Введение

Этика как набор правил поведения может быть рассмотрена на разных уровнях системы здравоохранения. Чаще в профессиональной литературе рассматриваются вопросы врачебной этики — взаимоотношений врача и пациента, врача и родственников пациента, врачей и врачебных сообществ, коллег между собой и т.д. [1, 2].

В последнее время уделяется много внимания вопросам профессионального стресса и выгорания, выявлению и изучению этических дилемм трудовой деятельности, поиску их разрешения. Показано, что эффективность работы специалиста зависит от его удовлетворенности рабочим окружением, условиями и размером оплаты труда [3—6]. Это имеет особое значение в отношении медицинских профессий, поскольку высокий профессиональный стресс приводит к снижению качества оказываемой помощи. Временны́е ограничения, связанные с большим потоком пациентов и недостаточным временем приема, в большей степени отражаются на работе специалистов государственных медицинских организаций (МО). Кроме того, напряженная работа непосредственно сказывается на физическом здоровье специалистов, а также на их психологическом благополучии.

Условия работы врачей-сурдологов-оториноларингологов и врачей-оториноларингологов в системе отечественного здравоохранения подвержены изменениям [7]. С одной стороны, эволюционируют диагностические возможности [8], в то же время внедрение программ аудиологического скрининга создает повышенную нагрузку на этапе подтверждающей диагностики [9, 10]. Произошел перевод на систему финансирования МО за счет средств фонда обязательного медицинского страхования. Существующие тарифы на медицинские услуги по профилю «сурдология-оториноларингология» не соответствуют временны́м затратам, кроме того, данные тарифы не пересматриваются и не индексируются с ростом инфляции. Все это вынуждает сокращать время приема пациентов с нарушением слуха и приводит к значительному росту нагрузки на врачей-сурдологов-оториноларингологов. Порядком об оказании медицинской помощи по профилю «сурдология-оториноларингология» также не регламентированы временны́е нормативы на консультативный прием и диагностическое обследование пациентов, нуждающихся в сурдологической помощи, вследствие этого администрации МО предельно сокращают время приема врачом-сурдологом-оториноларингологом одного пациента.

Между тем удовлетворенность медицинских работников условиями труда и размером его оплаты, повышение престижа профессии врача в обществе напрямую влияют на обеспечение системы государственного здравоохранения медицинскими кадрами и в конечном счете на обеспечение государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и достижение цели устойчивого развития.

Следует отметить, что в связи со сложившейся ситуацией в государственном секторе здравоохранения по оказанию медицинской помощи населению по профилю «сурдология-оториноларингология» активно развиваются частный сектор и государственно-частное партнерство.

Психосоциальные аспекты рабочей обстановки могут быть изучены с использованием модели «требование — контроль» (demand-control model) [11]. В процессе профессиональной деятельности к специалистам могут быть предъявлены высокие и низкие требования. В то же время сами работники могут в большей или меньшей степени контролировать свою деятельность, влиять на содержание своей работы. На основании этих критериев выделяют пассивную работу (низкие требования — низкий контроль), работу с высоким стрессом (высокие требования — низкий контроль), работу с низким стрессом (низкие требования — высокий контроль) и активную работу (высокие требования — высокий контроль). В соответствии с данной моделью работа с высокими требованиями и малой возможностью контролировать содержание своей деятельности с большой вероятностью приведет к ухудшению здоровья и снижению благополучия. Между тем если работник может контролировать содержание своей деятельности, он с большей готовностью примет высокие требования.

Показано, что лица, считающие, что имеет место несоответствие затраченных на работе усилий полученному вознаграждению, чаще испытывают проблемы с физическим или психическим здоровьем (модель effort-reward imbalance — «дисбаланс усилия — вознаграждения») [12]. Указанное несоответствие приводит к выраженным негативным эмоциям, которые оказывают долгосрочный отрицательный эффект на состояние здоровья специалиста. В данном контексте вознаграждением являются заработная плата, безопасность условий труда, высокая оценка труда, возможность карьерного роста.

