Введение

В последнее время наблюдается рост числа пациентов с жалобами на боль при глотании, першение, ощущение сухости и инородного тела в ротоглотке, сухой кашель и неприятный запах изо рта, которые сохраняются в течение длительного времени и значительно ухудшают качество жизни. При осмотре оториноларингологом выявляется различной интенсивности гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, передних небных дужек и непосредственно небных миндалин. После проведения дополнительных исследований для исключения новообразований глотки и гортани основным диагнозом у пациентов с указанными жалобами является хронический фарингит. Следует отметить, что отличительная черта хронических воспалительных заболеваний ротоглотки — рефрактерность к терапии местными антисептиками, проявляющаяся в длительном сохранении жалоб. Чаще всего это состояние развивается на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), хронического гастрита или другой хронической патологии желудочно-кишечного тракта, но может быть и самостоятельным патологическим процессом, а основной жалобой у этих пациентов является неприятный запах изо рта (галитоз).

Галитоз — это важная медико-социальная проблема, так как неприятный запах изо рта отрицательно влияет на качество жизни человека, снижая его социальную активность, вызывая хронический психологический стресс. В целом галитоз встречается примерно у 25% населения. В результате жизнедеятельности ряда бактерий, в основном грамотрицательных анаэробных микроорганизмов полости рта и ротоглотки, образуются летучие соединения серы, наиболее важными из которых являются сероводород (H₂S), метилмеркаптан (CH₃SH) и диметилсульфид (CH₃)₂S [1]. Другими веществами, которые усугубляют неприятный запах изо рта, являются образующиеся при распаде микроорганизмов диамины (индол, скатол) и полиамины (кадаверин, путресцин) [2]. Почти в 85% всех случаев галитоза источник обнаруживается в полости рта в виде налета на языке, гингивита, периодонтита, стоматита, кариеса, изменения состава слюны. Кроме того, причинами могут быть плохая гигиена полости рта и неправильный уход за зубными протезами [3]. Непатологическая форма неприятного запаха изо рта, возникающая после пробуждения, связана с уменьшением количества выработки слюны в ночное время. При этом в результате скопления бактерий на корне и спинке языка, а также в полости рта увеличивается анаэробное гниение захваченных частиц пищи и десквамированных эпителиальных клеток, что вызывает типичное утреннее дыхание [4, 5]. Сухость во рту, возникающая как следствие уменьшения или полного прекращения саливации и приводящая к уменьшению антимикробной активности слюны и изменению состава микробного спектра полости рта от грамположительных бактерий к грамотрицательным видам, называется ксеростомией [6], прямые корреляционные связи которой и галитоза доказаны [7].

Гипосаливация может развиваться в результате наличия сахарного диабета, дисфункции щитовидной железы, синдрома Шегрена, депрессии, стресса, обезвоживания, приема ряда лекарственных препаратов, нарушения носового дыхания и злоупотребления алкогольными напитками. Жалобу на сухость во рту предъявляют почти 25% пожилых людей [8]. Тонзиллолиты также служат потенциальной причиной неприятного запаха изо рта. При анализе микробных профилей на поверхности и внутри тонзиллолитов выявлена статистически значимая разница в их качественном составе. Внутри доминировали палочковидные анаэробные микроорганизмы, принадлежащие к родам Eubacterium, Fusobacterium, Megasphaera, Porphyromonas, Prevotella, Selenomonas и Tannerella и связанные с выработкой летучих соединений серы. В то же время на поверхности тонзиллолитов преобладали кокковые бактерии [9]. Кроме того, скопление образующих летучие соединения серы бактерий в криптах небных миндалин также может являться причиной галитоза [5]. Следует отметить, что микробный спектр небных миндалин даже у здоровых людей — величина непостоянная. Доказана его изменчивость в зависимости от времени года [10]. Неприятный запах изо рта также могут сопровождать заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе ГЭРБ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно при контаминации Helicobacter pylori [11].

