В настоящее время в детской курортологии создана крепкая теоретическая, методологическая и кадровая база для эффективного решения актуальных проблем педиатрии [1, 2].

Сегодня наиболее актуальное направление развития детской курортологии - разработка научных основ организации санаторно-курортного лечения детей и нормативно-правового регулирования деятельности детских санаторно-курортных организаций [3, 4].

Современная система санаторно-курортного лечения детей в Российской Федерации характеризуется снижением числа санаториев для детей в связи с низкой рентабельностью, малой мощностью, их укрупнением с одновременным ростом числа санаториев для совместного пребывания детей с родителями вследствие более высокой эффективности совместного санаторно-курортного лечения, отказа родителей направлять детей одних и расширением сети санаторных оздоровительных лагерей круглогодичного действия.

Ключевые задачи в области санаторно-курортного лечения детей:

1. Повышение в целом доступности санаторно-курортного лечения детей. Обеспечение оздоровлением и санаторно-курортным лечением детей с факторами риска, хроническими заболеваниями и увеличение обеспеченности санаторно-курортным лечением детей из социально незащищенных групп (дети-инвалиды; дети, больные туберкулезом; дети граждан, пострадавших от радиационных воздействий).

2. Создание качественной и эффективной системы санаторно-курортной реабилитации детей после оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

3. Подготовка кадров.

4. Научно-методическое обеспечение деятельности детских санаторно-курортных организаций.

Приоритетный путь повышения доступности санаторно-курортного лечения детей - разработка вопросов нормативно-правового регулирования в системе детской санаторно-курортной службы.

К настоящему времени с нашим участием подготовлены: проект "Медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения детей", проект порядка организации санаторно-курортного лечения, в том числе детей; стандарты медицинской помощи детям для санаторно-курортного лечения.

Для перспективного планирования развития сети санаторно-курортных организаций, в том числе для детей, рационального использования коечной мощности и курортных факторов, повышения эффективности лечения важное значение имеет определение потребности детей в санаторно-курортном лечении, прежде всего детей, страдающих хроническими заболеваниями. В целях ее научного обоснования нами была разработана специальная методика расчета потребности, утвержденная Министерством здравоохранения Российской Федерации [5], которая базировалась не только на данных заболеваемости, особенностях ее структуры, возрастной категории населения, но и на экспертной оценке с учетом новых показаний и противопоказаний для санаторно-курортного и амбулаторно-курортного лечения в санаторно-курортных организациях и правилах отбора на санаторно-курортное лечение. В соответствии с разработанной методикой, наиболее высокие показатели удовлетворения потребности в санаторно-курортных койках выявили у детей с заболеваниями нервной системы (51,7%), органов кровообращения (30,8%), органов дыхания (28,9%), костно-мышечной системы (20,2%). Низкие показатели удовлетворения потребности в санаторно-курортных койках - у детей с болезнями мочеполовой (5,2%), эндокринной систем (2,7%), органов пищеварения (1,2%).

На основании данных сделан вывод, что для решения проблем обеспечения санаторно-курортным лечением детей необходимо:

- определение потребности в санаторно-курортном лечении детей с учетом заболеваемости детского населения в регионах;

- перепрофилирование коечного фонда детских санаторно-курортных организаций с учетом показателей потребности;

- увеличение коечной мощности санаторно-курортных организаций для лечения детей, в первую очередь с гастроэнтерологическими заболеваниями, а также заболеваниями эндокринной, мочеполовой и костно-мышечной систем;

- увеличение сети санаториев в привычных климатических условиях;

- оптимизация работы санаторной койки детских санаторно-курортных организаций. (В настоящее время в большинстве детских санаторно-курортных организаций в год санаторно-курортная койка функционирует 250 дней, вместо научно обоснованного увеличения работы санаторной койки до 320 [6]).

Приоритетным направлением развития детской курортологии является обеспечение прежде всего санаторно-курортным лечением детей-инвалидов, численность которых имеет тенденцию к увеличению (519 тыс. в 2009 г., 572 тыс. в 2015 г.). При этом следует отметить, что 40,3% из них составляют дети в возрасте от 8 до 14 лет [7, 8].

Для решения проблемы увеличения обеспеченности санаторно-курортным лечением детей-инвалидов необходимо:

- определение потребности в санаторно-курортном лечении детей-инвалидов с учетом различных типов детских санаторно-курортных организаций;

- увеличение коечной мощности санаториев для детей и санаторных оздоровительных лагерей круглогодичного действия для детей школьного возраста (40% - дети в возрасте 8-11 лет);

- увеличение поступления детей-инвалидов после высокотехнологичной медицинской помощи в детские санаторно-курортные организации;

- повышение обеспечения санаторно-курортным лечением детей-инвалидов за счет снижения возрастного ценза для направления таких детей в санатории, расположенные в привычных климатических условиях (15,5% - дети до 3 лет).