Для изучения удовлетворенности условиями труда работников разных сфер деятельности применяют различные опросники — инструменты, позволяющие выявить определенные тенденции и дать им количественную оценку. Результаты опроса 500 шведских аудиологов показали, что 29% работают в условиях высокого стресса, 86% респондентов отметили несоответствие вознаграждения затраченным усилиям. Выявлен еще один фактор психологического благополучия на работе: социальная поддержка со стороны коллег, руководства и пациентов сама по себе расценивается как вознаграждение и компенсирует невысокую заработную плату. Исследователями не выявлена статистически значимая разница в уровне удовлетворенности работой аудиологов, занятых в государственном и частном секторах здравоохранения [13, 14].

Цель исследования — анализ этических аспектов трудовой деятельности врачей-сурдологов-оториноларингологов и врачей-оториноларингологов.

Материал и методы

На основе существующего международного опыта для изучения этических аспектов трудовой деятельности врачей-сурдологов-оториноларингологов и врачей-оториноларингологов нами составлена анкета из 14 вопросов. Первичный сбор данных проводили с помощью онлайн сервиса Google Формы.

В первом блоке анкета для врачей включает вопросы об уровне МО, в которой они работают (амбулаторный, стационарный, совмещение), вопросы по занимаемой должности (врач-сурдолог-оториноларинголог, врач-оториноларинголог, совмещение по двум специальностям), по принадлежности МО, в которой работает респондент, к государственному или частному секторам здравоохранения, в том числе случаи работы в обоих секторах здравоохранения, по принимаемому контингенту пациентов (взрослый, детский, смешанный).

Во втором блоке выделены вопросы по шкале «Усилие»: «У меня достаточно времени на приеме для выполнения своих профессиональных обязанностей», «В моем рабочем графике выделено время для заполнения документов и отчетов», «Мне приходится работать слишком быстро и напряженно», «Мне приходится работать вне рабочего времени», «В последнее время моя работа требует все больше усилий». Возможные варианты ответов: «да», «иногда», «нет». На первый вопрос данного блока ответ «да» означает 0 баллов, «иногда» — 1 балл, «нет» — 2 балла. На остальные вопросы ответ «да» означает 2 балла, «иногда» — 1 балл, «нет» — 0 баллов. Минимальная сумма баллов по шкале «Усилие» составляет 0 баллов и соответствует наименьшим сложностям, возникающим при работе, максимальная — 10 баллов, соответствует наибольшим сложностям.

В третьем блоке выделены вопросы по шкале «Вознаграждение»: «Я чувствую уважение со стороны пациентов», «Я чувствую уважение со стороны руководителей», «Я чувствую уважение со стороны коллег», «В случае конфликта с пациентами у меня есть поддержка со стороны руководителей и коллег», «Оплата моего труда адекватна затраченным усилиям». Возможные варианты ответов: «да», «иногда», «нет». Ответ «да» оценивают в 2 балла, «иногда» — 1 балл, «нет» — 0 баллов. Минимальная сумма баллов по шкале «Вознаграждение» составляет 0 баллов и соответствует наименьшему вознаграждению (в отношении уважения, поддержки и оплаты труда), связанному с работой, максимальная — 10 баллов, соответствует максимальному вознаграждению. Кроме того, в анкету включен вопрос о возможности профессионального обучения. Финальный вопрос касается потенциального желания сменить работу.

Обработка данных проведена в программе Microsoft Excel 2010. Определяли долю ответов респондентов по каждому вопросу в зависимости от должности и формы собственности МО. Для шкал «Усилие» и «Вознаграждение» вычисляли среднее и стандартное отклонение.

Результаты и обсуждение

По результатам опроса получены ответы от 111 специалистов (это 43 врача-сурдолога-оториноларинголога, 13 врачей-оториноларингологов и 55 врачей, совмещающих работу по обеим специальностям).

