Экспресс-диагностика переломов вертлужной впадины (часть I)

Авторы:
  • С. С. Стоюхин
    ГБУЗ «Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
  • А. Ф. Лазарев
    ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедииим. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
  • Я. Г. Гудушаури
    ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедииим. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
  • Э. И. Солод
    ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедииим. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова (архив до 2020 г.). 2019;(3): 37-48
Просмотрено: 440 Скачано: 29

Лучевые методы исследования занимают особое место в диагностике переломов вертлужной впадины. В последнее время важную роль стала занимать компьютерная томография (КТ). Однако выполнение КТ не всегда возможно при первичном обследовании пациента, особенно в остром периоде сочетанной травмы. Это объясняется либо отсутствием необходимого оборудования, либо невозможностью транспортировки пациента, обусловленное тяжестью общего состояния. Поэтому своевременное полноценное рентгенографическое обследование по-прежнему остается наиболее оптимальным и информативным методом исследования. Однако важным моментом является не только и не столько рентгенография таза в разных проекциях даже при хорошем качестве снимков, но правильная интерпретация полученных рентгенограмм [1–3].

Определить тип перелома вертлужной впадины в большинстве случаев возможно уже после выполнения обзорной прямой рентгенограммы таза в переднезадней проекции. Осуществление рентгенограмм в специальных укладках (косая запирательная и косая подвздошная по Judet) могут значительно ухудшить состояние пациента и спровоцировать продолжение кровотечений из травматических очагов, поскольку пациенты с подозрениями на перелом вертлужной впадины нередко поступают в лечебное учреждение в общем тяжелом состоянии. Повторные перекладывания пациента и специальные укладки категорически противопоказаны в остром периоде травмы.

Рентгенологическую диагностику следует проводить максимально бережно для пациента и без изменения положения таза. Для этого в НМИЦ ТО разработана и внедрена в клиническую практику методика, предложенная А.Ф. Лазаревым Специальные проекции: косая запирательная и косая подвздошная получают за счет отклонения центрального пучка рентгеновских лучей без изменения положения таза и тела пациента.

При первичном обследовании очень важно правильно оценить данные, полученные при обзорных рентгенограммах в прямой переднезадней проекции, каудальной и краниальной проекциях. Выполнение рентгенограмм в этих проекциях не требует изменения положения таза, проводится вертикальным или отклоненным центральным пучком рентгеновских лучей. Таким образом, уже при поступлении можно получить серию рентгенограмм во взаимно перпендикулярных проекциях, что позволяет провести качественную экспресс-диагностику перелома вертлужной впадины. Следует помнить, что неправильная трактовка рентгенограммы может стать причиной ошибки в диагностике [3].

Знание нормальной рентгенанатомии и рентгенологических признаков переломов вертлужной впадины позволяет в большинстве случаев определить особенности повреждения вертлужной впадины.

Рентгенанатомия вертлужной впадины (6 референтных линий +)

На стандартной рентгенограмме в переднезадней проекции можно выделить определенные линии, которые соответствуют основным структурам, составляющим вертлужную впадину. Следует отметить, что большинство этих линий образованы не контуром кости, а наложением теней различных анатомических структур.

1. Подвздошно-гребешковая линия (соответствует терминальной линии тазового кольца) в передних отделах соответствует передней колонне вертлужной впадины, в задних отделах она отражает тело подвздошной кости на протяжении до крестца — в норме она непрерывна (рис. 1).

Рис. 1. Подвздошно-гребешковая линия на рентгенограмме и на схематическом изображении таза.
С клинической точки зрения целостность тазового кольца определяет непрерывность подвздошно-гребешковой линии.

2. Подвздошно-седалищная линия образована наложением внутреннего и наружного кортикального слоя четырехсторонней пластины. Рентгенологическая тень соответствует анатомическим контурам внутренней поверхности четырехсторонней пластинки и медиальной поверхности нисходящей ветви седалищной кости, в верхних отделах она соответствует контурам большой седалищной вырезки, представляет внутритазовую поверхность задней колонны и дна вертлужной впадины (рис. 2).

Рис. 2. Подвздошно-седалищная линия на рентгенограмме и на схематическом изображении таза.