Возможность топического применения лекарственных средств при заболеваниях ротоглотки объясняется легкой доступностью органа-мишени. Таблетки для рассасывания имеют наиболее низкую по сравнению с растворами для полоскания и спреями скорость выведения, что позволяет активному действующему веществу длительно оставаться на слизистой оболочке ротоглотки. Дополнительно гиперсекреция слюны при рассасывании таблетки обеспечивает поступление лизоцима в полость рта, что усиливает ее антибактериальную защиту [12]. Для лечения хронического фарингита и тонзиллита, в том числе при обострении и с целью уменьшения отрицательных субъективных проявлений болезни, применяют местные (топические) лекарственные препараты, в состав которых чаще всего входят антисептики, местноанестезирующие и противовоспалительные средства [13]. Для консервативного лечения хронического тонзиллита в нашей стране ранее применяли иммуномодулирующие препараты. Предлагалось лечение рибомунилом, ликопидом, полиоксидонием сублингвально, бактериальным лизатом имудоном в виде таблеток для рассасывания, циклофероном, но подбор препаратов для лечения осуществлялся эмпирически и полноценного исследования параметров локального и системного иммунитета в динамике не было, поэтому необходимы дальнейшие научные исследования терапевтической коррекции хронического тонзиллита этой группой лекарственных средств с использованием современных иммунологических лабораторных методов диагностики [14]. Распространенным методом терапии тонзиллитов является промывание лакун миндалин растворами антисептиков с дальнейшей обработкой слизистой оболочки лекарственными веществами. Для удаления крупных лимфоидных гранул на задней стенке глотки применяется криотерапия, воздействие лазером, радиоволновое действие, прижигание концентрированным раствором нитрата серебра. Однако нерадикальные хирургические процедуры имеют временный эффект, необходимо их повторение несколько раз в год, что при современном ритме жизни весьма проблематично.

Таким образом, несмотря на повсеместную распространенность хронической воспалительной патологии ротоглотки, проблема терапевтических подходов к лечению остается актуальной. В связи с этим принято решение провести наблюдательное исследование с целью оценить воздействие пробиотических бактерий Streptococcus salivarius K12 на регресс клинических признаков при хронических воспалительных заболеваниях ротоглотки у взрослых пациентов. Пробиотические бактерии S. salivarius являются новым направлением пробиотиков, ориентированным на поддержку и восстановление микрофлоры полости рта и горла. Это направление является перспективным с точки зрения профилактики и снижения частоты рецидивов хронических воспалительных инфекций в оториноларингологии, так как данные пробиотические бактерии способны осуществлять ингибирование ключевых возбудителей инфекций полости рта и горла и восстанавливать локальный микробиоценоз, тем самым играя важную роль в предотвращении развития воспалительных заболеваний [15].

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность пробиотического штамма Streptococcus salivarius K12 в составе продукта БактоБЛИС при хронических воспалительных заболеваниях ротоглотки, сопровождающихся галитозом.

Материал и методы

Проведено проспективное наблюдательное исследование у взрослых пациентов с хроническими заболеваниями ротоглотки. Под наблюдением в амбулаторных отделениях оториноларингологии ФГБУ «ОБП» Управделами Президента РФ и ФГБУ «9 ЛДЦ» Минобороны России в период с сентября 2019 г. по январь 2020 г. находились 45 человек — 16 мужчин (возраст 42,93±3,0 года) и 29 женщин (возраст 40,55±2,62 года) с диагнозом хронического катарального фарингита. Из них у 33 пациентов наряду с гиперемией слизистой оболочки задней стенки глотки также отмечена гиперемия слизистой оболочки небных миндалин, у 5 пациентов в анамнезе ранее произведена тонзиллэктомия. Подтвержденная ГЭРБ зарегистрирована у 33 пациентов общей группы, из них у 30 пациентов одновременно диагностированы воспалительные явления и со стороны задней стенки глотки, и со стороны небных миндалин. Под наблюдением находились 3 пациента с ГЭРБ после тонзиллэктомии и только с явлениями хронического катарального фарингита. Пациенты включены в исследование на основании клинической картины (неприятный запах изо рта, боль при глотании, чувство жжения, покалывания или ощущение инородного тела в ротоглотке, покашливание) и данных фарингоскопии (гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, небных дужек и ткани небных миндалин, отдельные воспаленные лимфоидные гранулы в отсутствие налетов на небных миндалинах). Критерии невключения в исследование: новообразования носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки и гортани; лечение антибактериальными препаратами в течение 1 мес и местными антисептиками в течение 14 дней до нынешнего обращения к оториноларингологу; возраст младше 18 лет; наличие налетов на слизистой оболочке ротоглотки.