По мнению респондентов, специфика работы врача-сурдолога-оториноларинголога предполагает ведение амбулаторного приема (93%), 2% респондентов указали работу в стационаре, 5% — совмещение на обоих уровнях. Среди врачей-оториноларингологов 54% респондентов работают в амбулаторном звене, 38% совмещают амбулаторный прием и работу в стационаре, 8% работают только в стационаре. Среди специалистов, работающих по обеим специальностям, доля занятых на амбулаторном приеме составила 58%, в стационаре — 6%, совмещающих амбулаторную и стационарную практику — 31%.

Среди врачей-сурдологов-оториноларингологов и врачей-оториноларингологов, работающих только по одной специальности, в государственном секторе заняты 60% и 62% респондентов соответственно. В частном секторе работают только 12% сурдологов; 42% врачей, работающих по двум специальностям, совмещают работу в государственном и частном секторах.

Среди врачей-сурдологов-оториноларингологов 19% ведут детский прием, 30% — взрослый прием, 51% — смешанный прием. Среди врачей-оториноларингологов 70% оказывают медицинскую помощь детям, доля занятых на взрослом и смешанном приемах одинакова и составляет 15%. Среди врачей, работающих по двум специальностям, основная доля приходится на прием смешанного контингента — 80%, на прием детского населения — 18%, на прием взрослого населения — только 2%.

Интегральная оценка по шкалам «Усилие» и «Вознаграждение представлена в таблице.

Таблица. Значения шкал «Усилие» и «Вознаграждение» в зависимости от специальности и места работы

Примечание. M — среднее; SD — стандартное отклонение.

В группах врачей, занятых в государственном секторе, и врачей, совмещающих работу в государственных и частных МО, средний показатель (стандартное отклонение) по шкале «Усилие» составляет 5,5 (1,8) балла и 5,9 (1,9) балла соответственно. В группе врачей, работающих в частном секторе здравоохранения, данный показатель составляет 4,3 (1,7) балла. При этом 35% респондентов из частных МО не приходится работать вне рабочего времени, в то время как среди врачей государственных МО и совместителей в МО обоих секторов доля таких случаев составляет только 8% и 3% соответственно. В рабочем графике выделено время для заполнения документов и отчетов у 21% врачей государственных МО, 24% врачей-совместителей и 52% врачей частных клиник. Врачам государственных МО и совместителям чаще приходится работать слишком быстро и напряженно (59% и 57% соответственно), среди врачей частных МО этот показатель составляет 35%.

Распределение ответов на финальный вопрос шкалы «Усилие» приведено на рис. 1. Работа требует все больше усилий у 65% совместителей, у 47% врачей государственных МО и у 35% врачей частных МО. При этом высказаны замечания о необходимости выполнения работ, не входящих в должностные обязанности.

Рис. 1. Распределение ответов на вопрос «В последнее время моя работа требует все больше усилий» среди врачей в зависимости от специальности и места работы.

Анализ результатов по шкале «Вознаграждение» выявил следующие тенденции. Средний показатель (стандартное отклонение) по данной шкале в группе врачей составляет 7,2 (1,9) балла. Наибольший уровень индекса по данной шкале выявлен в группе врачей частных МО — 7,8 (2,2) балла, наименьший — в группе врачей-оториноларингологов — 6,4 (1,9) балла и в группе врачей, совмещающих работу в государственных и частных МО, — 6,7 (1,8) балла.

Следует отметить различия в оценке уважения со стороны разных субъектов рабочего процесса врачами разных групп. Наибольшее уважение со стороны пациентов и руководителей отметили врачи-сурдологи-оториноларингологи (58% и 63%) и врачи, совмещающие работу по обеим специальностям (62% и 63%). Врачи-оториноларингологи реже уверены в уважении со стороны пациентов и руководителей (31% и 38% соответственно). Распределение ответов в зависимости от принадлежности МО более равномерное. Однозначно поддержку со стороны пациентов отмечают 57%, 65% и 51% врачей государственных, частных МО и совместителей соответственно, поддержку со стороны руководителей — 59%, 65% и 60% респондентов соответственно. При этом в случае конфликта с пациентами чаще всего полностью уверены в поддержке со стороны руководителей и коллег врачи частных МО — 82%. Врачи государственных МО и совместители выбрали вариант «да» в 65% и 54% случаев, «иногда» — в 29% и 40% соответственно.