3. Крыша вертлужной впадины ренгенологически соответствует краниальным отделам наиболее нагружаемой части вертлужной впадины — образована наложением плотных субхондральных структур (сурсил) верхней полусферы вертлужной впадины (рис. 3).

Рис. 3. Крыша вертлужной впадины на рентгенограмме и на схематическом изображении таза.

4. Фигура слезы представляет собой передненижнюю часть суставной поверхности вертлужной впадины, имеющей подковообразную форму, соответвует медиальному отделу нижнего края суставной поверхности впадины. Является ориентиром для определения истинного положения дна вертлужной впадины (рис. 4).

Рис. 4. «Фигура слезы» на рентгенограмме и на схематическом изображении таза.

5. Контур задней стенки вертлужной впадины (задний край впадины) соответствует переходу самой стенки в хрящевую губу (рис. 5).

Рис. 5. Контуры задней стенки на рентгенограмме и на схематическом изображении таза.

6. Контур передней стенки вертлужной впадины (передний край впадины) соответствует переходу самой стенки в хрящевую губу (рис. 6).

Рис. 6. Контуры передней стенки на рентгенограмме и на схематическом изображении таза.

Высокую информативность в диагностическом плане дает определение непрерывности контуров вышеуказанных линий. Рентгенологическим признаком перелома является нарушение непрерывности контуров, даже при отсутствии видимого смещения и деформации линии. Локализация прерывания контуров фигуры слезы играет важное значение для определения характера и типа перелома.

7. Контуры запирательного отверстия. Нарушение непрерывности контура запирательного отверстия является признаком перелома, плоскость которого проходит через запирательное отверстие (рис. 7).

Рис. 7. Непрерывный контур запирательного отверстия на рентгенограмме и на схематическом изображении таза.
Может служить диагностическим признаком повреждения одной из колонн вертлужной впадины.

Прямая обзорная рентгенограмма в переднезадней проекции позволяет определить соотношения головки бедра и вертлужной впадины по соответствию стояния головки бедренной кости противоположной стороны (при односторонних переломах), по симметричности линий Шентона. Изменение линии Шентона с большой долей вероятности может свидетельствовать о центральном или краниальном смещении головки бедренной кости, а также о сопутствующем повреждении проксимального отдела бедренной кости. Учитывая индивидуальные особенности тазобедренного сустава сравнение всегда надо проводить с интактным суставом (рис. 8).

Рис. 8. Линия Шентона на обзорной рентгенограмме и на схематическом изображении таза.

Каудальная обзорная рентгенограмма (Inlet) позволяет выделить зоны, которые соответствуют анатомическим структурам вертлужной впадины: передняя стенка и передняя колонна (рис. 9),

Рис. 9. Контуры передней колонны на рентгенограмме в каудальной проекции и на схеме.
задняя колонна (рис. 10).
Рис. 10. Контуры задней колонны на рентгенограмме в каудальной проекции и на схеме, также определяются контуры большой и малой седалищной вырезок.

На уровне головки бедра эта часть линии соответствует передней стенке.

Также на рентгенограмме в каудальной проекции визуализируются такие структуры, как крыло подвздошной кости, седалищная ость, положение головки бедра относительно впадины.

Детализацию характера переломов вертлужной впадины обычно проводят по общепринятой классификации Judet–Letournel [5, 6] c использованием разработанных авторами проекций. Однако данные рентгенограммы требуют специальной укладки с поворотом таза, что не может быть оправданным в остром периоде при поступлении.

В НМИЦ ТО разработана методика диагностики переломов вертлужной впадины, исключающая дополнительные перемещения пациента и повороты таза с использованием техники отклонения центрального рентгеновского луча [4, 5]. Эта методика позволяет получить те же необходимые проекции. Визуализировать такие же структуры, что и при классической методике, можно без поворота пациента на 45°, а путем изменения угла рентгеновского луча на такую же величину (рис. 11)

Рис. 11. Схема выполнения рентгенографии с помощью методики отклонения рентгеновского луча. Запирательная и подвздошная проекция.
[6, 7].

На рис. 12 представлена

Рис. 12. Обзорная рентгенография таза пациента с подозрением на перелом вертлужной впадины.
обзорная рентгенограмма таза. По данному снимку возможно заподозрить перелом левой вертлужной впадины, поскольку определяется незначительная деформация подвздошно-гребешковой линии с нарушением ее непрерывности.

