Разработка новых реабилитационных комплексов, включающих современные инновационные физические методы, воздействующие на различные звенья заболевания: лимфатический дренаж, лимфообразование, микроциркуляторные процессы, эндотелиальную функцию — является одним из основных направлений медицинской реабилитации и флеболимфологии [1—4]. «Золотым» стандартом в лечении лимфедемы остается метод Complex Decongestive Therapy (CDT), включающий мануальный лимфодренаж и компрессионный бандаж из бинтов короткой растяжимости, обладающих высокими противоотечными свойствами [5]. Однако применение многослойного бандажа сопровождается рядом побочных отрицательных эффектов: снижением показателей качества жизни за счет выраженного дискомфорта от ношения бандажа; низкой приверженностью пациентов; существенным ограничением объема и амплитуды движения в голеностопном суставе (особенно дорсального сгибания стопы), что сказывается на функции мышечно-суставных помп стопы и голени; высокое давление покоя под компрессионным бандажем (60 мм рт.ст.) плохо переносится и может вызвать повреждения кожи в виде эритемы и раздражения [6]. Основываясь на данных зарубежных исследователей, а также на результатах собственных исследований, нами был предпринят активный поиск новых альтернативных немедикаментозных лимфодренажных методов, лишенных данных побочных эффектов. Таким принципиально новым инновационным методом, на наш взгляд, является метод «Кинезиотейпинга», предложенный японским врачом Кензо Каcе в 1973 г. (Kinesio Taping) [7].

В результате экспериментальных и клинических исследований выявлено одно из направлений использования метода «кинезиотейпинга»: устранение отеков различной этиологии за счет «фасциального» лимфодренирующего эффекта, обусловленного созданием градиента внутритканевого давления под зоной наложения кинезиотейпа и вне зоны тейпирования, а также за счет «элевации» кожи над подлежащими тканями с формированием выраженных кожных складок [8, 9]. На основе данной инновационной методики нами был предложен новый физиотерапевтический комплекс, включающий наиболее известные лимфодренажные физиотерапевтические методики: аппаратный лимфодренаж (переменную пневматическую компрессию) и подводный душ-массаж.

Цель работы — оценка эффективности использования кинезиотейпирования в комплексной физиотерапевтической реабилитации больных лимфедемой нижних конечностей I—III стадии, а также изучение возможности коррекции эндотелиальной дисфункции (ЭД) у больных лимфедемой нижних конечностей под влиянием кинезиотейпирования.

В исследование включены 30 больных с лимфедемой нижних конечностей I—III стадии (по классификации Покровского А.В., 2004), из которых 23 составили женщины, средний возраст больных 53,5 года. Все больные методом случайной выборки были разделены на следующие группы:

— 1-я группа — 15 больных получали последовательно аппаратный лимфодренаж от аппарата Лимфа-Э («АКВИТА», Россия), кинезиотейпирование и подводный душ-массаж;

— 2-я группа — 15 больных получали аппаратный лимфодренаж от аппарата Лимфа-Э («АКВИТА», Россия) и подводный душ-массаж.

Антропометрические исследования проводились с помощью измерения окружности конечности на стопе, нижней и средней трети голени (при отеке бедра в средней и верхней трети бедра) в симметричных точках больной и здоровой конечностей. Состояние микроциркуляции у больных с лимфедемой оценивалось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛААК-М (НПП «ЛАЗМА», Россия). Исследования проводились на коже наружной средней трети голени в положении лежа на спине при температуре помещения не менее 20 °C.

Анализ амплитуды и частоты ритмических составляющих флаксмоций (колебания потока эритроцитов, измеряемые ЛДФ) производился на основе использования математического анализа вейвлет-преобразования. При использовании вейвлет-анализа рассчитывались и анализировались амплитуда и частота ритмических составляющих, таких как:

— Э — ритмы обусловлены секреторной активностью эндотелия;

— Н — нейрогенные колебания, возникающие в результате симпатических адренергических влияний на гладкие мышцы в артериолах и метартериолах;

— М — миогенные ритмы обусловлены собственной внутренней активностью миоцитов по пейсмекерному механизму;

— Д — дыхательные ритмы;

— С — сердечные (кардиальные) ритмы.

Полученные результаты статистически обработаны с использованием программы Statistica 6.0 с оценкой достоверности различий между двумя средними величинами при помощи критерия Стьюдента—Фишера. Различия между средними величинами считались достоверными при p<0,05.

