Несмотря на прогресс в разработке и применении различных методов лечения, заживление венозных трофических язв (ТЯ) нижних конечностей остается актуальной медико-социальной проблемой [1, 2].

Причины неудовлетворительных результатов кроются в преувеличенном значении местного лечения, а также в недооценке патогенетических механизмов развития трофических расстройств [3, 4].

В проведенных исследованиях за последние годы четко прослеживается мнение, что в терапии хронической венозной недостаточности (ХВН) с развившейся ТЯ, недостаточно лишь применение мер по устранению венозной гипертензии и патологических вено-венозных рефлюксов. Подавляющее большинство специалистов утверждают, что ведущее значение в прогрессирующем развитии трофических нарушений при хронической венозной гипертензии приобретают нарушения на микроциркуляторном уровне [1, 5].

В этой связи возникает необходимость уделять внимание коррекции нарушений микроциркуляторного русла, что будет являться предупреждающим фактором прогрессирования трофических расстройств [5].

Трофические расстройства в мягких тканях являются значимым патогенетическим звеном при ХВН, поддерживающим повреждающие факторы, изменение обмена веществ и микроциркуляции (МЦ). Продукты окислительной дегидратации и жизнедеятельности микроорганизмов, скапливающиеся в нежизнеспособных тканях, обусловливают развитие эндотоксикоза и способствуют дальнейшему формированию и поддержанию трофических нарушений. У больных с ТЯ венозной этиологии отмечается резкое снижение тканевого и объемного кровотоков, что подтверждается данными ультразвуковых методов исследования, а также лазерной допплеровской флоуметрией (ЛДФ) [6, 7].

Известно, что одними из механизмов воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) являются именно улучшение регионарного кровотока и трофическое обеспечение тканей [8]. НИЛИ оказывает выраженное корригирующее влияние на клеточное и гуморальное звенья иммунитета [14]. Лазерная терапия (ЛТ) при лечении больных с ТЯ венозной этиологии применяется достаточно давно, однако остается ряд нерешенных вопросов в тактике ведения таких пациентов, в частности определение оптимальных параметров НИЛИ в корреляции с состоянием ТЯ и периульцерозных тканей, с длительностью заболевания и частотой развития рецидивов; недостаточно изучена эффективность разных типов лазерного излучения при чрескожном способе [10], и в сравнении с комбинированным вариантом использования внутривенного лазерного освечивания крови (ВЛОК) [6].

Перспективной видится разработка разных комбинированных методов лечения [11]. Доказано проведенными ранее исследованиями, что использование ВЛОК в разных схемах способствует устранению дисбаланса показателей липидов, фосфолипидов на мембранах эритроцитов и в сыворотке крови. Все это находится в непосредственной связи с нарушениями М.Ц. Воздействие ВЛОК в комбинированном применении импульсного инфракрасного НИЛИ позволяет снять спастические и атонические реакции в микрососудах, повысить число функциональных капилляров в тканях, уменьшить проявления тканевой гипоксии [12]. В последние годы при ряде заболеваний научно обосновано комбинированное местное воздействие импульсным НИЛИ красного спектра (635 нм) с современными методами ВЛОК-365 (ЛУФОК) и ВЛОК-525.

Вышеизложенное диктует необходимость поиска новых методов лечения больных венозной ТЯ нижних конечностей, способствующих ускоренному очищению язв от гнойно-некротических тканей, стимуляции репаративных процессов и получению более быстрого и стойкого заживления ТЯ или сокращению сроков подготовки к оперативному лечению и улучшению его результатов [9, 13].

Цель исследования — оценить эффективность комплексного лечения пациентов с ТЯ нижних конечностей венозной этиологии с использованием НИЛИ разных длин волн.

Проанализированы результаты амбулаторного лечения больных с ТЯ на фоне ХВН, наблюдавшихся в поликлинике ГУЗ «Городская клиническая больница № 2 Тулы им. Е.Г. Лазарева» за 2014—2017 гг.

