Лучевые методы исследования занимают особое место в диагностике переломов вертлужной впадины. В последнее время важную роль стала занимать компьютерная томография (КТ). Однако выполнение КТ не всегда возможно при первичном обследовании пациента, особенно в остром периоде сочетанной травмы. Это объясняется либо отсутствием необходимого оборудования, либо невозможностью транспортировки пациента, обусловленное тяжестью общего состояния. Поэтому своевременное полноценное рентгенографическое обследование по-прежнему остается наиболее оптимальным и информативным методом исследования. Однако важным моментом является не только и не столько рентгенография таза в разных проекциях даже при хорошем качестве снимков, но правильная интерпретация полученных рентгенограмм [1–3].

Определить тип перелома вертлужной впадины в большинстве случаев возможно уже после выполнения обзорной прямой рентгенограммы таза в переднезадней проекции. Осуществление рентгенограмм в специальных укладках (косая запирательная и косая подвздошная по Judet) могут значительно ухудшить состояние пациента и спровоцировать продолжение кровотечений из травматических очагов, поскольку пациенты с подозрениями на перелом вертлужной впадины нередко поступают в лечебное учреждение в общем тяжелом состоянии. Повторные перекладывания пациента и специальные укладки категорически противопоказаны в остром периоде травмы.

Рентгенологическую диагностику следует проводить максимально бережно для пациента и без изменения положения таза. Для этого в НМИЦ ТО разработана и внедрена в клиническую практику методика, предложенная А.Ф. Лазаревым Специальные проекции: косая запирательная и косая подвздошная получают за счет отклонения центрального пучка рентгеновских лучей без изменения положения таза и тела пациента.

При первичном обследовании очень важно правильно оценить данные, полученные при обзорных рентгенограммах в прямой переднезадней проекции, каудальной и краниальной проекциях. Выполнение рентгенограмм в этих проекциях не требует изменения положения таза, проводится вертикальным или отклоненным центральным пучком рентгеновских лучей. Таким образом, уже при поступлении можно получить серию рентгенограмм во взаимно перпендикулярных проекциях, что позволяет провести качественную экспресс-диагностику перелома вертлужной впадины. Следует помнить, что неправильная трактовка рентгенограммы может стать причиной ошибки в диагностике [3].

Знание нормальной рентгенанатомии и рентгенологических признаков переломов вертлужной впадины позволяет в большинстве случаев определить особенности повреждения вертлужной впадины.

На стандартной рентгенограмме в переднезадней проекции можно выделить определенные линии, которые соответствуют основным структурам, составляющим вертлужную впадину. Следует отметить, что большинство этих линий образованы не контуром кости, а наложением теней различных анатомических структур.

1. Подвздошно-гребешковая линия (соответствует терминальной линии тазового кольца) в передних отделах соответствует передней колонне вертлужной впадины, в задних отделах она отражает тело подвздошной кости на протяжении до крестца — в норме она непрерывна (рис. 1).

2. Подвздошно-седалищная линия образована наложением внутреннего и наружного кортикального слоя четырехсторонней пластины. Рентгенологическая тень соответствует анатомическим контурам внутренней поверхности четырехсторонней пластинки и медиальной поверхности нисходящей ветви седалищной кости, в верхних отделах она соответствует контурам большой седалищной вырезки, представляет внутритазовую поверхность задней колонны и дна вертлужной впадины (рис. 2).

3. Крыша вертлужной впадины ренгенологически соответствует краниальным отделам наиболее нагружаемой части вертлужной впадины — образована наложением плотных субхондральных структур (сурсил) верхней полусферы вертлужной впадины (рис. 3).

4. Фигура слезы представляет собой передненижнюю часть суставной поверхности вертлужной впадины, имеющей подковообразную форму, соответвует медиальному отделу нижнего края суставной поверхности впадины. Является ориентиром для определения истинного положения дна вертлужной впадины (рис. 4).

5. Контур задней стенки вертлужной впадины (задний край впадины) соответствует переходу самой стенки в хрящевую губу (рис. 5).

6. Контур передней стенки вертлужной впадины (передний край впадины) соответствует переходу самой стенки в хрящевую губу (рис. 6).

Высокую информативность в диагностическом плане дает определение непрерывности контуров вышеуказанных линий. Рентгенологическим признаком перелома является нарушение непрерывности контуров, даже при отсутствии видимого смещения и деформации линии. Локализация прерывания контуров фигуры слезы играет важное значение для определения характера и типа перелома.