Кинезиотейпирование — «Кинезиотейпы», представляющие собой эластичные клейкие ленты шириной 5 см, выполненные из 100% хлопка и покрытые гипоаллергенным акриловым клеем (Mueller Kinesiology Tape, «Mueller Sports Medicine, Inc», США), накладывались на 3 сут по лимфодренажной методике: тейп длиной 50—60 см разрезался на 5 полосок с неразрезанным краем у основания, длиной 4 см (якорь тейпа). Прикрепление тейпа начинали с формирования якоря у корня конечности, несколько выше области проекции расположения регионарных лимфатических узлов (паховых и подвздошных). Далее полосы тейпа последовательно прикреплялись по ходу лимфатических коллекторов в направлении лимфатического дренажа, без натяжения или со слабым натяжением до 25% от первоначальной длины. Хлопковая основа тейпов способствует испарению и дыханию кожи, что дает возможность использовать его в комплексе с водными процедурами.

Аппаратная пневмокомпрессия (переменная пневматическая компрессия) проводилась на аппарате Лимфа-Э («АКВИТА», Россия) на область нижних конечностей в режиме «восходящей волны с запоминанием давления», режимом работы II, с интервалом 10 с, при давлении 60—90 мм рт.ст., экспозицией 40—60 мин, процедуры проводились ежедневно, 5 раз в неделю с двумя днями перерыва, на курс лечения 10 процедур.

Подводный душ-массаж проводился на область нижних конечностей и поясничную область спереди и сзади при температуре воды 36—37 °С, давление массирующей струи воды 1,0 атм. Длительность процедуры 15—20 мин, 4—5 раз в неделю, на курс 10 процедур.

На период исследования и лечения всем больным была отменена эластическая компрессия (компрессионный трикотаж 3—4-го класса компрессии).

Длительность участия пациентов в исследовании составила 3 нед (21 день).

Длительность заболевания 30 больных с лимфедемой, включенных в исследование, составила от 2 до 38 лет. У большинства пациентов поражение лимфатических сосудов и узлов нижних конечностей сочеталось с поражением поверхностных и глубоких венозных сосудов ног (флеболимфедема), I—II стадия лимфедемы отмечалась у 24 (80%) больных, III стадия — у 6 (20%). Причинами хронической лимфовенозной недостаточности у больных явилось варикозное расширение вен нижних конечностей и посттромбофлебитическая болезнь. 5 пациентов ранее перенесли оперативные вмешательства на венозных и лимфатических сосудах (реконструктивные операции на глубоких венах, лимфовенозное анастомозирование, флебэктомию, в том числе с целью аутотрансплантации для аортокоронарного шунтирования). Сроки после операций составляли от 1,5 до 5 лет.

При поступлении все больные предъявляли жалобы на отеки нижних конечностей, преимущественно в области свода стопы, пальцев и нижней трети голени, чувство дискомфорта, тяжесть в ногах. При объективном осмотре отмечались отеки свода стопы, голени, плотные, безболезненные при пальпации, сухость кожи за счет явлений фибросклероза кожи и подкожной клетчатки, положительный симптом Штеммера. При III стадии наблюдались выраженные трофические расстройства: повышенная сухость, гиперкератоз, папилломатоз, липодерматосклероз, проявляющийся диффузным уплотнением и гиперпигментацией кожи.

При анализе амплитудно-частотного спектра осцилляций оценивали состояние функционирования определенных механизмов контроля перфузии. Полученные результаты свидетельствуют, что в регуляции микрогемодинамики у больных лимфедемой имеет место снижение амплитуды миогенного компонента колебаний и эндотелиальных осцилляций на 32% (p<0,001) и 43% (p<0,001) соответственно. Это указывает на преобладание вазоспастических явлений и сокращение количества активно функционирующих капилляров. Данные изменения в системе микроциркуляторного русла сопровождались снижением показателя микроциркуляции (ПМ) на 23% (р<0,05) и возрастанием шунтирующего кровотока на 53% (р<0,05), о чем свидетельствовало увеличение показателя шунтирования (ПШ).

Таким образом, анализ исходного микроциркуляторного фона у больных лимфедемой указывает на наличие ЭД, на снижение уровня капиллярной перфузии и уменьшение нутритивного компонента микроциркуляции.

После применения комплекса (с включением кинезиотейпирования) больные 1-й группы ощущали наряду с уменьшением отеков уменьшение тяжести, утомляемости в ногах к вечеру; появление «легкости в ногах». Маллеолярный объем у больных 1-й группы уменьшился с 26,88±0,47 до 25,76±0,42 см (р<0,05), на 4,2%. Больные 2-й группы, которым проводился курс аппаратного лимфодренажа и подводного душа-массажа, отмечали незначительное уменьшение отеков в области стоп и голеней, но с сохранением сухости, растрескивания кожи на ногах, явлений гиперкератоза. Маллеолярный объем у больных 2-й группы уменьшился с 26,67±0,24 до 26,01±0,23 см (р<0,05), на 2,5%.