В исследовании было 18 (23,1%) мужчин, 60 (76,9%) женщин в возрасте от 36 до 78 лет. Возраст в среднем составлял 58,2±1,2 года. Более 5 лет заболеванием страдали 32 (41%) пациента. Давность заболевания более одного года и до 5 лет встречалась у 40 (51,3%) пациентов, а в 6 (7,7%) случаях заболевание длилось не более одного года. Варикозной болезнью страдали 57 (73,1%) пациентов, в сочетании с посттромбофлебитической болезнью — 21 (26,9%).

Всем пациентам проводили общие клинические исследования (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, состояние свертывающей системы крови, определяли микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам посевом с поверхности язвенного дефекта), инструментальные методы обследования (ультразвуковая допплерография (УЗДГ), компьютерная капилляроскопия (ККс), ЛДФ), измеряли размер ТЯ калибровочной линейкой, определяли площадь дефекта специальным программным обеспечением.

УЗДГ выполняли с помощью аппаратов Aloka и Mindray. Для оценки параметров и исследования состояния МЦ использовали анализатор лазерный МЦ крови для врача общей практики ЛАКК-ОП (производство ООО НПП «Лазма», Москва) и компьютерный капилляроскоп для неинвазивного исследования кровотока и агрегатов форменных элементов крови КК4−01 ЦАВ (производство ЗАО Центр «Анализ веществ», Москва).

В проводимом исследовании по клинической классификации пациенты были с ХВН VI стадии (С6 по системе СЕАР). По данным УЗДГ вен нижних конечностей выявлена недостаточность клапанов подкожных вен в 98,8% наблюдений, глубоких вен — в 58%, перфорантных вен — в 72%.

ТЯ были локализованы на границе средней и нижней третей голени: по медиальной поверхности у 44 (56,4%) пациентов, по латеральной поверхности у 19 (24,4%), в сочетании по противоположным поверхностям у 11 (14,1%), циркулярно у 4 (5,1%).

ТЯ по размеру площади встречались: у 33 (42,3%) пациентов не более 5 см²; у 29 (37,2%) пациентов более 5 и до 10 см²; у 7 (9%) пациентов более 10 и до 25 см², у 6 (7,7%) пациентов до 50 см², у 3 (3,8%) пациентов более 50 см².

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода применяемого лечения.

В 1-ю (контрольную) группу вошли 34 (43,59%) пациента, которым проводили традиционное консервативное лечение, включавшее в себя: фармакотерапию, в том числе антибактериальную (в соответствии с чувствительностью микрофлоры методом посева), местное лечение (перевязки) по стандартным схемам хирургического лечения в зависимости от фазы раневого процесса, эластическую компрессию нижних конечностей.

Во 2-ю (основную) группу были включены 44 (56,41%) пациента, которым на фоне традиционной консервативной терапии проводили курс ЛТ по комбинированной методике, сочетающей наружное воздействие на область ТЯ — 1 процедура продолжительностью 2 мин на 1 зону в импульсном режиме (с частотой 80 Гц, длительностью светового импульса 100—130 нс), с длиной волны 635 нм, при помощи излучающей матричной головки (площадь поверхности 8 см², с лазерными диодами в количестве 8 штук), на дистанции до 7 см, с плотностью мощности до 5 Вт/см², с мощностью импульса до 40 Вт, и ВЛОК (на выходном торце световода с мощностью 2 мВт), длина волны ультрафиолетового спектра 365 нм и зеленого спектра 525 нм путем чередования через день. Всего на курс 12 ежедневных процедур. Использовали аппарат лазерный физиотерапевтический «Лазмик» (производство ООО НИЦ «Матрикс», Москва, регистрационное удостоверение №РЗН 2015/2687 от 25.05.15).

Пациенты в двух группах были репрезентативны по полу, возрасту, площади трофических изменений, срокам заболевания и наличию сопутствующей патологии. Распределение пациентов проводили методом случайного выбора. Полученные статистические данные обрабатывались методами вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel.

