Манифестация многих тяжелых заболеваний сердца, внезапная сердечная смерть тесно ассоциированы с определенными периодами суток. Однако набор реально используемых сегодня в клинике методов оценки суточного ритма сердца довольно ограничен. Человек является сложной системой, преобразующей детерминированную и хаотическую составляющую внешней среды в детерминированную и хаотическую составляющую своего организма. Наиболее чувствительным звеном этого организма является сердечный ритм, обе компоненты которого, как периодическая, так и хаотическая, легко поддаются анализу по нерегулярному чередованию RR-интервалов кардиоритма. Изменения сердечного ритма в связи с деятельностью механизмов нейрогормональной регуляции можно рассмат­ривать как результат активности различных звеньев вегетативной нервной системы, модулирующих сердечную деятельность, в том числе ритм сердца [1-4]. В настоящее время мало изучена связь нарушений сердечного ритма и биоритмологии нейрогуморальных показателей у детей [5, 6], однако доказана роль стрессиндуцированных реакций в их генезе [6]. Организм человека как хорошо сбалансированная, саморегулирующаяся и самооптимизирующаяся система непрерывно приспосабливается к условиям окружающей среды путем изменения уровня функционирования органов и систем и соответствующего напряжения регуляторных реакций, включая симпатоадреналовую, нейроэндокринную системы и корковые механизмы регуляции. Перенапряжение систем регуляции может привести к истощению защитных сил организма, снижению его функциональных возможностей [2]. Прежде всего это касается детей предпубертатного и пубертатного возраста, когда происходит физиологическая перестройка регуляторных систем организма и существует угроза срыва адаптации с развитием патологических синдромов и заболеваний, в частности экстрасистолической аритмии (ЭА) [3]. В литературе имеются многочисленные данные о нарушениях вегетативной регуляции и изменениях вариабельности сердечного ритма при сердечных аритмиях у детей [4]. Однако нет исследований, дающих комплексную оценку системе биоритмологической адаптации у детей с данной патологией и ее роли в аритмогенезе.

Поэтому целью нашей работы явилось повышение эффективности санаторно-курортного лечения (СКЛ) детей с ЭА на основе изучения биоритмологической активности стрессреализующей и стресслимитирующей систем.

Объектом наблюдения были 60 детей с диагнозом ЭА (шифр МКБ-10 - I49.1-I49.3) в возрасте от 10 до 15 лет (средний возраст 12,8±0,16 года), из них 31 (51,7%) мальчик и 29 (48,3%) девочек. Критериями исключения были: врожденные и приобретенные пороки сердца, поражение магистральных сосудов, врожденные дефекты проводящей системы, наличие признаков сердечно-сосудистой недостаточности [7]. Методом простой рандомизации все обследованные дети были разделены на 2 группы лечения: в 1-ю группу вошли 30 детей, получавших стандартный курс СКЛ; во 2-й группе находились 30 детей, получивших на фоне СКЛ электросонтерапию. Контрольную группу (КГ) составили 20 практически здоровых детей.

Электросонтерапия проводилась импульсным током низкой частоты прямоугольной формы в непрерывном режиме работы. Колебания подводились к электродам, которые накладывались на область глазниц и затылочную часть головы. Частота 5-10 Гц, длительность процедуры 20-40 мин, продолжительность курса 10 процедур, проводимых через день.

Клинические методы включали изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни ребенка, физикальный осмотр. При необходимости проводились консультации узких специалистов: оториноларинголога, невролога, стоматолога, ортопеда, офтальмолога, гастроэнтеролога, эндокринолога. Из инструментальных методов применялись: стандартная электрокардиография покоя, с целью выявления ЭА у детей осуществлялось 24-часовое холтеровское мониторирование (ХМ) с помощью аппарата DiaCard (АОЗТ «Сольвейг», Киев). Запись ХМ проводилась в трех отведениях с наложением электродов в соответствии с общепринятой методикой [8-10].

Для количественного определения уровня кортизола, адреналина, адренокортикотропного гормона (АКТГ) в сыворотке крови применялся метод твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов реагентов СтероидИФА-кортизол-01 (ЗАО «Алкор Био», Санкт-Петербург), Adrenaline ELISA EIA и АСТН ELISA EIA («DRG», Германия), Stat Fax 2100 («Awareness Tech. Inc.», США). Об уровне мелатонина в организме судили по концентрации его основного метаболита 6-сульфатоксимелатонина (6-СОМТ) в дневной (с 8.00 до 20.00 часов) и ночной (с 20.00 до 8.00 часов) порциях мочи, методом ИФА (тест-система Melatonin-Sulfate ELISA, «DRG», Германия).