После курсового лечения у больных 1-й группы выявлены достоверные изменения изначально сниженного ПМ, который увеличился на 24% (р<0,05). Установлено увеличение вклада эндотелиальных колебаний в общий уровень флаксмоций с 8,16±0,9 до 11,59±0,8% (р<0,01), на 44,4% (табл. 1). Эти колебания, имеющие локальное метаболическое, эндотелиальное происхождение, связаны с оксидом азота (NO), который вырабатывается эндотелиоцитами сосудов и играет важную роль в физиологической регуляции тонуса и распределении тока крови в системе микроциркуляции. Наблюдаемое возрастание амплитуды эндотелиальных осцилляций свидетельствует об увеличении секреторной активности эндотелия. Это изменение сопровождалось достоверным увеличением амплитуды миогенных колебаний (Aм) с 0,26±0,01 до 0,32±0,01 п.е. (р<0,01) на 23% и улучшением ПШ на 21% (р<0,01) (табл. 2). Таким образом, вышеуказанные изменения микроциркуляции у больных 1-й группы свидетельствуют об улучшении эндотелиальной дисфункции, приводящей к вазодилатации прекапилляров, увеличении кровотока в нутритивном звене микроциркуляторного русла и уменьшении доли неэффективного шунтирующего кровотока с выключением капиллярного звена.

У больных 2-й группы были отмечены положительные изменения лишь на уровне венулярного звена микроциркуляторного русла, о чем свидетельствовало улучшение показателя амплитуды дыхательных ритмов, он снизился с 0,18±0,01 до 0,14±0,02 п.е. (р<0,05), что составило снижение на 22% (см. табл. 1). Достоверных изменений показателей активных механизмов регуляции кровотока (артериол и прекапилляров), а также показателя ЭД у больных 2-й группы не произошло.

Более выраженная регрессия отеков у больных 1-й группы, получавших комплекс с включением кинезиотейпирования, была достигнута за счет сочетанного лимфодренирующего эффекта переменной пневматической компрессии, подводного душа-массажа и круглосуточного кинезиотейпирования. В основе лечебного действия кинезиотейпов лежат следующие эффекты: активация микроциркуляции в коже, подкожно-жировой клетчатке и поверхностных мышцах за счет понижения внутритканевого давления и оптимизации лимфодренажа данного региона с целью создания «лифтинг»-эффекта — приподнимания кожи над подлежащими структурами и создание дополнительного пространства над тканью-мишенью [10—12]. Это в свою очередь понижает внутритканевое давление в этой области, увеличивает микроциркуляцию и снижает импульсацию с проприорецепторов. Лимфатическая коррекция достигается при наложении тейпа за счет направленной тяги тейпа и позволяет экссудату перемещаться в менее переполненные участки через поверхностные лимфатические сосуды. Начало тейпа фиксируется в проекции здоровых лимфатических узлов с условием отсутствия их перегруженности. Кинезиотейп создает на коже конволюции (складки), создавая каналы пониженного давления в зоне повышенного внутритканевого давления [13]. J. Shim и соавт. [13] в эксперименте показали, что в условиях покоя скорость лимфотока была одинаковой вне зависимости от присутствия тейпа. При пассивном движении конечности лимфоток значительно увеличивался в тейпированной конечности и был на порядок выше, чем в условиях покоя. В ранее проведенном нами исследовании было установлено, что кинезиотейпирование может эффективно применяться после процедуры мануального лимфодренажа без наложения бандажа у больных с «мягким» лимфатическим отеком начальных стадий (I—II стадия) [14]. При развитии фиброза (плотного отека) кожа становится менее податливой для образования кожных складок, этим объясняется снижение эффективности кинезиотейпирования у больных с III стадией лимфедемы за счет нивелирования «фасциального» эффекта тейпирования [15].