После выполнения прицельной рентгенографии в косой подвздошной проекции по методике НМИЦ ТО, выявлена линия перелома, проходящая через крыло подвздошной кости, сурсил и нижние отделы передней колонны. Также на прицельной рентгенограмме отчетливо видна интактность задних отделов вертлужной впадины (рис. 13).

Рис. 13. Рентгенография левого тазобедренного сустава в косой-подвздошной проекции, выполнена по методике НМИЦ Т.О. Стрелками показана линия перелома в местах прохождения через визуализируемые структуры вертлужной впадины.

На обзорной рентгенограмме, представленной на рис. 14 достоверно

Рис. 14. Обзорная рентгенография таза пациента с переломом вертлужной впадины.
определяется нарушение непрерывности подвздошно-гребешковой и подвздошно-седалищной линии.

С помощью рентгенограммы в косой запирательной проекции, выполненной по методике НМИЦ ТО, диагностирован перелом задней стенки со смещением отдельного фрагмента. Также с помощью прицельного снимка определена целостность контуров запирательного отверстия (рис. 15).

Рис. 15. Рентгенография правого тазобедренного сустава в косой-запирательной проекции, выполнена по методике НМИЦ Т.О. Стрелками показан перелом и отдельный фрагмент задней стенки.

Рентгенодиагностика переломов вертлужной впадины

Классификация переломов вертлужной впадины Judet–Letournel [4] общепризнанно является наиболее корректной в диагностическом и практическом плане. Согласно данной классификации, выделяют 10 типичных переломов вертлужной впадины, которые разделены на 2 группы.

Критерием деления является количество плоскостей переломов. При наличии одной плоскости перелом относят к 1-й группе — «простых» переломов, при наличии нескольких плоскостей, т. е. нескольких травматических очагов — относят ко 2-й группе «ассоциированных» или «сложных» переломов.

В 1-ю группу входят: переломы передней стенки, задней стенки, передней колонны, задней колонны, поперечные переломы. Все данные переломы имеют одну плоскость излома, проходящую через суставную поверхность вертлужной впадины (рис. 16).

Рис. 16. Простые переломы вертлужной впадины по классификации R. Judet и E. Letournel.

К «ассоциированным» переломам 2-й группы относят: перелом задней колонны и задней стенки, Т-образные переломы, поперечные переломы с переломом задней стенки, передней колонны и задние полупоперечные, двухколонные переломы (рис. 17).

Рис. 17. Ассоциированные переломы вертлужной впадины по классификации R. Judet и E. Letournel.

Для каждого типа переломов характерно нарушение непрерывности референтных линий. Определение типов перелома возможно методом исключения структур вертлужной впадины, референтные линии которых рентгенологически не изменены. В подавляющем большинстве случаев, определить тип перелома можно, проанализировав рентгенограмму таза в переднезадней проекции [8].

Определение типа перелома выполняют последовательным ответом на вопрос: имеется повреждение определенной линии или нет. Анализ контуров каждой референтной линии позволяет исключить определенные типы переломов. Основными линиями, позволяющими последовательно определить тип перелома, являются: подвздошно-гребешковая линия, подвздошно-седалищная линия, контуры запирательного отверстия, линия задней стенки, крыло подвздошной кости. Каждая из референтных линий на рентгенограммах отмечена определенным цветом (рис. 18).

Рис. 18. Цвета референтных линий на рентгенограммах.

При сохранении непрерывности и целостности подвздошно-гребешковой линии на переднезадней обзорной рентгенограмме (рис. 19)

Рис. 19. Первый этап определения перелома задней стенки.
можно исключить следующие переломы: передней стенки, передней колонны, поперечный, поперечный ассоциированный с переломом задней стенки, Т-образный, передней колонны ассоциированный с задним полупоперечным переломом, двухколонный перелом.

С клинической точки зрения непрерывная подвздошно-гребешковая линия обозначает сохранение целостности (отсутствие перелома) передней колонны вертлужной впадины.

Целостность и непрерывность подвздошно-седалищной линии на рентгенограмме в прямой проекции (рис. 20)

Рис. 20. Второй этап определения перелома задней стенки.
дает возможность исключить: перелом задней колонны, задней колонны ассоциированный с задней стенкой.

