В настоящее время основным методом лечения больных гипертонической болезнью (ГБ) является адекватная медикаментозная терапия [1—12], однако в последние годы возрос интерес к изучению бальнеологических методов, которые могут стимулировать гомеостатические, адаптивные функциональные системы, механизмы саногенеза и уменьшить дозы употребляемых лекарств [13—28].

Основными факторами, обусловливающими лечебные эффекты бальнеотерапевтических агентов, являются температурный, гидростатический и химический [21, 22, 25, 28—36]. Для лечения больных ГБ чаще используется вода индифферентной температуры, существенно не отличающейся от температуры ядра тела, выступающая как слабый тепловой раздражитель. В организме функционирует контур температурного гомеостаза, включающий в себя терморецепторы, ретикулярную формацию, таламус, гипоталамус, сенсорную кору, а также железы внутренней секреции, прежде всего гипофизарно-надпочечниковую и тиреоидную системы. Регуляция кровообращения и терморегуляция имеют общие механизмы. Теплые ванны обладают седативным действием, вызывают расширение сосудов пойкилотермной оболочки, снижают активность ренина плазмы, концентрацию альдостерона и кортизола в крови, увеличивают диурез и натрийурез [25, 37]. Интересна роль гидростатического фактора в реализации антигипертензивного эффекта ванн. При погружении человека в пресную ванну увеличивается венозный возврат крови к сердцу с последующим увеличением сердечного выброса, снижением периферического сопротивления сосудов, возрастанием диуреза и натрийуреза. Эти эффекты связаны с активацией барорецепторов аорты и предсердий, снижением тонуса симпатоадреналовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, увеличением выброса миокардом предсердного натрийуретического фактора [25, 37].

Специфические механизмы антигипертензивного действия связаны с химическим составом используемой воды и носят индивидуальный характер. Анализ данных литературы позволяет выделить 5 основных эффектов, обусловленных химическими факторами ванн: первичные физико-химические сдвиги в покровных тканях; раздражение рецепторного аппарата кожи и слизистых оболочек; выброс из клеток кожи биологически активных веществ; проникновение через покровные ткани химических веществ, содержащихся в воде ванны, и их общерезорбтивное действие; модуляцию температурного и гидростатического воздействий [21, 25, 28, 33, 37—44]. Особое место принадлежит в этом процессе различным структурам кожи [25, 45]. Клетки кожи, подвергаясь воздействию факторов внешней среды, модулируют функции ряда систем организма, выделяя биологически активные вещества — цитокины. Заметную роль в этом процессе играют тучные клетки, лимфоциты кожи, эпидермальные макрофаги и кератиноциты [25, 35, 38, 45].

В целом лечебные ванны оказывают комплексное воздействие на многочисленные механизмы патогенеза ГБ. Характерным примером являются антигипертензивные эффекты хлоридных натриевых бромйодных (ХНБЙ) ванн.

Один из основоположников курорта Усть-Качка проф. Н.Г. Хорошавин [44] еще в 1958 г. отмечал, что однократно принятая ванна из ХНБЙ-воды снижает систолическое артериальное давление (САД) в пределах 2—15 мм рт.ст., замедляет частоту сердечных сокращений (ЧСС) на 5—6 в минуту, расширяет кожные капилляры, вызывает приятное субъективное ощущение тепла и дремотное, сонливое состояние; под влиянием курса лечения у больных ГБ I—II стадии САД снижается в 96% случаев, диастолическое артериальное давление (ДАД) — в 72,1%. У больных с начальными стадиями ГБ при приеме ХНБЙ-ванн зарегистрировано выраженное удлинение фазы изгнания, увеличение ударного объема за счет возрастания венозного возврата, умеренное снижение минутного объема из-за урежения ЧСС и некоторое уменьшение общего периферического сопротивления сосудов [18, 46—49]. Важное значение в реализации антигипертензивного действия ХНБЙ-ванн имеет минерализация и микроэлементный состав воды [25, 50]. Оптимальные сдвиги со стороны систем, регулирующих уровень АД, обнаружены при использовании ХНБЙ-ванн минерализации 24 г/л, тогда как при использовании минерализации 36 г/л происходит неадекватное снижение сердечного выброса, рост общего периферического сопротивления сосудов, активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, тиреоидной системы, повышение выброса в кровь пролактина. Выявлены следующие механизмы реализации антигипертензивного действия ХНБЙ-ванн минерализации 24 г/л: снижение активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, активация системы опиоидных пептидов с повышением содержания β-эндорфинов в крови, увеличение синтеза предсердного натрийуретического пептида миокардиоцитами, простагландина Е₂ и простациклина клетками кожи и эндотелием сосудов, уменьшение выброса тромбоксана и серотонина тромбоцитами, увеличение содержания в крови универсального адаптогена — интерлейкина-1 [25, 37, 51].

