Введение

Реабилитация пациентов с тугоухостью высокой степени и глухотой — актуальная проблема современной оториноларингологии. Кохлеарная имплантация является единственным методом, позволяющим вернуть слух таким больным, а количество пациентов с кохлеарными имплантатами неуклонно растет. К сожалению, пользователи кохлеарных имплантатов могут столкнуться с трудностями, когда возникает необходимость проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ). Современные кохлеарные имплантаты позволяют проводить исследование пациентам при соблюдении определенных правил: напряженность магнитного поля не более 1,5 Тл, применение крышки антенной катушки, давящая повязка. Однако на практике могут возникнуть определенные затруднения со стороны как персонала, так и пациента. Воздействие электромагнитного поля может вызвать болевые ощущения у пациента [1]. Эту проблему можно решить, если проводить исследование под наркозом, однако наличие магнита в теменно-височной области приводит к значительному выпадению зоны исследования — артефакту изображения, затрагивающего область 10,4 см от центра имплантата. Соответственно, высока вероятность неправильной интерпретации полученных данных.

В ряде случаев при подготовке больного к МРТ может потребоваться хирургическое вмешательство, так как удаление магнита кохлеарного имплантата приводит к значительному уменьшению зоны артефакта изображения — до 4,8 см от центра имплантата, что существенно для диагностики демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Данная статья посвящена трудностям диагностики рассеянного склероза (РС) у глухого подростка через 7 лет после двусторонней кохлеарной имплантации.

РС — хроническое прогрессирующее заболевание ЦНС, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к быстрому развитию инвалидности [2]. В мире болеют РС около 3 млн человек, в России — от 10 до 70 человек на 100 тыс. населения. У большинства больных первые симптомы заболевания возникают в молодом возрасте (от 20 до 40 лет). Женщины болеют в 1,5—2 раза чаще мужчин [3, 4]. РС — аутоиммунное заболевание, при котором в организме формируются антитела к собственным структурам ЦНС. Предрасполагающими факторами становятся различные вирусные инфекции и стрессы. При РС первичной мишенью для патологического процесса является миелин ЦНС. Вследствие нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера Т-клетки запускают аутоиммунную воспалительную реакцию, приводящую к возникновению очагов демиелинизации, что влечет за собой различные неврологические нарушения. Наиболее часто у пациентов наблюдаются повышение мышечного тонуса по спастическому типу, интенционный и постуральный тремор, более 50% пациентов испытывают болевые ощущения, острые (невралгия тройничного нерва) или хронические (дизестезии в конечностях) [5]. С середины XX века стало известно о генетической предрасположенности к РС [6].

В течение первых 5 лет 42,6% больных утрачивают трудоспособность, а при длительности заболевания до 10 лет — 71,8%. В настоящее время отмечается повышение частоты заболевания, что связано с улучшением методов диагностики, позволяющих выявить РС на ранней стадии. В первую очередь для диагностики заболевания используются нейровизуализационные методы исследования — компьютерная томография и МРТ головного и спинного мозга. Ранняя диагностика позволяет вовремя начать лечение, основная цель которого — замедление прогрессирования болезни [7].

Клинический пример

В феврале 2021 г. пациент 16 лет обратился в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» с жалобами на онемение правой половины туловища, задней поверхности правого бедра, невозможность удерживать предметы правой рукой. Из анамнеза известно, что в 2007 г. (в возрасте 2 лет) ребенок перенес менингит, вызванный гемофильной палочкой, вследствие которого развилась двусторонняя глухота. 20.06.2013 пациенту была выполнена двусторонняя кохлеарная имплантация с последующей эффективной реабилитацией. 28.01.2021 ребенку была проведена вакцинация: АДС-М-анатоксин и «БиВак полио» (Вакцина полиомиелитная пероральная, двухвалентная, живая аттенуированная типов 1, 3). Спустя 3 дня появилось чувство онемения указательного и большого пальцев правой руки, со временем симптомы нарастали. Ребенок был госпитализирован в неврологическое отделение, где впервые была заподозрена демиенилизирующая болезнь ЦНС.

Для исключения РС требовалось именно МРТ-исследование с контрастом, поскольку:

1) МРТ позволяет точно локализовать очаги (образования) в головном и спинном мозге с помощью контрастного вещества;

2) по МРТ можно определить процесс демиелинизации уже на начальной стадии развития заболевания.

