Одним из сложных вопросов, с которым приходится сталкиваться оториноларингологу в своей практике, является лечение перфорации перегородки носа (ППН) [1]. На первый взгляд, в данной нозологической форме есть все необходимые «атрибуты». Разработанные классификации разделяют ППН по причине их возникновения, размеру и по локализации патологического процесса [2—4]. Предлагаемая лечебная тактика имеет стандартный выбор между хирургическими и консервативными методиками. Однако следует признать, что на сегодняшний день мы имеем колоссальный разрыв между теоретическим базисом и практикой в решении вопроса помощи больным, страдающими ППН. На наш взгляд, это связано с тем, что разработанные классификации имели лишь хирургическую направленность. Исключение составляет деление ППН по этиологическому признаку, призванное выявить ряд тяжелых заболеваний, ранним проявлением которых является спонтанный септальный дефект. Размытость формулировки термина «отделы перегородки носа», большая вариабельность места формирования и формы септального дефекта привели к тому, что попытка классифицирования септальных перфораций (СП) по размеру и локализации в практическом применении имеет лишь описательную ценность, не представляя, как путь выбора способа пластического закрытия септального дефекта. Узкая направленность в классифицировании ППН привела к разрыву преемственности в консервативном и хирургическом способах лечения данного заболевания. Следует признать, что искусственное выведение за рамки общего лечебного процесса консервативных способов воздействия на ткани, окружающие СП, привело к минимализму в выборе терапевтических методик, который сводится к увлажнению слизистой оболочки полости носа и мазевым аппликациям. Симптоматическая направленность, ограничения во времени действия лекарственных препаратов и продолжающееся воздействие турбулентных потоков воздуха на слизистую оболочку — это основные недостатки традиционных методов консервативного лечения ППН, которые определяют значительные трудности в достижении стойкой медикаментозной ремиссии заболевания. Одним из методов паллиативной помощи больным с СП призваны были служить септальные обтураторы, которые восполняли дефект перегородки носа. Но эта методика не нашла широкого применения, так как длительное ношение протеза приводило к увеличению размеров септального дефекта [4, 5].

Целью работы явилось повышение эффективности консервативного лечения ППН посредством разработки методики, включающей септальное шинирование с возможностью длительного направленного лекарственного воздействия на поврежденные ткани перегородки носа с учетом специфики полученных морфологических данных.

Для достижения поставленной цели нами определен круг следующих задач:

На основании наличия жалоб больных, связанных с наличием септального дефекта, характера течения заболевания, эндоскопической и морфологической картины, разработать клиническую классификацию ППН.

На основании исследования клинико-морфологического состояния ППН перфорации перегородки носа разработать оригинальную методику консервативного ведения больных с СП, включающую в себя длительное экранирование тканей перегородки носа в области дефекта с возможностью проведения лечебных манипуляций и динамического эндоскопического контроля.

Провести комплексный сравнительный анализ эффективности применения оригинальной методики консервативного лечения больных с ППН перфорацией перегородки носа и традиционной симптоматической терапии.

На основании выявленных клинических особенностей СП разработать клинический алгоритм при этом виде патологии.

Нашу работу мы условно разделили на 3 этапа. Изучение типовых особенностей септальных дефектов мы проводили с 2006 по 2012 г. у 67 пациентов с ППН перфорацией перегородки носа, обратившихся за консультативной помощью в ГБУЗ МНПЦ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского ДЗ Москвы. Женщин было 41, мужчин — 26. Возраст от 16 до 57 лет. Критериями исключения служили наличие аутоиммунных и неопластических заболеваний. Во всех случаях выявляли жалобы, присущие ППН, собирали подробный анамнез жизни и заболевания, проводили осмотр ЛОР-органов, эндоскопию полости носа и гистологическое исследование биопсийного материала, взятого нами из трех локусов тканей перегородки носа, окружающих септальный дефект. При эндоскопическом осмотре полости носа измеряли размеры СП и описывали визуальную картину тканей перегородки носа. Все больные консультированы иммунологом и ревматологом. Базовое лечение включало орошение полости носа физиологическим раствором, дополняемое внутриносовой инстилляцией раствора антисептика (мирамистин) и мазевой аппликацией (синтомициновая эмульсия 1%, метилурациловая мазь 10%). В период ремиссии заболевания всем больным рекомендовали увлажнять слизистую оболочку полости носа физиологическим раствором. О достижении клинической ремиссии заболевания свидетельствовал регресс жалоб пациента, воспалительных проявлений тканей, окружающих СП, и размер дефекта перегородки носа. С целью проведения статистического анализа для каждого исследуемого показателя мы разработали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Для объективной оценки эффективности применяемого метода лечения в заживлении раневых поверхностей мы проводили цитологическое исследование мазков-отпечатков. Длительный срок наблюдения за больными (от 1 года до 3 лет) позволил нам также оценить продолжительность ремиссии и срок проводимого лечения.