Присутствие йода и брома в хлоридных натриевых ваннах придает специфические черты их действию на организм человека. При применении метода радиоактивных индикаторов выявлено, что при нанесении на кожу йодида натрия во время приема бромйодных ванн происходит всасывание через кожу небольшого количества ионизированного йода, большая часть которого поступает в щитовидную железу [39, 40, 52—54]. Адсорбция радиоактивного йода через кожу повышается в зависимости от продолжительности ванн и температуры воды. Всасывание йода кожей в 20 раз увеличивается при переводе его из ионизированной формы в молекулярную [40, 52] . Наряду с йодом из воды ванн всасывается бром [39, 53]. По данным Е.В. Утехина [53, 54], при приеме ванн из бромйодной воды с содержанием брома 40 мг/л, йода 10 мг/л за 10 с в организм поступает 4—6 мкг брома и 1,7—2,3 мкг йода, при этом уже за первые сутки без вытирания больного полотенцем при обсыхании его на воздухе всасывается 284—390 мкг брома и 140—192 мкг йода. В нашем исследовании [50] показано, что при увеличении содержания йода в воде ХНБЙ-ванны минерализации 24 г/л до 50 мг/л при лечении больных ГБ наблюдается гиполипидемическое действие, которое сопровождается некоторым увеличением функциональной активности щитовидной железы, а также максимальным снижением ДАД; нормализация липидограммы уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ. В исследованиях, проводившихся в клинике Свердловского НИИКиФ [55, 56], установлено снижение под действием ХНБЙ-ванн свертываемости крови, повышение фибринолитической активности и свободного гепарина в крови, действие хлоридных натриевых ванн на свертывающую систему ограничивалось лишь активизацией фибринолиза, пресные ванны не оказывали заметного действия на показатели гемостаза. Таким образом, наличие брома и йода в хлоридных натриевых ваннах способствует благоприятным сдвигам в состоянии гемостаза и микроциркуляции, что также уменьшает степень кардиологического риска у больных ГБ. Хлоридные натриевые ванны, обогащенные молекулярным йодом, реализуют антигипертензивное действие в зависимости от исходного типа гемодинамики: при гипокинетическом типе происходит уменьшение удельного периферического сопротивления сосудов, увеличение минутного объема крови и сердечного индекса; при гиперкинетическом варианте — уменьшение ударного индекса, ЧСС, минутного объема крови и сердечного индекса [46]. Повышение содержания брома в воде ХНБЙ-ванны повышает ее антигипертензивный эффект: в нашем исследовании [50] показано, что увеличение концентрации брома в воде ХНБЙ-ванны минерализации 24 г/л от 69 до 100 мг/л усиливает влияние ванн на вегетативный контур регуляции АД у больных ГБ (исходный вегетативный тонус, вегетативная реактивность, вегетативное обеспечение деятельности), что сопровождается максимальным снижением уровня САД, а также повышает гомеостатические и адаптивные возможности организма.

Основным действующим началом сероводородных ванн (СВ), кроме термического и гидростатического, является также химический фактор (свободный сероводород, гидросульфидные ионы). У больных ГБ СВ вызывают возбуждение хеморецепторов и центральных хемосенсорных структур головного мозга, что приводит к рефлекторному спазму сосудов внутренних органов, нарастанию ударного и минутного объема сердца и уменьшению ЧСС, урежению и углублению внешнего дыхания, рефлекторному сокращению селезенки и выбросу в общую систему кровообращения эритроцитов. При этом сначала активируются парасимпатические структуры центральной нервной системы, снижается АД, замедляется атриовентрикулярное проведение (в меньшей степени у пациентов с исходной брадикардией), усиливается экскреция натрия с мочой и уменьшается общее периферическое сопротивление сосудов, возникает комплексная разгрузка миокарда [27]. Эффективность лечения при применении СВ концентраций 50, 100 и 150 мг/л примерно одинакова, но количество бальнеореакций возрастает с увеличением концентрации сероводорода в ванне. У больных, имеющих признаки гиперсимпатикотонии, эффективность лечения является наименьшей [26]. Увеличение концентрации сероводорода в воде ванны от 100 до 150 мг/л увеличивает антигипертензивное действие за счет уменьшения общего периферического сопротивления сосудов [26]. Важным механизмом гипотензивного действия СВ является их антиагрегантное действие, благоприятные изменения в показателях липидного спектра крови [19]. Проведенные исследования позволили наметить дифференцированные подходы к назначению СВ больным ГБ. При лабильной артериальной гипертензии и ГБ II стадии неосложненного течения (без ИБС, гипертонических кризов, гиперсимпатикотонии) можно назначать СВ концентрации 100—150 мг/л; при сочетании ГБ II стадии и ИБС (стабильная стенокардия I—II функционального класса, недостаточность кровообращения I стадии), при наличии признаков гиперсимпатикотонии, редких и легких гипертонических кризов показаны СВ низких концентраций — 50 мг/л [27]. Однако в большинстве приведенных работ не учитывается минерализация СВ. В проведенном нами исследовании изучались механизмы антигипертензивного действия маломинерализованных (4 г/л) СВ курорта «Ключи» Пермского края с концентрацией сероводорода 120 мг/л. В качестве критериев эффективности использовались показатели суточного мониторирования артериального давления. В результате проведенного лечения наблюдалась нормализация суточных ритмов АД в группах нондипперов и найтпикеров, характеризующаяся снижением уровня САД и ДАД в ночные часы у нондипперов и САД у найтпикеров. Антигипертензивный эффект обусловлен их нормализующим воздействием на параметры центральной гемодинамики, при этом у лиц с исходно высоким сердечным выбросом происходит его снижение, а у больных с высоким периферическим сопротивлением сосудов — его уменьшение [25].