7. Контуры запирательного отверстия. Нарушение непрерывности контура запирательного отверстия является признаком перелома, плоскость которого проходит через запирательное отверстие (рис. 7).

Прямая обзорная рентгенограмма в переднезадней проекции позволяет определить соотношения головки бедра и вертлужной впадины по соответствию стояния головки бедренной кости противоположной стороны (при односторонних переломах), по симметричности линий Шентона. Изменение линии Шентона с большой долей вероятности может свидетельствовать о центральном или краниальном смещении головки бедренной кости, а также о сопутствующем повреждении проксимального отдела бедренной кости. Учитывая индивидуальные особенности тазобедренного сустава сравнение всегда надо проводить с интактным суставом (рис. 8).

Каудальная обзорная рентгенограмма (Inlet) позволяет выделить зоны, которые соответствуют анатомическим структурам вертлужной впадины: передняя стенка и передняя колонна (рис. 9),

На уровне головки бедра эта часть линии соответствует передней стенке.

Также на рентгенограмме в каудальной проекции визуализируются такие структуры, как крыло подвздошной кости, седалищная ость, положение головки бедра относительно впадины.

Детализацию характера переломов вертлужной впадины обычно проводят по общепринятой классификации Judet–Letournel [5, 6] c использованием разработанных авторами проекций. Однако данные рентгенограммы требуют специальной укладки с поворотом таза, что не может быть оправданным в остром периоде при поступлении.

В НМИЦ ТО разработана методика диагностики переломов вертлужной впадины, исключающая дополнительные перемещения пациента и повороты таза с использованием техники отклонения центрального рентгеновского луча [4, 5]. Эта методика позволяет получить те же необходимые проекции. Визуализировать такие же структуры, что и при классической методике, можно без поворота пациента на 45°, а путем изменения угла рентгеновского луча на такую же величину (рис. 11)

На рис. 12 представлена

После выполнения прицельной рентгенографии в косой подвздошной проекции по методике НМИЦ ТО, выявлена линия перелома, проходящая через крыло подвздошной кости, сурсил и нижние отделы передней колонны. Также на прицельной рентгенограмме отчетливо видна интактность задних отделов вертлужной впадины (рис. 13).

На обзорной рентгенограмме, представленной на рис. 14 достоверно

С помощью рентгенограммы в косой запирательной проекции, выполненной по методике НМИЦ ТО, диагностирован перелом задней стенки со смещением отдельного фрагмента. Также с помощью прицельного снимка определена целостность контуров запирательного отверстия (рис. 15).

Классификация переломов вертлужной впадины Judet–Letournel [4] общепризнанно является наиболее корректной в диагностическом и практическом плане. Согласно данной классификации, выделяют 10 типичных переломов вертлужной впадины, которые разделены на 2 группы.

Критерием деления является количество плоскостей переломов. При наличии одной плоскости перелом относят к 1-й группе — «простых» переломов, при наличии нескольких плоскостей, т. е. нескольких травматических очагов — относят ко 2-й группе «ассоциированных» или «сложных» переломов.

В 1-ю группу входят: переломы передней стенки, задней стенки, передней колонны, задней колонны, поперечные переломы. Все данные переломы имеют одну плоскость излома, проходящую через суставную поверхность вертлужной впадины (рис. 16).

К «ассоциированным» переломам 2-й группы относят: перелом задней колонны и задней стенки, Т-образные переломы, поперечные переломы с переломом задней стенки, передней колонны и задние полупоперечные, двухколонные переломы (рис. 17).

Для каждого типа переломов характерно нарушение непрерывности референтных линий. Определение типов перелома возможно методом исключения структур вертлужной впадины, референтные линии которых рентгенологически не изменены. В подавляющем большинстве случаев, определить тип перелома можно, проанализировав рентгенограмму таза в переднезадней проекции [8].

Определение типа перелома выполняют последовательным ответом на вопрос: имеется повреждение определенной линии или нет. Анализ контуров каждой референтной линии позволяет исключить определенные типы переломов. Основными линиями, позволяющими последовательно определить тип перелома, являются: подвздошно-гребешковая линия, подвздошно-седалищная линия, контуры запирательного отверстия, линия задней стенки, крыло подвздошной кости. Каждая из референтных линий на рентгенограммах отмечена определенным цветом (рис. 18).

При сохранении непрерывности и целостности подвздошно-гребешковой линии на переднезадней обзорной рентгенограмме (рис. 19)

С клинической точки зрения непрерывная подвздошно-гребешковая линия обозначает сохранение целостности (отсутствие перелома) передней колонны вертлужной впадины.

