Ограниченные объемы финансирования бюджетно-страховой системы здравоохранения в настоящее время вызывают необходимость внедрения в практическое здравоохранение специальных методик, направленных на рационализацию лечебных мероприятий. Одной из таких методик является экономический анализ, представляющий оценку экономической целесообразности применения различных медицинских технологий. Использование результатов экономических исследований в условиях клинической практики предполагает выбор оптимальных с клинической и экономической точек зрения технологий для конкретного пациента [1, 2].

Одной из областей современного здравоохранения, характеризующейся высокой медико-социальной значимостью, являются болезни системы кровообращения, в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ). Высокая распространенность, смертность и инвалидизация, связанная с ИБС, обусловливает поиск новых рациональных методов диагностики и лечения этого заболевания. Оптимизация подходов к терапии ИМ является важной медицинской и экономической задачей. Необходимо определение пределов применения дорогостоящих препаратов с позиций анализа затрат-эффективности. В то же время летальность от ИМ человека трудоспособного возраста - это значительная экономическая потеря для государства, существенно превышающая затраты на лечение в случае его благополучного исхода [1].

Задачей данного исследования явился анализ клинико-экономической эффективности комплексной кардиореабилитации пациентов, перенесших ИМ на фоне сахарного диабета (СД) 2-го типа. Исследование включало в себя оценку финансовых затрат на медицинское обслуживание и медикаментозную терапию после перенесенного ИМ. Результаты фиксировались исходно и через 12 мес наблюдения.

В проспективное, клинически контролируемое, рандомизированное исследование включили 110 пациентов от 37 до 75 лет (средний возраст 58,3±9,8 года), которые в зависимости от программы реабилитации были распределены в 2 группы: группа физических тренировок (n=53) и группа сравнения (n=57).

Критериями включения в исследование являлись: перенесенный Q-образующий инфаркт миокарда сроком до 30 сут; наличие СД 2-го типа легкой или средней степени тяжести; возраст пациентов до 75 лет; согласие пациента участвовать в программе кардиореабилитации. Группы существенно не различались по таким показателям, как возраст, пол, наличие артериальной гипертензии и активное курение. Более 90% пациентов обеих групп перенесли первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием инфарктсвязанной венечной артерии.

Большая часть (>50%) пациентов исследуемых групп являлась работающими и пенсионерами. Безработные и инвалиды составляли не более 10% от общего количества больных.

Все пациенты проходили одинаковую программу амбулаторного наблюдения, которая включала стандартную медикаментозную терапию с учетом показаний и противопоказаний. Дополнительно в группе физических тренировок программа дополнялась самостоятельными контролируемыми физическими тренировками в виде естественной ходьбы по ровной местности со скоростью шагов, соответствовавшей тренирующей мощности, индивидуально рассчитанной для каждого пациента (60% от максимальной частоты сердечных сокращений, достигнутой при выполнении исходного теста 6-минутной ходьбы). Тренировочное занятие проводилось не ранее чем через 2 ч после завтрака. Частота занятий не менее пяти раз в неделю.

Обучение физическим тренировкам проводилось вначале под контролем методиста ЛФК (во время нахождения в стационаре по поводу основного заболевания). При этом подбирались темп ходьбы, расстояние, контролировалась переносимость дозируемых физических нагрузок пациентом. В дальнейшем больной занимался дозируемой ходьбой в заданном темпе самостоятельно с самоконтролем, регистрацией самочувствия, физической толерантности, ЧСС и АД, а также уровня гликемии в дневниках самоконтроля.

В процессе диспансеризации у больных группы физических тренировок выявлено улучшение течения ИБС, проявившееся снижением функционального класса (ФК) тяжести стенокардии напряжения под влиянием физических тренировок. У пациентов группы сравнения в процессе 12-месячного проспективного наблюдения также произошло снижение ФК стенокардии без существенной разницы с группой физических тренировок. Вместе с тем имелись различия между исследуемыми группами по таким показателям, как меньшая частота приступов стенокардии в неделю (1,50±0,85 против 3,40±1,26; p=0,001) и меньшая потребность в нитропрепаратах (1,00±0,82 против 3,50±1,35; p=0,001) у пациентов группы физических тренировок.