В сложившейся диагностической ситуации МРТ с целью выявления тяжелой патологии ЦНС абсолютно показана, так как прогрессирование РС можно предотвратить быстро назначенным лечением, тем самым отстрочить инвалидизацию больного. По месту первичного обращения больному установили крышки антенных катушек, наложили давящую повязку, но от исследования пришлось воздержаться ввиду развившейся сильной боли в теменно-височных областях, как только больного поместили в аппарат МРТ. Ввиду повышенной массы тела пациента и ограниченных параметров аппарата МРТ для дальнейшего обследования ребенок был переведен в ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира ДЗМ» — клиническую базу ФГБУ «РНКЦ АиС ФМБА России».

С целью получения максимальной информации, предотвращения артефактов МРТ-изображений головного и спинного мозга было принято решение о временном извлечении магнитов кохлеарных имплантатов.

19.02.2021 под местной анестезией были извлечены магниты имплантатов в соответствии с инструкцией фирмы-производителя: выполнен окаймляющий разрез кожи и мягких тканей на 180° с отступом 0,5 см от края приемника-стимулятора (рис. 1), вскрыта фиброзная капсула над магнитом приемника-стимулятора кохлеарного имплантата, извлечен магнит, проведен гемостаз, наложены наводящий шов и давящая повязка (рис. 2). Пациенту успешно выполнена МРТ головы и позвоночника, в том числе с контрастированием, несмотря на технические сложности из-за его избыточной массы тела (137 кг). По окончании МРТ больному в операционной установлены новые магниты, рана ушита послойно, наложена асептическая повязка. В нашем случае дополнительной анестезии не потребовалось.

Рис. 1. Кожный разрез над приемником-стимулятором.

Рис. 2. Извлечение магнита кохлеарного имплантата.

Больному выполнен набор протоколов по утвержденному стандарту исследования для диагностики демиелинизирующего заболевания: Ах Т1, Sag T2, Ax T2, Со Т2, Ax Flair, Sag Flair, DWI. После введения контрастного вещества выполнены постконтрастный протокол T1 в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях и отсроченные программы, визуализированы множественные очаги демиелинизации в белом веществе правой гемисферы перивентрикулярно, в стволе мозга, в области колена мозолистого тела, в спинном мозге на уровне C_II, имевшие гиперинтенсивный сигнал в режимах Т2, Flair и гипоинтенсивный сигнал в режиме Т1. На постконтрастных срезах данные патологические очаги убедительно не накапливали контрастное вещество (рис. 3).

Рис. 3. Магнитно-резонансные томограммы головы — картина демиелинизирующего заболевания головного мозга.

а — аксиальная проекция, режим Т2; б — аксиальная проекция, режим Flair; в — сагиттальная проекция, режим T2-ВИ; г — сагиттальная проекция, режим Flair.

Заключение рентгенологов: картина демиелинизирующего заболевания головного и спинного мозга, картина дегенеративно-дистрофического заболевания грудного отдела позвоночника.

Через 6 ч после реимплантации магнитов пациента перевели в неврологическое отделение ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», где ему был установлен диагноз рассеянного склероза, начато лечение глюкокортикостероидами. Пациент был выписан на 7-е сутки с положительной динамикой.

Заключение

Рассеянный склероз — тяжелое заболевание центральной нервной системы, приводящее к инвалидизации. Ранняя диагностика демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы позволяет вовремя назначить лечение. Основной метод диагностики рассеянного склероза — магнитно-резонансное томографическое исследование головного и спинного мозга с внутривенным введением контрастного вещества. Метод позволяет детально оценить наличие и распространенность очагов демиелинизации головного и спинного мозга.

При наличии жизненных показаний к магнитно-резонансному томографическому исследованию пациентам с кохлеарным имплантатом можно временно извлечь магнит имплантата с целью уменьшения количества артефактов на магнитно-резонансных изображениях.

Алгоритм подготовки пациента с кохлеарным имплантатом к проведению магнитно-резонансного томографического исследования включает: выполнение окаймляющего разреза кожи и мягких тканей на 180° с отступом 0,5 см от верхнего края приемника-стимулятора, вскрытие соединительнотканной капсулы над магнитом, извлечение магнита, гемостаз, наложение давящей повязки. После проведения исследования пациенту реимплантируют новый магнит, рану ушивают. Операция может быть выполнена под местной или общей анестезией с учетом обстоятельств и возраста больного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.