Статистический анализ полученных результатов проведен при помощи компьютерного пакета обработки данных Statistiсa v.6 для работы в среде Windows. Определялись основные статистические характеристики: среднее (М), ошибка среднего (m) и стандартное отклонение, достоверными считались результаты при р<0,05. Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с использованием непараметрических (с вычислением парного критерия Вилкоксона и U-теста Манна-Уитни) методов статистики. Для оценки степени взаимосвязей проводился корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции (r) Спирмена.

При оценке морфологии экстрасистолии (ЭС) нами были выделены 2 группы больных. В 1-ю группу вошли дети, у которых наблюдалась ЭС с узким QRS-комплексом (60%), во 2-ю - с широким QRS (40%). В эту группу вошли больные с желудочковой и аберрантной ЭС, так как при ХМ часто недостоверно определяется топическая характеристика широкого QRS-комплекса.

Циркадный тип ЭС определялся на основании анализа тренда ЧСС и аритмии, строящихся в автоматическом режиме под контролем ЭКГ-изменений с исключением артефактных периодов записи. На основании максимальной представленности аритмии (>70%) в различные периоды суток выделялся дневной, ночной и смешанный типы ЭС. Было выделено 3 группы детей: с дневным 33 (55%), ночным 9 (15%) и смешанным 18 (30%) типами ЭС.

Частая ЭС [11] зарегистрирована у 24 (40%) детей, редкая - у 36 (60%) пациентов. Проведение ХМ позволило выявить аллоритмию у 19 (31,6%) детей, наличие парных экстрасистол у 4 (6,6%) и вставочных экстрасистол у 2 (3,3%) детей.

При проведении ХМ у всех обследуемых наблюдаются спонтанные паузы ритма, продолжительность которых в норме не превышает 1500 мс. Максимальная продолжительность спонтанных и пост­экстрасистолических пауз ритма отмечалась у детей с ночным типом ЭС.

У детей всех групп (рис. 1, табл. 1) после проведенного лечения отмечалось достоверное (р<0,001) понижение ЭА в 1,7 раза (3938,83±320,6 экстрасистолы) в сравнении с данными до лечения (6740,24±389,2 экстрасистолы).

Наиболее выраженная достоверная (р<0,001) динамика снижения количества экстрасистол зарегистрирована в группе детей с дневным типом экстрасистолии (в 2,6 раза), что обусловлено вегетативным характером нарушения ритма. Отсутствие динамики ЭА в группе детей с ночным типом является следствием более глубокого гормонально-вегетативного и биоритмологического дисбаланса. Именно в этой группе детей необходим поиск более выраженных биоритмологических подходов к коррекции нарушений.

У детей в зависимости от вида лечения (рис. 2, табл. 2) были установлены следующие данные: в 1-й группе лечения отмечалось достоверное (р<0,05) снижение количества экстрасистол на 25,8% в сравнении с исходным уровнем.

Появление ЭС после выраженных эмоциональных и физических перегрузок объясняют повышением концентрации катехоламинов в крови. В этиологии ЭС доказана существенная роль перинатальной патологии (неблагоприятное течение беременности и родов, недоношенность, внутриутробная гипотрофия, инфекции плода), приводящей к нарушению морфогенеза и функциональной незрелости проводящей системы сердца. Перинатальные повреждения ЦНС способны нарушить нейровегетативную регуляцию ритма с изменением взаимоотношений симпатических и парасимпатических влияний вегетативной нервной системы, вследствие чего возникает электрическая нестабильность миокарда и проводящей системы сердца, а также снижаются функциональные резервы гормональной адаптации, что обусловливает целесообразность изучения гормонального профиля в группе детей с ЭА.

Перед началом санаторно-курортной реабилитации в исследуемой группе отмечались достоверные различия всех изучаемых параметров (рис. 3).