Врачи всех исследуемых групп отметили высокий уровень уважения среди коллег: 95% врачей-сурдологов-оториноларингологов, 89% врачей, совмещающих обе специальности, 85% врачей-оториноларингологов, 92% врачей государственных МО и врачей-совместителей, а также 87% врачей частных МО. Примечательно, что ни один из респондентов не дал ответ «нет» на вопрос об уважении коллег. Полученные данные свидетельствуют о высоком уровне коллегиальности среди врачей.

Рассмотрение этических дилемм в отношении организации труда предполагает изучение вопросов непрерывного профессионального образования, получение которого регламентировано законодательно. Выяснено, что 74% врачей имеют возможность проходить обучение вне рабочего времени, 20% врачей — в рамках рабочего времени; 6% врачей отметили, что не имеют такой возможности. Поскольку участие в непрерывном профессиональном образовании является непременным условием сертификации и аккредитации специалистов, неправомерно требование о том, что работники должны проходить обучение в свободное от работы время. Таким образом, необходим пересмотр организации труда с выделением времени в графике работы специалиста для обеспечения непрерывного профессионального образования.

С учетом всех прилагаемых усилий и уважения со стороны окружающих только 21% врачей считают, что оплата труда адекватна, 58% врачей считают, что оплата труда неадекватна, затруднились с ответом 21% респондентов.

Интегральным показателем профессиональной удовлетворенности может служить отсутствие потребности смены работы (рис. 2). Уверенное желание поменять работу как общий показатель отмечают 18% врачей. Задумываются о смене работы 41% врачей. Не собираются менять работу 41% врачей. Выявленные тенденции свидетельствуют о значительной неудовлетворенности рабочей ситуацией и высокой мобильности (готовности к смене профиля деятельности) среди врачей-сурдологов-оториноларингологов и врачей-оториноларингологов.

Рис. 2. Распределение ответов на вопрос «Я желаю поменять работу» среди врачей в зависимости от специальности и места работы.

В финале опроса некоторыми респондентами оставлены дополнительные замечания. Отмечена необходимость оптимизации производственных процессов и снижения чрезмерной заформализованности управления (высказаны пожелания сократить количество отчетной документации и автоматизировать отчеты о работе, методы анализа данных). В существующих нормативных документах не отражены нормативы времени приема и обследования пациентов с нарушением слуха. Необходимы пересмотр и обоснование требований к помещениям, техническому оснащению сурдологических кабинетов и тарифов ОМС по оплате сурдологических медицинских услуг. Врачи-сурдологи-оториноларингологи, как и врачи других специальностей, нуждаются в большей юридической и административной защищенности в трудовой деятельности, в изменении подходов к формированию оплаты труда.

Заключение

В ходе анализа трудовой деятельности установлено, что врачи-сурдологи-оториноларингологи и врачи-оториноларингологи государственных медицинских организаций прилагают значительные усилия при выполнении своих должностных обязанностей. Данная тенденция более выражена у врачей, совмещающих деятельность в медицинских организациях разного уровня и вынужденных тратить дополнительные ресурсы на перемещение и переключение с одного вида деятельности на другой. Среди врачей частных медицинских организаций, наоборот, наблюдается более стабильная ситуация в отношении условий труда и времени, отведенного на прием пациентов и заполнение медицинской документации. Несомненно, высокий уровень профессиональной поддержки и уважения со стороны пациентов повышает престиж профессии и психологически компенсируют выявленную напряженность. Тем не менее оплата труда недостаточно адекватна затраченным усилиям, что иногда приводит к потребности у врачей в смене работы.

Решение выявленных этических дилемм в основном касается изменения организационных подходов к деятельности врача-сурдолога-оториноларинголога, в частности выделения необходимого времени для выполнения профессиональных обязанностей, что в конечном итоге приведет к повышению качества оказания медицинской помощи пациентам с нарушением слуха.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.