали «щеточный» биоптат, который не требует специальной подготовки пациента.

Соскоб («щеточный» биоптат) со слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при радикальной операции по Колдуэллу—Люку получали через сформированное окно на передней лицевой стенке после удаления патологического содержимого пазухи. В послеоперационном периоде соскоб получали через сформированное искусственное соустье при помощи щеточного зонда с защитной капсулой для предотвращения захвата эпителия из полости носа. При эндоскопической эндоназальной инфундибулотомии материал получали во время операции и после — через расширенное естественное соустье.

После забора биоптат изучался с помощью световой микроскопии «в темном поле» с увеличением 400 с последующим видеозахватом и записью изображения на цифровой носитель (DVD). В дальнейшем проводилась тщательная оценка значимых морфометрических параметров с помощью методик ВидеоТест с программным обеспечением Мастер Морфология (ООО «ВидеоТест», Санкт-Петербург).

Гистологическое исследование тканей в отдаленном периоде (на 12-й неделе после операции) проводилось с согласия пациента. Гистологический материал из верхнечелюстной пазухи после радикальной операции по Колдуэллу—Люку брали через искусственное соустье, после эндоскопической инфундибулотомии — через средний носовой ход, из полости носа — по ходу рубца после нижней щадящей конхотомии на 8-й неделе после операции.

Обследованные были объединены в четыре группы. В 1-ю группу вошли пациенты с вазомоторным ринитом, во 2-ю — с хроническим гипертрофическим ринитом, в 3-ю — с гнойной формой хронического гаймороэтмоидита, в 4-ю — со смешанной (полипозно-гнойной) формой хронического гаймороэтмоидита.

В зависимости от нозологической формы применяли следующие виды хирургического вмешательства: А — подслизистая вазотомия нижних носовых раковин; В — подслизистая коагуляция нижних носовых раковин; С — нижняя щадящая конхотомия, D — эндоскопическая эндоназальная инфундибулотомия; E — радикальная операция по Колдуэллу—Люку на верхнечелюстной пазухе (см. табл. 1, 2).

Через 12 нед после подслизистой коагуляции нижних носовых раковин по поводу вазомоторного ринита транспортная функция составила 17±1,1 мин, ЧБР — 7,5 Гц, выделительная функция — 0,017 мг, учащение частоты сердечных сокращений при определении всасывательной функции происходило на 4,5 мин быстрее, чем в разнице результата до исследования; калориферная функция составила 30,1 °С (см. табл. 1).

Спустя 12 нед после подслизистой вазотомии ЧБР у больных гипертрофическим ринитом составила 5,5±0,15 Гц, а после нижней щадящей конхотомии — 4,1± 0,3 Гц (см. табл. 1), тогда как до операции в исследуемых группах показатели варьировали в пределах 2,75—3,1 Гц.

Пациентам 3-й группы с хроническим гнойным гаймороэтмоидитом выполняли эндоскопическую эндоназальную инфундибулотомию. В этой группе до операции ЧБР составляла 2,2±0,07 Гц, транспортная функция — 65±0,3 мин, а в отдаленном послеоперационном периоде — 5,7±0,02 и 46±0,05 Гц соответственно (см. табл. 2).

В 4-й группе у больных со смешанной формой хронического гаймороэтмоидита ЧБР до операции составляла 2,4±0,1 Гц, транспортная функция 73±1,1 мин; после радикальной операции по Колдуэллу—Люку — 3,2±0,03 и 65±0,9 мин соответственно (см. табл. 2).

По данным гистологических исследований после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу—Люку в большинстве наблюдений определялся однослойный многорядный цилиндрический эпителий с участками атрофии слизистой оболочки, фиброза и гиперплазии собственных желез наряду с полной метаплазией эпителия в многослойный плоский неороговевающий эпителий (рис. 1, а, б).

После эндоскопической эндоназальной инфундибулотомии морфологически определяется однослойный многорядный реснитчатый эпителий с участками большого количества лимфоцитов (рис. 2).

1. У пациентов с хроническим вазомоторным ринитом после подслизистой вазотомии происходит восстановление функционального состояния слизистой нижних носовых раковин через 2 мес после лечения;

2. У пациентов с хроническим гипертрофическим ринитом после нижней щадящей конхотомии восстановление функции слизистой оболочки нижних носовых раковин в большинстве случаев происходит через 3—4 мес после лечения;

3. У пациентов с гнойной формой хронического гаймороэтмоидита после эндоскопической эндоназальной инфундибулотомии на верхнечелюстных пазухах через 3 мес практически у всех больных происходит восстановление мукоцилиарного клиренса пазух, но гистологически сохраняется отек стромы и нарушение целостности реснитчатого эпителия;

4. У 48% больных со смешанной формой хронического гаймороэтмоидита в отдаленном периоде после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе происходит метаплазия мерцательного эпителия в рубцово-атрофический с отсутствием или повреждением реснитчатого эпителия, нарушением ЧБР. У 52% больных наблюдается повреждение реснитчатого эпителия, его отрыв, деформация, снижение ЧБР.