В день обращения пациентов со слизистой задней стенки глотки, правой и левой небной миндалины взяты образцы для микробиологического исследования микрофлоры ротоглотки для определения качественно-количественного состава выделенных микроорганизмов. Биологический материал сразу доставляли в лабораторию, после чего тампон с образцом биологического материала извлекали из пробирки с транспортной средой и производили посев на поверхность питательной среды на ¹/₄ чашки Петри с последующим рассевом на сектора с помощью микробиологической петли на питательные среды, такие как колумбийский агар с колистиметатом натрия и налидиксовой кислотой, шоколадный агар с поливитаминной добавкой и бацитрацином, агар Сабуро с хлорамфениколом, агар МакКонки с кристаллвиолетом и элективная солевая среда. Непосредственно сразу после посева биоматериала чашки Петри помещали в термостат электрический суховоздушный ТС-1/80 СПУ (t=37°C). Через 48 ч инкубации чашки Петри переносили в ламинарный шкаф и проводили просмотр засеянных чашек на наличие или отсутствие роста колоний микроорганизмов. Идентификацию микроорганизмов производили по стандартным схемам микробиологического исследования.

Все пациенты в качестве монотерапии получали пробиотический штамм S. salivarius K12 в количестве 1×10⁹ колониеобразующих единиц (КОЕ) в форме таблеток для рассасывания, по 1 таблетке на ночь в течение 14 дней. Исследование проводили во всей когорте пациентов с хроническим фарингитом, без деления на группы по этиологическому признаку, для изучения возможности использовать препарат, содержащий пробиотические бактерии S. salivarius K12, при назначении эмпирическим путем. Об эффективности действия пробиотика выносили суждение на основании данных врачебного осмотра и субъективной оценки пациентом выраженности боли в глотке, чувства першения или комка в ротоглотке, неприятного запаха из полости рта по данным 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) перед началом и на 5-й и 7-й день приема.

Статистические расчеты выполнены при помощи программы IBM SPSS Statistics 23.0. Все показатели имели небольшую величину коэффициента эксцесса и асимметрии, в связи с чем для их анализа использовали методы параметрической статистики. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Значения p<0,05 рассматривали как статистически значимые.

Результаты

При микробиологическом исследовании выявлены следующие микроорганизмы: Staphylococcus aureus в 60% случаев (от 10² до 10⁵ КОЕ), Candida albicans в 15% случаев (от 10³ до 10⁵ КОЕ), Pseudomonas aeruginosa (10³ КОЕ), Streptococcus agalactiae в 5% случаев (10³КОЕ), Streptococcus viridans в 15% случаев (от 10³ до 10⁵ КОЕ). При микробиологическом исследовании не выявлено наличия патогенной флоры с колонизацией 10⁵ КОЕ и выше у всех пациентов; это соответствует данным наших предыдущих исследований [10], в связи с чем повторное микробиологическое исследование у пациентов с результатом клинического выздоровления не проводилось.

При обращении к оториноларингологу пациента просили оценить выраженность симптомов по шкале ВАШ. Получены следующие результаты оценки: выраженность боли при глотании — 5,69±0,39 балла, ощущение першения или комка — 6,88±0,23 балла, выраженность неприятного запаха изо рта — 6,16±0,31 балла. В результате приема продукта БактоБЛИС отмечен положительный клинический эффект у всех пациентов по трем анализируемым клиническим признакам со статистически значимой разницей между показателями в 1-й и 7-й день, 7-й и 14-й день наблюдения (см. таблицу, см. рисунок). Уровень боли при глотании на 7-й день наблюдения составил 2,69±0,34 балла, на 14-й день — 0,08±0,05 балла. Ощущение першения или комка в ротоглотке на 7-й день оценено пациентами в 3,54±0,29 балла, на 14-й день — в 0,69±0,12 балла. Наибольшая положительная реакция отмечена при регрессе галитоза: его выраженность на 7-й день приема пробиотика составила 2,47±0,44 балла, на 14-й день — 0,68±0,29 балла. При осмотре ротоглотки гиперемии слизистой оболочки на 14-й день терапии у пациентов не наблюдалось. В процессе приема пробиотика отмечены хорошая переносимость и отсутствие жалоб.

Таблица. Динамика выраженности симптомов хронического фарингита в зависимости от длительности лечения

Примечание. * — статистически значимая разница выраженности симптома при p<0,05.

Рис. Динамика выраженности клинических симптомов хронического фарингита в зависимости от длительности лечения по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Обсуждение