Непрерывность референтных линий является рентгенологическим подтверждением целостности соответствующих структур вертлужной впадины.

Таким образом, методом исключения неповрежденных структур определен перелом задней стенки вертлужной впадины справа (см. рис. 20).

Рентгенограмма в косой запирательной проекции (наличие смещенного фрагмента задней стенки) подтверждает установленный диагноз (рис. 21).

Рис. 21. Верификация перелома задней стенки по данным косой запирательной проекции.
Достоверность диагноза подтверждается наличием рентгенологических признаков перелома на рентгенограммах как минимум в 2-х проекциях во взаимно перпендикулярных или близких к этому плоскостях.

На прямой обзорной рентгенограмме, представленной на рис. 22, целостность

Рис. 22. Первый этап определения перелома передней стенки.
подвздошно-седалищной линии сохранена. Данный признак позволяет исключить повреждение структур задней колонны. По классификации Judet–Letournel мы можем исключить следующие переломы: поперечный перелом вертлужной впадины, поперечный ассоциированный с переломом задней стенки, Т-образный, передней колонны, ассоциированный с задним полупоперечным, двухколонный перелом (при которых заинтересованы обе колонны.

Непрерывность подвздошно-седалищной линии позволяет, кроме того, исключить: перелом задней колонны, перелом задней колонны, ассоциированный с переломом задней стенки (см. рис. 22).

Важно отметить, что сохранение непрерывности контура запирательного отверстия позволяет исключить перелом передней колонны (рис. 23).

Рис. 23. Второй этап определения перелома передней стенки.

Непрерывность контура заднего края вертлужной впадины позволяет исключить перелом задней стенки (рис. 24, а).

Рис. 24. а — интактные референтные линии; б — комбинация референтных линий.

Нарушение непрерывности только подвздошно-гребешковой линии позволяет заподозрить перелом передней стенки (см. рис. 24, б).

Таким образом, методом исключения диагностирован перелом передней стенки.

Рентгенограмма в косой подвздошной проекции подтверждает перелом передней стенки вертлужной впадины (рис. 25).

Рис. 25. Окончательное определение и верификация перелома передней стенки.

Как уже было отмечено в первом клиническом примере, при сохранении непрерывности подвздошно-гребешковой линии на обзорной рентгенограмме, можно исключить переломы передней колонны, как простые, так и ассоциированные с переломами других отделов (рис. 26).

Рис. 26. Первый этап определения перелома задней колонны.

Следует отметить, что в данном примере (рис. 27)

Рис. 27. Второй этап определения перелома задней колонны.
имеется повреждение линии заднего края, что соответствует повреждению задних отделов впадины. Однако повреждение этой линии в одном месте и, соответственно, отсутствие отдельного фрагмента задней стенки позволяет с большой долей вероятности исключить те типы переломов, при которых он наблюдается, а именно: перелом задней стенки и перелом задней колонны, ассоциированный с переломом задней стенки.

Таким образом, методом исключения неповрежденных структур вертлужной впадины, диагностирован перелом задней колонны вертлужной впадины. Повреждение подвздошно-седалищной линии и деформация контуров запирательного отверстия подтверждает этот диагноз (рис. 28).

Рис. 28. Верификация перелома задней колонны.
На рентгенограмме в косой запирательной проекции определяется задний вывих головки бедренной кости и отсутствие отдельного фрагмента задней стенки (рис. 29).
Рис. 29. Рентгенограмма в косой запирательной проекции.

На прямой обзорной рентгенограмме (рис. 30)

Рис. 30. Первый этап определения перелома передней колонны.
сохранена непрерывность подвздошно-седалищной линии. Исходя из этого, можно исключить все типы переломов, при которых имеется повреждение задней колонны, а также обеих колонн вертлужной впадины. С клинической точки зрения на этом этапе экспресс-диагностики из возможных 10 вариантов переломов вертлужной впадины остается 3 вероятных повреждения.

Целостность контуров заднего края позволяет исключить перелом задней стенки (рис. 31)

Рис. 31. Третий этап определения перелома передней колонны.
— остается 2 возможных варианта.