Целостность и непрерывность подвздошно-седалищной линии на рентгенограмме в прямой проекции (рис. 20)

Непрерывность референтных линий является рентгенологическим подтверждением целостности соответствующих структур вертлужной впадины.

Таким образом, методом исключения неповрежденных структур определен перелом задней стенки вертлужной впадины справа (см. рис. 20).

Рентгенограмма в косой запирательной проекции (наличие смещенного фрагмента задней стенки) подтверждает установленный диагноз (рис. 21).

На прямой обзорной рентгенограмме, представленной на рис. 22, целостность

Непрерывность подвздошно-седалищной линии позволяет, кроме того, исключить: перелом задней колонны, перелом задней колонны, ассоциированный с переломом задней стенки (см. рис. 22).

Важно отметить, что сохранение непрерывности контура запирательного отверстия позволяет исключить перелом передней колонны (рис. 23).

Непрерывность контура заднего края вертлужной впадины позволяет исключить перелом задней стенки (рис. 24, а).

Нарушение непрерывности только подвздошно-гребешковой линии позволяет заподозрить перелом передней стенки (см. рис. 24, б).

Таким образом, методом исключения диагностирован перелом передней стенки.

Рентгенограмма в косой подвздошной проекции подтверждает перелом передней стенки вертлужной впадины (рис. 25).

Как уже было отмечено в первом клиническом примере, при сохранении непрерывности подвздошно-гребешковой линии на обзорной рентгенограмме, можно исключить переломы передней колонны, как простые, так и ассоциированные с переломами других отделов (рис. 26).

Следует отметить, что в данном примере (рис. 27)

Таким образом, методом исключения неповрежденных структур вертлужной впадины, диагностирован перелом задней колонны вертлужной впадины. Повреждение подвздошно-седалищной линии и деформация контуров запирательного отверстия подтверждает этот диагноз (рис. 28).

На прямой обзорной рентгенограмме (рис. 30)

Целостность контуров заднего края позволяет исключить перелом задней стенки (рис. 31)

Сочетание повреждений подвздошно-гребешковой линии и контуров запирательного отверстия позволяет уточнить окончательный диагноз: перелом передней колонны вертлужной впадины (см. рис. 31).

На обзорной рентгенограмме таза у следующего пациента (рис. 32),

При анализе контуров задней стенки определяется ее линейное или точнее одноплоскостное повреждение, что позволяет сделать вывод об отсутствии перелома задней стенки. Так же может быть исключен перелом передней стенки (рис. 33).

Таким образом, методом исключения диагностирован поперечный перелом вертлужной впадины.

Отличительной особенностью этого типа перелома является нарушение контуров и непрерывности 4 референтных линий (подвздошно-гребешковая, подвздошно-седалищная, передней и задней стенки) на обзорной переднезадней рентгенограмме, причем линия перелома определяется в одной плоскости (рис. 34).

Заключение. Отличительной особенностью «простых» форм переломов вертлужной впадины является наличие одной плоскости перелома, проходящей через суставную артикулирующую поверхность. В подавляющем большинстве случаев данные прямой обзорной рентгенографии позволяют установить предварительный диагноз, выполнив только одну рентгенограмму.

Следует отметить, что наличие одной плоскости перелома проявляется нарушением только одной из референтных линий при изолированных переломах передней или задней стенки. Нарушение только одной линии при данных переломах определяется минимум в двух местах соответственно контурам отломка.

Характерной особенностью перелома одной из колонн является сочетание нарушения непрерывности подвздошно-гребешковой линии (передняя колонна) или подвздошно-седалищной линии (задняя колонна) с нарушением непрерывности контуров запирательного отверстия.

Для поперечного перелома характерно повреждение подвздошно-гребешковой, подвздошно-седалищной линии и линии переднего и заднего края вертлужной впадины в одной проекции. В то же время контуры запирательного отверстия остаются интактными.

Однако для адекватного лечения, особенно для предоперационного планирования, требуется детализация: величина отломков, характер смещения. Для уточнения необходима прицельная полипроекционная рентгенография в косых проекциях, и при возможности КТ таза.

Диагностика ассоциированных переломов вертлужной впадины требует тщательного понимания плоскостей всех переломов, которое может потребовать выполнения дополнительных рентгенограмм.

Сведения об авторах

Для контактов: Стоюхин С.С. — e-mail: sergey.stoyukhin@gmail.com