Не менее актуально решение вопросов санаторно-курортного лечения детей, больных туберкулезом. На 01.01.2014 потребность в санаторно-курортном лечении этой категории составляла 100% среди больных детей и 60% среди детей группы риска, при этом обеспеченность - 15,4 и 13,9% соответственно [9].

Вместе с тем следует констатировать, что число санаториев для детей, больных туберкулезом, уменьшилось и на 01.01.2013 составило 89 на 11 829 коек, вместо 102 на 12 876 коек в 2011 г., за 2013 г. в них пролечены 38 733 детей, что значительно меньше, чем в 2011 г. (50 317 детей) [10].

В настоящее время продолжительность лечения детей, больных туберкулезом, в детских санаториях составляет не менее 3 мес (90 дней), работа койки - 272 дней в году.

Для решения проблемы повышения обеспеченности санаторно-курортным лечением детей, больных туберкулезом, необходимо:

1. Обновление нормативно-правовой базы:

- разработка приложения к приказу Минздрава России №932н от 15.11.2012 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом" (в том числе дополнения по штатному расписанию, оснащению лечебно-диагностической аппаратурой);

- разработка новых показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения детей больных туберкулезом и из групп риска.

2. Разработка стандартов медицинской помощи детям для санаторно-курортного лечения.

3. Оптимизация сроков санаторно-курортного лечения (2-6 мес вместо 6-9 мес).

4. Организация функционирования в каждом субъекте РФ детского противотуберкулезного санатория.

5. Улучшение материально-технической базы функционирующих санаториев.

6. Выделение средств из федерального и регионального бюджетов на оплату стоимости проезда ребенка к месту лечения и обратно.

За последние годы детские санаторно-курортные организации прежде всего федерального подчинения, имеющие хорошую лечебно-диагностическую базу, стали оказывать специализированную высококвалифицированную медицинскую помощь, что позволяет долечивать детей после оперативных вмешательств и оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Это определяет актуальность организации санаторного этапа медицинской реабилитации таких больных в условиях детских санаторно-курортных организаций.

Впервые понятие медицинская реабилитация было введено Федеральным законом №323-Ф3 от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Согласно закону гарантируется оказание медицинской помощи по восстановлению или коррекции функций после развития заболеваний и повреждений.

Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

Учитывая высокую значимость проблемы, основные усилия в рамках Госпрограммы развития здравоохранения до 2020 г., в разделе 5.1 "Развитие медицинской реабилитации, в том числе детей" предполагается сосредоточиться на создании реабилитационных отделений для II этапа (в стационарных условиях) и для III этапа (в амбулаторно-поликлинических и санаторных условиях) медицинской реабилитации.

Развитие медицинской реабилитации в педиатрии планируется реализовывать по следующим приоритетным направлениям: заболевания центральной и периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, онкологические и неонатологические болезни [1, 2].

К числу ключевых проблем медицинской реабилитации в педиатрии относится создание качественной и эффективной системы санаторно-курортной реабилитации детей после оказания высокотехнологической медицинской помощи.

С целью организации эффективного и качественного санаторного этапа медицинской реабилитации за последние годы проведена модернизация деятельности ряда детских санаторно-курортных организаций по пути организации реабилитационных отделений для детей после оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Ряд санаториев, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, уже работают по II и III этапу медицинской реабилитации.

Вместе с тем для эффективной работы санаторного этапа медицинской реабилитации необходимо:

- определение потребности в санаторных койках для III этапа медицинской реабилитации детей, особенно после высокотехнологичной медицинской помощи;

- разработка нормативно-правовой базы для реабилитационных отделений в детских санаторно-курортных организаций в соответствии с профилем (порядок, штаты, оснащение);

- разработка стандартов медицинской помощи детям для санаторно-курортной реабилитации детей после оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Важную роль в сохранении здоровья детей играют детские оздоровительные лагеря (подведомственные Министерству труда и социальной защиты), в которых именно на стадии предболезни природные лечебные факторы могут устранить начальные пусковые механизмы развития заболевания.

Система детских оздоровительных лагерей за последние 10 лет претерпела различную динамику (рис. 1

В отношении лагерей санаторного типа за 10 лет наблюдается четкая положительная динамика к увеличению с наиболее высокими значениями в 2012 и 2013 гг. (рис. 2

Чрезвычайно важно, что в структуре детских оздоровительных лагерей число загородных оздоровительных лагерей сохраняется, увеличивается число лагерей с круглосуточным пребыванием. С целью оптимизации организации оздоровления детей в этих учреждениях нами разработан проект новых "Общих медицинских противопоказаний к направлению детей в оздоровительные учреждения".

По данным Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, число детей, получивших оздоровление в детских оздоровительных лагерях, увеличилось в 2013 г. по сравнению с 2012 г. на 1 млн человек. В 2013-2014 гг. на фоне незначительного увеличения общего числа детей, получивших оздоровление в детских оздоровительных лагерях, регистрировался выраженный прирост числа детей-инвалидов (на 10 500), а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (на

39 000). Средства, израсходованные на оздоровление в 2013 и 2014 гг., составили 64,49 и 67,61 млрд руб. соответственно [11].