Предметом дискуссии являются роль, место, дозирование, продолжительность бальнеотерапии, критерии ее эффективности, сочетание с медикаментозными антигипертензивными средствами. Согласно Российским рекомендациям (четвертого пересмотра) «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (Москва, 2010), предусмотрена стратификация риска для оценки прогноза с учетом степени артериальной гипертензии, поражения органов-мишеней и набора факторов риска. При артериальной гипертензии I и II степени в группах низкого и среднего риска возможно в течение нескольких недель использование немедикаментозных методов лечения (в частности, бальнеологических) в сочетании с изменением образа жизни, в группах высокого и очень высокого риска необходимо немедленно начать медикаментозную терапию, а бальнеопроцедуры имеют вспомогательное значение и модулируют эффекты лекарственных средств (повышение эффективности, снижение дозы, коррекция побочных реакций). При выборе вида ванн, их параметров следует учитывать степень артериальной гипертензии, поражение органов-мишеней, набор факторов риска, сопутствующую патологию. Не потерял значения подбор параметров воздействия в зависимости от типа гемодинамики и патогенетического варианта ГБ.

Темой отдельного обсуждения является продолжительность курса лечения с применением бальнеологических факторов [57]. В последнее время в силу причин экономического характера больные выбирают не традиционные 21—24-дневные, а укороченные 14-дневные курсы лечения. В исследовании, проведенном нами на курорте «Ключи» Пермского края, проведена сравнительная оценка эффективности лечения больных ГБ маломинерализованными (4 г/л) СВ с концентрацией сероводорода 120 мг/л с применением стандартных 21-дневных (1-я группа больных) и укороченных 14-дневных (2-я группа больных) курсов лечения. Пациентам проводилось суточное мониторирование артериального давления, оценивалась динамика эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией. По данным суточного мониторирования АД, выявлено достоверное снижение САД в обеих группах исследования, более выраженное в 1-й группе, как днем, так и ночью, достоверное снижение ДАД днем, более выраженное также в 1-й группе, ночью разницы в снижении ДАД в этих группах больных не выявлено. Изучены показатели нагрузки давлением: показатели индекса времени и индекса площади в обеих группах достоверно уменьшились, значимых различий в снижении этих показателей между двумя группами больных не выявлено. С помощью пробы с реактивной гиперемией выявлено улучшение эндотелиальной функции после курса лечения в обеих группах больных, более выраженное также при применении традиционного 21-дневного курса лечения. При наличии факторов риска сердечно-сосудистых катастроф (табакокурение, ожирение) улучшения функции эндотелия у больных обеих групп не произошло. Таким образом, курс лечения на курорте с применением маломинерализованных СВ длительностью 21 день имеет преимущество в плане снижения САД и эндотелий-протективного эффекта в сравнении с 14-дневным, хотя укороченный цикл также дает положительный результат, но менее выраженный [25]. Для повышения лечебного эффекта в схему лечения таких больных следует включать методы аппаратной физиотерапии. Необходимо дальнейшее изучение данной проблемы, в частности отдаленных результатов лечения.

Целью лечения ГБ является не только борьба с высоким АД, но и устранение обратимых факторов риска, лечение сопутствующих заболеваний, снижение риска смерти и осложнений, улучшение качества жизни больных [58—60]. ГБ часто осложняется наличием метаболического синдрома, который предопределяет высокий риск осложнений и смерти [9, 61, 62]. Наиболее эффективным в данном случае может быть применение СВ, которое повышает толерантность к глюкозе, нормализует функции адипоцитов и липидный состав крови.

В целом влияние бальнеотерапии на течение ГБ, снижение риска смерти и повышение качества жизни больных требует дальнейшего изучения. Для этой цели назрела необходимость проведения многоцентровых ретроспективных и проспективных исследований.

Данная публикация не претендует на полное освещение многообразных проблем антигипертензивной бальнеотерапии, однако авторы надеются, что обсуждение изложенных выше положений будет способствовать их решению.