Нами было выявлено, что 53 (79,1%) пациента высказывали жалобы, которые были связаны с септальным дефектом: затрудненное носовое дыхание с образованием корок в полости носа, периодические носовые кровотечения, озвученное носовое дыхание. В 14 (20,9%) случаях жалоб не было или они не имели четкой связи с заболеванием. У этих больных ППН была как «случайная находка» при осмотре оториноларингологом. По данным анамнеза мы установили, что у 36 (53,7%) больных причиной перфорации было хирургическое вмешательство на перегородке носа, у 2 (3%) пациентов — работа на вредном производстве, у 29 (43,3%) больных явную причину заболевания нам установить не удалось.

На основании клинико-эндоскопической картины и результатов гистологического исследования состояния тканей, окружающих перфорацию, нами было определено 4 формы СП: интактная (невоспаленная), субатрофичная, эрозивно-язвенная и смешанная. Смешанная форма ППН нами была отмечена у 42 (62,7%) больных, субатрофичная — у 9 (13,4%), эрозивно-язвенная — у 12 (17,9%), интактная — у 4 (6%) пациентов. Невоспаленные окружающие ткани имели перфорации, которые локализовались в задних отделах перегородки носа. Особенностью эрозивно-язвенного повреждения тканей перегородки носа заключалось в том, что при гистологическом изучении 54 биоптатных препаратов в 100% случаев гистологическая картина соответствовала активному тканевому воспалению с явлениями поверхностного некроза (частично разрушенные эпителиальные клетки, кровенаполненность сосудов, выраженная макрофагальная инфильтрация с дегенеративным повреждением костной и хрящевой ткани). При гистологическом изучении тканей, взятых из субатрофичных локусов септального дефекта, в 37 (72,5%) случаях тканевое воспаление носило умеренный характер, фиброзная дегенерация отмечена в 51 (100%) исследовании.

В результате длительного динамического наблюдения нами было выявлено, что у 24 (35,8%) больных ППН увеличилась в размере. У 3 (21,4%) пациентов ранее бессимптомное течение заболевания начало проявляться патогномоничной симптоматикой.

На основании комплексного исследования нами определены следующие клинические формы ППН, характеризующие течение заболевания, его проявления и морфологические особенности (см. таблицу).

На втором этапе нами разработана методика консервативного лечения ППН, в основе которой лежит стентирование перегородки носа оригинальными семиугольными сплинтами, изготовленные ЗАО МедСил (Мытищи). Отличительные признаки примененной нами методики шинирования заключались в том, что септальные стенты были изготовлены из композиций медицинского силикона на основе жидких каучуков марок LR 3003/20-60 «Wacer» (Германия), при этом один из стентов мы оборудовали щелевым манипуляционным каналом. Это позволило нам «разорвать порочный круг» влияния турбулентных потоков воздуха на ткани перегородки носа, окружающие септальный дефект. Щелевой манипуляционный канал, расположенный на уровне передних отделов ППН, позволяет осуществлять динамический эндоскопический контроль за состоянием поврежденных тканей и проводить лечебные процедуры (в том числе и физиотерапевтические). Септальные стенты мы фиксировали в полости носа по методике А.И. Крюкова и соавт. [6], при которой достигается полная иммобилизация перегородки носа. Данная конструкция позволила нам создать в области СП отграниченное (условно-закрытое) пространство, позволяющее лекарственному препарату длительно находиться в области дефекта и прицельно воздействовать на поврежденные ткани перегородки носа. Нами также разработан специальный активный электрод для проведения эндоназального электрофореза в зоне перфорации. Размеры рабочего элемента электрода соответствуют размерам манипуляционного канала септальной шины.

В тех случаях, когда края дефекта имели эрозии и изъязвления слизистой оболочки мы вводили препараты, обладающие антисептическим действием (раствор мирамистина и 1% синтомициновая эмульсия), и лекарственные вещества, стимулирующие регенерацию эпителия (метилурациловая мазь 10%). После заживления слизистой оболочки в области краев ППН мы проводили процедуру эндоназального электрофореза. Ватную турунду, пропитанную 2% раствором хлорида кальция, вводили через щелевой манипуляционный канал в отграниченное сплинтами пространство перфорации и устанавливали активный электрод, подключенный к аппарату Поток-1. Физиотерапевтическое лечение включало 5 процедур. При этом сила постоянного тока и время экспозиции мы подбирали индивидуально.