После проведенного СКЛ отмечалось достоверное снижение уровня кортизола (р<0,05) в 1,2 раза до 461,83±13,09 нмоль/л при стабильной концентрации АКТГ. Однако изучаемые параметры не достигали значений КГ. Корреляционный анализ между уровнями кортизола и АКТГ не подтвердил восстановления корреляционной связи после окончания реабилитационных мероприятий. Вероятно, в данном случае имел место закон «исходного уровня», согласно которому, чем более сильным и длительным было негативное воздействие, тем больше времени необходимо на восстановление гомеостатических параметров.

По группам лечения наблюдалась следующая динамика уровня кортизола (табл. 3).

Исследование уровня адреналина свидетельствовало о том, что у детей с ЭС его секреция повышена и составляла 4,32±0,18 нмоль/л, (р<0,001), что в 2 раза выше, чем у детей КГ (2,2±0,14 нмоль/л). Под влиянием адреналина происходит повышение содержания глюкозы в крови и усиление тканевого обмена. Имитируя эффекты стимуляции «трофических» симпатических нервных волокон, адреналин в умеренных концентрациях, не вызывающих чрезмерного катаболического воздействия, оказывает трофическое действие на миокард и скелетные мышцы. Предположительно этот эффект является одним из механизмов адаптации организма к длительному хроническому стрессу при ЭС. Вместе с тем длительное воздействие высоких концентраций адреналина приводит к усиленному белковому катаболизму, уменьшению мышечной массы и силы, похудению и истощению. В то же время выявлено статистически значимое различие уровня адреналина в группе детей с дневной ЭС (5,4±0,21 нмоль/л, р<0,05) по сравнению с детьми, у которых имела место ночная ЭС (3,7±0,19 нмоль/л).

Отмечена тенденция к более высокому уровню адреналина у мальчиков. Выявлены корреляционные связи адреналина со смешанной ЭС (r=0,30; р<0,05), что подтверждало участие адреналина в формировании нарушения сердечного ритма. У детей с ЭС корреляционный анализ не выявил достоверных связей между уровнем адреналина, АКТГ и кортизолом, что дает право утверждать, что при ЭС имеет место рассогласование внутреннего механизма регуляции в системе гипофиз-надпочечники, свойственного здоровым детям. Однако одновременно с этим повышенный уровень кортизола, сниженный уровень АКТГ свидетельствуют об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в формировании ЭС, что, в свою очередь, тесно взаимосвязано с активацией симпатоадреналового звена гомеостаза и объясняется повышением устойчивости организма к стрессу, а при прогрессировании заболевания - с формированием устойчивой кардиальной дезадаптации. Еще одним механизмом защитного действия повышения уровня адреналина и кортизола являются их противовоспалительный и противоаллергический механизмы, что способствует субклиническому течению неревматического кардита, на фоне которых и формируются нарушения сердечного ритма.

Рассматривая полученные данные уровня адреналина у детей (табл. 4) установлено, что в 1-й группе в сыворотке крови, отмечалось достоверное (р<0,05) снижение показателей на 21,8%.

Наиболее выраженное повышение показателя гормона в группе детей со смешанным типом ЭА и частой ЭС достоверно снижалось после применения электросонтерапии, что позволяет рекомендовать этот метод лечения для нормализации наиболее угрожаемых симпатоадреналовых влияний при нарушениях сердечного ритма.

Учитывая высокую значимость мелатонина как универсального гормона адаптации, обеспечивающего синхронизацию внутренних ритмов и их согласование с ритмами внешней среды, нами было изучено влияние СКЛ с применением электросонтерапии на динамику данного параметра у детей с ЭС. Нами установлено, что у детей всех групп лечения отмечалось достоверное (р<0,001) повышение показателя дневного мелатонина (51,55±1,32 нг/мл) в 1,6 раза по сравнению с детьми контрольной группы (31,58±0,95 нг/мл). Выявлено достоверное (р<0,001) снижение уровня суточного мелатонина (286,45±7,54 нг/мл) в 1,5 раза и ночного мелатонина (234,90±5,20 нг/мл) в 1,7 раза в сравнении с КГ (437,43±10,48 и 405,85±11,63 нг/мл соответственно). Данный факт свидетельствовал о наличии внутреннего десинхроноза, вызванного дезинтеграцией и сниженной функциональной активностью стресслимитирующей системы.