Также в последнее время прицельно изучаются методы, направленные на поддержание активного функционирования мышечно-суставных помп нижних конечностей (стопы и голени), от работы которых в значительной степени зависит венозный и лимфатический отток из нижних конечностей [1, 4]. Активность мышечно-суставных помп нижних конечностей также определяется объемом и амплитудой движений в голеностопном и коленном суставах [16]. Н.А. Кузнецов и соавт. [17] выявили, что активное мышечное сокращение при сгибании стопы вызывает наибольший прирост пиковой скорости кровотока (ПСК) в подколенной вене без перехода ламинарного течения в турбулентное, что в свою очередь формирует положительный эндотелиальный ответ на прирост напряжения сдвига. При выполнении активного мышечного сокращения на фоне использования бандажа с давлением 60 мм рт.ст. ПСК падает почти в 3 раза, соответственно не формируется напряжение сдвига и положительный эндотелиальный ответ. К недостаткам компрессионного бандажа, формируемого после процедуры мануального лимфодренажа, относятся высокий коэффициент жесткости и узкий интервал компрессии, при неправильном наложении создается опасность создания высокого давления покоя, непереносимого для больного, что чревато повреждением мягких тканей и созданием неадекватной компрессии конечности, а также существенное ограничение объема и амплитуды движений в суставах нижней конечности [18]. Кинезиотейп, воздействуя на кожу и формируя кожные складки за счет «элевации» кожи над подлежащими тканями, создает дополнительное внутритканевое пространство и облегчает лимфодренаж, не препятствуя полному объему и амплитуде движений в суставах конечности, особенно дорсальному сгибанию стопы при активном мышечном сокращении, вызывающем наибольший прирост ПСК и положительный эндотелиальный ответ [8, 12].

Впервые о роли эндотелия сосудов в регуляции сосудистого тонуса было заявлено в 1980 г. в исследовании R. Furchgott и J. Zawadzki [19]. Эндотелий синтезирует огромное количество биологически активных веществ, обеспечивающих барьерную, секреторную, гемостатическую, вазотоническую функции (NO, простациклин, тромбоксан, эндотелин, ангиотензин-I и др.). Дисфункция эндотелия, наступающая при воздействии повреждающих агентов (механических, инфекционных, обменных, иммунокомплексных и т. д.), резко изменяет направление его эндокринной активности. При повреждении эндотелий становится инициатором свертывания крови и сужения (спазма) сосудов. При неблагоприятных условиях (гипоксия, нарушения обмена веществ и т. п.) эндотелий становится инициатором (модулятором) многих патологических процессов в организме [20—23].

Выявленная впервые с помощью неинвазивной методики ЛДФ у больных лимфедемой ЭД свидетельствует о повреждении эндотелия в условиях гипоксии и гемодинамической перегрузки (венозный и лимфатический застой). Именно дисфункцией эндотелия может объясняться повышение тонуса (спазм) артериол и прекапилляров за счет подавления секреции NO и активации секреции активных вазоконстрикторов [20].

Таким образом, метод ЛДФ позволяет выявить ЭД у больных лимфедемой, которая может рассматриваться как предиктор данного заболевания, а также использоваться для ранней диагностики его начальных или латентных стадий.

Проведенное исследование подтверждает большую эффективность нового немедикаментозного реабилитационного комплекса, включающего инновационный лимфодренажный метод кинезиотейпирования, аппаратную пневмокомпрессию и подводный душ-массаж в лечении больных с лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей, обусловленную сочетанной стимуляцией лимфатического и венозного дренажа, а также влиянием на процессы микроциркуляции и формированием положительного эндотелиального ответа. Отсутствие поддерживающей эластической компрессии (компрессионного трикотажа 2—3-го классов) у больных 1-й группы компенсировало постоянное непрерывное (в течение 3—4 дней) лимфодренирующее воздействие кинезиотейпов.

В результате выполненного исследования могут быть сформулированы следующие выводы.

1. Разработанный для лечения лимфовенозной недостаточности нижних конечностей новый комплекс с использованием кинезиотейпирования обладает доказанным клиническим противоотечным эффектом за счет сочетанной стимуляции лимфатического и венозного оттока, обусловленного действием различных лимфодренажных методов (кинезиотейпирование, аппаратная пневмокомпрессия, подводный душ-массаж).

2. Комплекс, включающий кинезиотейпирование, оказывает положительное влияние на процессы микроциркуляции (активные и пассивные механизмы), что приводит к уменьшению гипоксии и улучшению показателя эндотелиальной функции.

3. Кинезиотейпирование не может полностью заменить бандажирование, но может быть применено при «мягком» отеке начальных стадий, когда не развились фиброзные изменения кожи и подкожной клетчатки, после процедуры аппаратного лимфодренажа без наложения бандажа и эластической компрессии (на время лечения).

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: М.Г., Т.К., Т.А.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: Т.А., Д.К.

Написание текста: Т.К., Т.А.