Анализ структуры затрат на проведение медикаментозной терапии рассчитывался на основании частоты назначения лекарственных препаратов кардиологом поликлиники. Стоимость лекарственных препаратов рассчитывалась как средняя величина, полученная из прайс-листов аптек Кемерово на 2012 г. При расчете затрат учитывались лекарственные препараты, применяемые для лечения основной нозологии.

Проведенный анализ показал, что наибольшие затраты приходились на группу антиагрегантов - от 59,01 до 68,50%, на 2-м месте β-адреноблокаторы - от 9,96 до 18,66%, на 3-м месте ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) - от 7,11 до 7,35%, расходы на статины колебались от 6,35 до 5,57%. При этом β-адреноблокаторы, статины, дез­агреганты и ингибиторы АПФ получали более 90% (табл. 1).

Большая доля расходов, связанных с приобретением дезагрегантов, может быть объяснена тем, что они назначались всем больным, перенесшим первичное ЧКВ, и, кроме того, их высокой стоимостью в сравнении с препаратами других фармакологических групп. Как показал проведенный нами анализ, полный курс лекарственной патогенетической терапии в группе сравнения оказался на 790 043,83 руб. дороже, чем в группе физических тренировок. Этот факт больших финансовых затрат на медикаментозную терапию в группе сравнения, вероятно, может быть объяснен большим числом пациентов с высокой степенью тяжести стенокардии напряжения на конец 12-месячного периода наблюдения, что потребовало более «агрессивной» и затратной тактики медикаментозной терапии.

Анализ «общей стоимости лечения» больных заключался в расчете затрат, связанных с заболеванием, без соотнесения с полученными результатами эффективности лечения. Для определения затрат на диспансеризацию больных, перенесших ИМ, в зависимости от тактики лечения, была определена кратность назначения пациентам лабораторных и инструментальных исследований на основании медицинских карт амбулаторного больного и рассчитаны затраты на них (табл. 2).

Кратность исследований в течение года в обеих группах практически не различалась, но в группе сравнения выполнялось большее число ЭКГ-исследований, велоэргометрии и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, что было обусловлено более частой обращаемостью пациентов этой группы в поликлинику. Затраты на инструментальные и лабораторные исследования в группе физических тренировок оказались меньшими на 142 776,8 руб.

Представленные данные исследования свидетельствуют о том, что проведение физической реабилитации приобретает большое медико-социальное значение в особой, наиболее многочисленной популяции больных, перенесших ИМ на фоне СД 2-го типа, улучшает течение ИБС, существенно снижая функциональный класс тяжести ИБС, уменьшая потребность в нитропрепаратах. Физические тренировки относятся к категории современных медицинских технологий с доказанной эффективностью [3-5]. В стратегическом плане немедикаментозные методы воздействия у пациентов с ИБС, отягощенной метаболическим синдромом (в частности, СД 2-го типа), выступают в качестве одного из решающих позитивных факторов улучшения качества здоровья, улучшения выживаемости от сердечно-сосудистых причин [6, 7]. Особенностью такой стратегии является ее сравнительная экономическая доступность, с одной стороны, и достаточная эффективность - с другой.

Физические тренировки у больных, перенесших ИМ на фоне СД 2-го типа, предполагают назначение менее «агрессивной» медикаментозной терапии, что обеспечивает удешевление затрат на кардио­реабилитацию данной категории пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: А.Т., Н.Т., М.С.

Сбор и обработка материала: М.С., Л.И., Т.П.

Статистическая обработка материала: М.С., Л.И.

Написание текста: М.С., Ф.М.

Редактирование: Н.Т., Ф.М.