Сочетание повреждений подвздошно-гребешковой линии и контуров запирательного отверстия позволяет уточнить окончательный диагноз: перелом передней колонны вертлужной впадины (см. рис. 31).

На обзорной рентгенограмме таза у следующего пациента (рис. 32),

Рис. 32. Первый этап определения поперечного перелома.
из основных референтных линий сохранена целостность только контуров запирательного отверстия. На первом этапе это позволяет исключить типы вертикальных переломов, включающих переднюю колонну, заднюю колонну и их сочетания.

При анализе контуров задней стенки определяется ее линейное или точнее одноплоскостное повреждение, что позволяет сделать вывод об отсутствии перелома задней стенки. Так же может быть исключен перелом передней стенки (рис. 33).

Рис. 33. Второй этап определения поперечного перелома.

Таким образом, методом исключения диагностирован поперечный перелом вертлужной впадины.

Отличительной особенностью этого типа перелома является нарушение контуров и непрерывности 4 референтных линий (подвздошно-гребешковая, подвздошно-седалищная, передней и задней стенки) на обзорной переднезадней рентгенограмме, причем линия перелома определяется в одной плоскости (рис. 34).

Рис. 34. Верификация поперечного перелома.

Заключение. Отличительной особенностью «простых» форм переломов вертлужной впадины является наличие одной плоскости перелома, проходящей через суставную артикулирующую поверхность. В подавляющем большинстве случаев данные прямой обзорной рентгенографии позволяют установить предварительный диагноз, выполнив только одну рентгенограмму.

Следует отметить, что наличие одной плоскости перелома проявляется нарушением только одной из референтных линий при изолированных переломах передней или задней стенки. Нарушение только одной линии при данных переломах определяется минимум в двух местах соответственно контурам отломка.

Характерной особенностью перелома одной из колонн является сочетание нарушения непрерывности подвздошно-гребешковой линии (передняя колонна) или подвздошно-седалищной линии (задняя колонна) с нарушением непрерывности контуров запирательного отверстия.

Для поперечного перелома характерно повреждение подвздошно-гребешковой, подвздошно-седалищной линии и линии переднего и заднего края вертлужной впадины в одной проекции. В то же время контуры запирательного отверстия остаются интактными.

Однако для адекватного лечения, особенно для предоперационного планирования, требуется детализация: величина отломков, характер смещения. Для уточнения необходима прицельная полипроекционная рентгенография в косых проекциях, и при возможности КТ таза.

Диагностика ассоциированных переломов вертлужной впадины требует тщательного понимания плоскостей всех переломов, которое может потребовать выполнения дополнительных рентгенограмм.

Сведения об авторах

Для контактов: Стоюхин С.С. — e-mail: sergey.stoyukhin@gmail.com

Список литературы:

  1. Molière S., Dosch J.C., Bierry G. Pelvic, acetabular and hip fractures: What the surgeon should expect from the radiologist. Diagn Interv Imaging. 2016 Jul-Aug; 97(7-8):709-23.
  2. Mauffrey C., Stacey S., York P.J., Ziran B.H., Archdeacon M.T. Radiographic Evaluation of Acetabular Fractures: Review and Update on Methodology. J Am Acad Orthop Surg. 2018 Feb 1; 26(3):83-93.
  3. Анкин А.Н., Анкин Н.А. Повреждения таза и переломы вертлужной впадины. Киев: Издательство «книга плюс», 2007.
  4. Judet R., Judet J., Letournel E. Fractures of the acetabulum: Classification and surgical approaches for open reduction. J. Bone Joint Surg. Am. 1964;8(46-А):1615-75.
  5. Lawrence D.A., Menn K., Baumgaertner M., et al. Acetabular fractures: anatomic and clinical considerations. AJR Am J Roentgenol. 2013 Sep; 201(3):425-36.
  6. Черкес-Заде Д.И. Лечение повреждений таза и их последствий. М.: Медицина, 2006.
  7. Лазарев А.Ф. Оперативное лечение повреждений таза: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1992.
  8. Scheinfeld M.H., Dym A.A., Spektor M., et al. Acetabular fractures: what radiologists should know and how 3D CT can aid classification. Radiographics. 2015 Mar-Apr; 35(2):555-77.