В последние годы отмечается значительное сокращение научно-исследовательских работ в области курортного дела, в частности детской курортологии. Вместе с тем дальнейшего изучения и научного обоснования требуют такие вопросы, как:

- проблема адаптации детского организма к контрастным климатическим условиям и последующей реадаптации при возвращении ребенка в привычный для него климат;

- оценка сравнительной эффективности санаторно-курортного лечения детей в разных климатогеографических зонах;

- анализ особенностей метеопатологических реакций, разработка методов их коррекции и профилактики с использованием природных факторов;

- проблемы бальнеотерапии в педиатрии (вопросы адекватного дозирования, изучения дозозависимых эффектов, сочетанного применения бальнеологических факторов и медикаментозных препаратов, разработка инновационных технологий) и грязелечения (разработка современных малозатратных и эффективных технологий пелоидотерапии, их модернизация для применения во внекурортных условиях, обоснование сочетанных методов грязелечения).

До настоящего времени остается открытым вопрос о возможности применения сокращенных курсов санаторно-курортного лечения, что в силу разных причин становится актуальным для России.

Концепция 1-2-недельного пребывания в санаториях с позиций современных знаний о механизмах курсового приема минеральных вод и грязелечения недостаточно обоснована.

Сегодня одной из важнейших проблем детской курортологии является внедрение информативных и доступных для большинства детских санаторно-курортных организаций диагностических методов исследования, позволяющих оценить уровень здоровья ребенка, степень функциональных нарушений и определить объем оздоровительных, корригирующих и реабилитационных технологий [12].

Методы курортной медицины как более физиологичные, оказывающие оздоравливающее действие являются приоритетными при применении у детей с факторами риска и хроническими заболеваниями [13].

Основным принципом санаторно-курортного лечения детей остается максимальное использование природных физических факторов (климат, минеральные воды, лечебные грязи).

Однако один из самых доступных методов физио­терапии - климатолечение, в последние годы используется недостаточно, особенно в санаториях, расположенных в привычных климатических условиях, что определяет актуальность возобновления исследований по разработке оптимальных технологий климатотерапии в детских санаторно-курортных организациях.

Методы аппаратной физиотерапии играют важную роль в решении актуальных задач детской курортологии. За последние годы научно обоснованы и предложены практическому здравоохранению новые технологии аппаратной физиотерапии в педиатрии: импульсная низкочастотная магнитотерапия, структурно-резонансная терапия, вазоактивная электростимуляция, биорегулируемая электронейростимуляция, импульсное низкочастотное электростатическое поле, биологическая обратная связь, биоуправляемая аэроионотерапия, неселективная и селективная хромотерапия, криотерапия (воздушная, кондукционная, криомассаж), лазерное излучение в ауторезонансном режиме [14-17].

Различные виды лечебной физической культуры являются обязательным компонентом комплексного санаторно-курортного лечения детей. Сегодня разработаны и научно обоснованы инновационные технологии кинезитерапии, которые должны шире внедряться в практику работы детских санаторно-курортных организаций [18].

Важным в решении задач совершенствования санаторно-курортного лечения являются вопросы подготовки кадров высшего и среднего медицинского персонала по физиотерапии, лечебной физкультуре и спортивной медицине, рефлексотерапии и другим специальностям, научно-методическое обеспечение деятельности детских санаторно-курортных организаций. Для оптимизации работы детских санаторно-курортных организаций необходимо оказание организационно-методической помощи ведущими профильными научно-исследовательскими учреждениями и кафедрами.

Перспективы развития детской курортологии:

- актуализация профилей санаториев для детей в соответствии с профилем курорта, на котором расположены санаторно-курортные организации;

- разработка и внедрение новых реабилитационных технологий в практику работы детских санаторно-курортных организаций;

- разработка стандартов медицинской помощи для санаторно-курортного оздоровления детей;

- разработка стандартов медицинской помощи для санаторно-курортной реабилитации детей после высокотехнологичной медицинской помощи;

- модернизация материально-технической базы детских санаторно-курортных организаций, оснащение современной аппаратурой санаторно-курортных организаций, оказывающих медицинскую помощь по медицинской реабилитации;

- организация реабилитационных отделений для проведения III этапа медицинской реабилитации в детских санаторно-курортных организациях как федерального подчинения, так и субъекта РФ;

- разработка и внедрение современных информационно-телекоммуникационных технологий системы санаторно-курортного лечения детей;

- создание в санаториях для детей, детей с родителями, санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного действия кабинетов здоровья;

- актуализация научных исследований по детской курортологии;

- разработка современных унифицированных критериев оценки эффективности санаторно-курортного лечения;

- подготовка кадров в области медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения детей;

- научно-методическое обеспечение деятельности детских санаторно-курортных организаций профильными Научно-исследовательскими учреждениями.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, сбор и обработка материала: А.Р., М.Х.

Написание текста: М.Х.

Редактирование: А.Р.