Консервативное лечение у больных в обеих группах использовали как основную терапию в случае противопоказаний к хирургическому лечению или отказа от оперативной коррекции, и как подготовку к операции.

Оценивая результаты лечения и динамику изменения клинической картины мы выявили существенную разницу в обеих группах. Сравнивали сроки купирования болевого синдрома, гиперемию окружающих тканей и инфильтрацию в области краев ТЯ в динамике.

Пациенты 1-й группы, получавшие традиционное консервативное лечение, на 14-е сутки от начала терапии отмечали некоторое снижение интенсивности болевого синдрома в половине случаев, а купирование отмечено лишь у 7 больных. В области ТЯ гиперемия тканей на 10-е сутки уменьшилась у 22 (64,7%) больных, краевая инфильтрация уменьшилась у 21 (61,8%) больного.

Пациенты 2-й группы, которым на фоне традиционной консервативной терапии проводили комбинированную ЛТ, уже после 2-й процедуры отмечали улучшение самочувствия из-за снижения интенсивности болевых ощущений, уменьшения зуда и жжения в пораженной конечности. После 4—5-й процедуры у пациентов 2-й группы болевой синдром значительно снижался, а к 14-м суткам достиг минимального значения у 35 пациентов. Уменьшались значительно быстрее и воспалительные изменения в области Т.Я. Гиперемия окружающих тканей сохранялась в течение 3—3,5 сут у 31 пациента, а инфильтрация в области краев ТЯ — в течение 4—4,5 сут у 33 пациентов.

Показатели динамики болевого синдрома, воспалительных изменений в области ТЯ представлены в табл. 1.

В начале лечения в обеих группах выявляли достаточно высокий уровень микробной обсемененности ТЯ — 10⁵—10⁷. В результатах посевов отделяемого с поверхности ТЯ чаще высевался Staphylococcus aureus: в 1-й группе было выявлено 14 (41,2%) случаев, во 2-й — 20 (45,4%). В дальнейшем процессе лечения данный критерий не являлся для нас определяющим.

Течение раневого процесса контролировалось нами классическим цитологическим методом. В начале лечения в раневых отпечатках преобладал дегенеративно-воспалительный тип цитограммы: в 1-й группе в 76,5% случаев, во 2-й в 75,5%.

В группе контроля изменения цитограммы в виде перехода к воспалительному типу наблюдали к 14-м суткам в 62% наблюдений. Переход на воспалительно-регенераторный тип отмечен в данной группе у 24 (70,6%) пациентов на 30-е сутки.

У пациентов 2-й группы к 4-м суткам отмечено начало изменения цитограммы в виде перехода от дегенеративно-воспалительного на воспалительно-регенераторный тип в 70% наблюдений. На 14-е сутки воспалительно-регенераторный тип выявлен у 33 (75%) пациентов, у 2 больных отмечен воспалительный тип с тенденцией перехода к воспалительно-регенераторному, что может подтверждать более выраженный положительный эффект от лечения во 2-й группе.

Показатели заживления ТЯ у пациентов основной группы значимо превосходили результаты группы контроля (р<0,01). Сроки очищения раневой поверхности, появления грануляций и начала эпителизации соответственно составляли в 1-й группе: 9,8±0,2; 10,3±0,8 и 28,1±1,4 сут, а во 2-й группе: 3,9±0,4; 5,7±0,6 и 9,9±1,6 сут. Основные показатели динамики заживления ТЯ в исследуемых группах представлены в табл. 2.

Применение курса ЛТ у пациентов 2-й группы по сравнению с контрольной группой способствовало сокращению сроков очищения ТЯ в 2,5 раза, появления грануляций в 2 раза, заживления (эпителизация на 50%) в 3 раза.

В процессе лечения отмечали сокращение площади ТЯ: во 2-й группе динамика была более выраженной, начиная с 4—5-х суток терапии. Динамика уменьшения площади ТЯ в обследуемых группах представлена в табл. 3.