Поскольку пациенты с хроническим фарингитом составляют до 70% обращений в амбулаторной практике оториноларингологов и часто обращаются к терапевтам, врачам общей практики и другим смежным специалистам [13], актуальность этой проблемы не вызывает сомнений. Рост заболеваемости связан с ухудшением экологической обстановки в РФ, курением, стрессовыми ситуациями. Изменение рациона питания, активное употребление в пищу продуктов быстрого приготовления, или фастфуда (англ. fast «быстрый» и food «пища»), содержащих большое количество консервантов, стабилизаторов, красителей и ароматизаторов, приводит к хронической патологии желудочно-кишечного тракта и опосредованно к клиническим проявлениям хронических заболеваний ротоглотки. Неприятный запах изо рта как одно из проявлений хронического фарингита может стать серьезным препятствием к межличностным отношениям, особенно с противоположным полом, повлиять на социальную жизнь и психологическое здоровье пациента. По мнению психологов, галитоз негативно сказывается на таких ключевых составляющих самооценки и качества жизни, как чувство собственного достоинства и уверенность в себе [16]. Люди с явлениями галитоза часто предпринимают попытки скрыть или замаскировать свою проблему с помощью жевательной резинки, мятных леденцов, ароматизирующих спреев, постоянной чисткой зубов или полосканиями ротовой полости. Однако все эти средства вызывают временный эффект, поэтому поиск новых методов для устранения этого неприятного симптома является крайне актуальным.

У пациентов с галитозом при фарингоскопии выявляются неспецифические признаки хронического фарингита, независимо от этиологической причины, приведшей к обострению воспалительного процесса. Безусловно, очень важно выявить этиологию хронического фарингита, для этого существуют алгоритмы обследования пациентов. Наряду с этим необходимо иметь универсальное лечебное средство, которое способно устранить крайне неприятный симптом (галитоз), вызывающий у пациентов резкое снижение качества жизни.

В данный момент мы можем рассматривать штамм S. salivarius K12, являющийся представителем микробиоты полости рта, как один из перспективных штаммов в борьбе с галитозом. Известно, что S. salivarius K12 обладает антимикробной активностью in vitro по отношению к микрофлоре, ответственной за галитоз. Содержащийся в составе таблеток для рассасывания БактоБЛИС S. salivarius К12 является продуцентом бактериоциноподобных ингибиторов в виде саливарицина А2 и В, проявляющих ингибирующую активность против многих бактериальных агентов, одним из наиболее важных является S. pyogenes — основной возбудитель бактериальных заболеваний ротоглотки [17]. Помимо этого, данный штамм способен связываться с гифами C. albicans, предотвращая его прикрепление к эпителиальным клеткам. В исследованиях in vivo показано, что S. salivarius К12 способен устранять колонизацию C. albicans, что позволяет рассматривать БактоБЛИС в качестве пробиотика для профилактики кандидоза полости рта [18]. Кроме того, через инактивацию механизма синтеза провоспалительных веществ нуклеарного фактора каппа В S. salivarius K12 снижает выработку интерлейкинов ИЛ-8, ИЛ-6 и фактора некроза опухоли при воспалительном процессе, а через индукцию интерферонов I и II типов активирует локальный неспецифический противовирусный иммунный ответ, что говорит о непрямом противовирусном действии. Активность штамма ограничена слизистой оболочкой ротоглотки без воздействия на общий иммунитет, что является дополнительным преимуществом в случае высокой вирусной нагрузки. Состояние местного иммунитета слизистой оболочки ротоглотки, входящей в состав мукозальной иммунной системы, является важным фактором профилактики острых респираторных заболеваний [19].

В данном исследовании мы наблюдали достаточно быстрый регресс всех анализируемых клинических проявлений хронического фарингита на фоне приема пробиотика БактоБЛИС. Обратим внимание, что исследование продемонстрировало присутствие облигатно аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов (S. aureus, C. albicans, P. aeruginosa, S. agalactiae, S. viridans) у пациентов с галитозом на фоне хронического фарингита.

В нашем исследовании наблюдалось отсутствие нежелательных побочных эффектов у всех пациентов и отмечена их хорошая приверженность к лечению. Безопасность штамма K12 ранее подтверждена серией исследований: показаны отсутствие известных факторов вирулентности стрептококков и детерминант устойчивости к антибиотикам, а также его низкая предрасположенность к мутагенности [20]. Доказано, что прием пробиотика БактоБЛИС снижает частоту эпизодов стрептококковой инфекции глотки примерно на 80% как у взрослых, так и у детей [21, 22]. Однократный прием пробиотика на ночь у наших пациентов облегчал соблюдение предписанных рекомендаций врача. Местное применение препарата также является еще одним положительным фактором действия пробиотика на уровне слизистой оболочки [23].

Заключение

Подтверждена хорошая эффективность местного применения продукта, содержащего пробиотик Streptococcus salivarius К12, при хронических воспалительных заболеваниях ротоглотки разного генеза. Отмечен клинически значимый регресс основных признаков патологического процесса в виде неприятного запаха изо рта, боли при глотании и чувства инородного тела в ротоглотке.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.