Оригинальную методику консервативного лечения ППН применили у 26 больных (третий этап), находившихся под нашим динамическим наблюдением и получавших традиционное лечение заболевания. Женщин было 17, мужчин — 9. Возраст от 20 до 46 лет. Таким образом, под нашим наблюдением было 52 СП. Во всех случаях характер повреждения тканей перегородки носа носил смешанный характер. Критерием исключения были сопутствующие заболевания у пациента, служившие противопоказанием к проведению физиотерапевтического лечения. В зависимости от вида консервативного лечения больных нами было выделено 2 группы (по 26 единиц исследования в каждой). В 1-й группе мы применили традиционное симптоматическое лечение СП. Во 2-й группе нами использована оригинальная, патоморфологически обоснованная методика лечения ППН, включающая в себя превентивное септальное шинирование и дифференцированное лекарственное воздействие. Срок наблюдения составил от 1 года до 3 лет.

Проводя динамический эндоскопический контроль состояния тканей перегородки носа нами было зарегистрировано, что локальные изъязвления и эрозии слизистой оболочки в области септального дефекта в 1-й группе зажили в 14 (53,8%) случаях, тогда как во 2-й группе восстановление поврежденных тканей достигнуто у всех (100%) пациентов (р<0,05). При этом срок лечения (время достижения клинического эффекта) в 1-й группе составил 18,3±1,49 сут, во 2-й группе — 12,5±0,72 сут (р<0,05). Изучив мазки-отпечатки, взятые нами с края СП, мы констатировали, что цитологические препараты 2-й группы характеризовались наличием большого количества рыхлых клеточных структур цилиндрического эпителия с укрупненными гиперхромными ядрами и светлым хроматином. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков 1-й группы больных во всех препаратах выявлено большое число лейкоцитов (из них до 45% разрушенные), при этом подавляющее число (84—97%) нейтрофилов. В 100% исследований клетки цилиндрического эпителия встречались разрозненно с признаками дегенеративных изменений. В 7 (27%) препаратах нами зафиксированы чешуйки плоского эпителия.

Оценив динамику жалоб у пациентов 1-й группы, нами было зафиксировано, что 2 (7,7%) пациента перестали отмечать проявления ППН (0 баллов по ВАШ). В остальных случаях проявления СП, беспокоящие больных, уменьшились на 39,3% и составили 1,82±0,07 балла по ВАШ (р<0,05). Во 2-й группе у 5 (19,2%) больных результатом консервативного лечения было отсутствие жалоб, связанных с ППН. В остальных случаях проявления СП, беспокоящие больных, уменьшились на 68,7% и составили 0,94±0,11 балла по ВАШ (р<0,05). Длительный срок наблюдения за больными позволил нам оценить продолжительность периода ремиссии заболевания, который в 1-й группе составил 36,1±9,13 сут. У 2 пациентов 2-й группы мы добились стойкой ремиссии, у остальных длительность ремиссии составила 142,5±12,81 дня.

Проведенный сравнительный анализ полученных нами результатов показал, что оригинальный способ ведения больных с ППН, базирующийся на превентивном шинировании перегородки носа семиугольными сплинтами, один из которых оборудован щелевым манипуляционным каналом, является эффективной методикой консервативного лечения СП. Целенаправленное воздействие лекарственных веществ в условиях исключения влияния турбулентных потоков воздуха приводит к полной регенерации поврежденных тканей в области септального дефекта, что в свою очередь удлиняет продолжительность ремиссии заболевания в 4 раза.

На основании полученных результатов мы разработали алгоритм ведения пациентов, страдающих ППН, который несет в себе следующие ключевые положения: пациенты с бессимптомными СП, характеризующиеся стабильным течением, не требуют лечения и должны находиться под динамическим наблюдением оториноларинголога; ППН, проявляющие себя клинически и имеющие тенденцию к увеличению размеров, требуют комплексного консервативного лечения с превентивным шинированием перегородки носа и проведением физиотерапии; показанием к пластическому закрытию объемных септальных дефектов является неэффективность консервативного лечения ППН; полное или частичное закрытие СП должно проводиться «спокойными» тканями.

Таким образом, предложенная нами оригинальная методика консервативного лечения септальных дефектов и разработанная нами классификация и алгоритм ведения больных, страдающий ППН, могут быть рекомендованы для практического применения в ЛОР-стационарах и амбулаторной оториноларингологической сети.