Проведенный нами корреляционный анализ между показателем количественной продукции мелатонина выявил наличие обратных корреляционных связей между ночным уровнем данного гормона, с одной стороны, и количеством экстрасистол - с другой (r=–0,237; р<0,001). Имеется четкая отрицательная зависимость между достоверно (р<0,05) наиболее низкой концентрацией ночного мелатонина (204,51±6,3 нг/мл) и количеством ночных экстрасистол (r=–0,495; р<0,05), корреляции с дневным мелатонином отсутствуют. Это свидетельствует о выраженных биоритмологических нарушениях гормональной регуляции при ночном типе ЭС. Развитие гормональной биоритмологической дезадаптации у детей с ночным типом ЭС является причиной торпидности к проводимой терапии. Корреляционный анализ выявил отсутствие связи между незначительно повышенными (38,53±0,97 нг/мл) показателями дневного мелатонина, сниженными показателями ночного (308,85±14,73 нг/мл) и количеством дневной ЭС, что свидетельствует о внегормональном (вегетативном) механизме нарушения данного сердечного ритма и наименьшем развитии дезадаптации. Именно это, по нашему мнению, объясняет высокую эффективность минимальной вегетокорригирующей терапии в уменьшении количества ЭС. Не обнаружены коррелятивные связи между редкой ЭС и уровнем дневного и ночного мелатонина. Между уровнем ночного мелатонина и частой ЭС выявлена отрицательная корреляционная связь (r=–0,394; р<0,05), которая указывает на снижение содержания гормона при увеличении количества нарушений сердечного ритма. Таким образом, частая экстрасистолия сочеталась со сниженными функциональными резервами стресслимитирующей системы.

В результате лечения установлено достоверное (р<0,05) снижение уровня дневного мелатонина на 19,8% и достоверное (р<0,001) повышение уровня суточного мелатонина на 14,6% и ночного мелатонина на 20,1%, что свидетельствовало о нормализации биоритма секреции гормона (табл. 5).

В динамике лечения по группам у детей с ЭА по уровню дневного и ночного мелатонина (см. табл. 5), у детей 1-й группы лечения динамика была недостоверной. После применения электросна отмечено достоверное (р<0,05) снижение уровня дневного мелатонина на 17% и достоверное (р<0,001) повышение уровня суточного мелатонина на 16,3% и ночного мелатонина на 21%. Таким образом, восстанавливалась биоритмология образования гормона, которая присуща здоровым детям, однако к уровню КГ показатель не вернулся, что диктует необходимость проведения повторных курсов терапии.

В процессе санаторно-курортной реабилитации у детей с редкой ЭС достоверное (р<0,05) повышение уровня ночного мелатонина отмечали в обеих группах, но изменение показателей было более выражено в группе после применения электросна (р<0,001). У детей с частой ЭС положительная тенденция наблюдалась только на фоне электросонтерапии (р<0,05 - достоверность между группами).

У детей с дневным типом ЭС более достоверное повышение (р<0,001) уровня ночного мелатонина на 24% отмечали на фоне применения электросна, в то время как в группе сравнения повышение было на 15,2% (р<0,05). При ночном и смешанном типе ЭС положительную динамику содержания гормона наблюдали только в группе СКЛ + электросон (р<0,05). Целенаправленное воздействие импульсного тока малой интенсивности на подкорково-стволовые структуры головного мозга оказывало нормализующее действие на гормоны стрессреализующей и стресслимитирующей систем, способствовало восстановлению физиологического принципа взаимоконтроля и уменьшало проявление десинхроноза.

Суточный биоритмологический профиль организма оказывает влияние на формирование циркадного типа ЭС у детей. Наиболее неблагоприятная клинико-электрокардиографическая картина наблюдается у детей со смешанным и ночным типом ЭС. Полученные данные свидетельствуют о необходимости и целесообразности оценки биоритмологического статуса организма и выделения циркадного типа аритмии при ХМ как самостоятельной клинико-электрокардиографической характеристики ЭС.

Комплекс реабилитационных мероприятий в условиях Евпаторийского курорта способствует нормализации адаптационно-приспособительных механизмов, снижению стрессового состояния организма, в частности сердечно-сосудистой системы, у детей с ЭА.

Результаты исследований, проведенных в динамике, показали, что измененные показатели содержания гормонов адаптации имели более выраженную тенденцию к нормализации у детей, которым был назначен электросон с малым количеством экстрасистол дневного типа. Однако достоверное (р<0,05) уменьшение количества экстрасистол ночного типа и смешанного типа позволяет рекомендовать электросон при данном виде нарушения ритма сердца.