Представленные данные, в приведенной выше таблице, позволяют сравнить эффективность проводимых лечебных мероприятий в обеих группах и свидетельствуют, что сокращение площади ТЯ достоверно выражено у больных 2-й группы, в которой процесс заживления проходил быстрее. Выявленное сокращение сроков эпителизации ТЯ во 2-й группе пациентов объясняется эффективностью комбинированного воздействия НИЛИ, позволяющего обеспечить улучшение процессов МЦ в фазах экссудации и репарации язвенного дефекта. В качестве иллюстрации на рис. 1—4

Для оценки состояния МЦ у наблюдавшихся пациентов использовали ККс и ЛДФ. По результатам ККс на 14-е сутки в 1-й группе динамика состояния МЦ менялась незначительно: периваскулярная зона уменьшилась на 2,8%, диаметр капилляров в венулярном отделе сократился до 9,5%, линейная скорость капиллярного кровотока увеличилась в артериолярном отделе на 9,8%, в венулярном отделе на 5,4%.

Во 2-й группе сокращение периваскулярной зоны составило 17,4%, диаметра капилляров в артериолярном отделе — 14,8%, в венулярном отделе — 15,8%. Линейная скорость капиллярного кровотока увеличилась в артериолярном отделе на 27,9%, в венулярном отделе на 20,6%.

Изучение МЦ методом ККс показало, что применение НИЛИ во 2-й группе вызвало увеличение плотности функционирующих капилляров, купирование отека периваскулярной зоны, нормализацию соотношения диаметров артериолярного и венулярного отделов.

На 14-е сутки по результатам ЛДФ в 1-й группе показатель МЦ в области ТЯ на коже голени в среднем составлял 9,46±0,14 перф. ед., среднее квадратичное отклонение — 1,69±0,03 перф. ед., коэффициент вариации — 18,1±0,17, что свидетельствует о функциональной недостаточности структуры в системе МЦ. В отдаленном периоде (через 6 мес) в 1-й группе отмечен регресс показателей ЛДФ и амплитудно-частотного спектра к исходному уровню.

На 14-е сутки во 2-й группе после курса ЛТ по результатам ЛДФ показатель МЦ приближался к нормальным значениям и снизился, составив 6,78±0,64 перф. ед., среднее квадратичное отклонение увеличилось до 1,92±0,08 перф. ед., что свидетельствует о повышении тонуса сердечно-сосудистой системы и эффективности функционирования структуры МЦ. В отдаленном периоде (через 6 мес) во 2-й группе показатель МЦ увеличился в среднем на 11,9% при одновременном снижении среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации, что может свидетельствовать о необходимости повторного проведения курса ЛТ через 6 мес.

1. Комбинированное применение импульсного НИЛИ красного спектра (635 нм) и ВЛОК в непрерывном режиме с длинами волн 365 нм (ультрафиолетовый спектр) и 525 нм (зеленый спектр) способствует ускоренному процессу восстановления симпатической регуляции тонуса микрососудов, нормализации артериолярно-венулярных соотношений, что приводит к улучшению кровоснабжения тканей, снижению воспалительных явлений, активации репаративных процессов и ускоренному заживлению трофического язвенного дефекта.

2. Проведенные общие клинические, функциональные и морфологические исследования позволяют сделать вывод, что комбинированная ЛТ с использованием разных длин волн у пациентов с венозными ТЯ является патогенетически обоснованной.

3. Разработанная методика дает возможность проводить более эффективное лечение пациентов с ТЯ венозной этиологии с сокращением сроков заживления до 3 раз и стимулировать достаточно выраженную и стойкую физиологическую реакцию адаптации, препятствующую развитию рецидива. ЛТ может быть рекомендована для включения в комплексное лечение пациентов с ТЯ венозной этиологии на амбулаторном этапе.

Источники финансирования. Исследование проведено при финансовой поддержке работодателей авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — С.В. Москвин, Т.В. Кончугова; сбор и обработка материала — Е.В. Асхадулин, С.В. Москвин; статистическая обработка данных — С.В. Москвин; написание текста — Е.В. Асхадулин; редактирование — Т.В. Кончугова. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку рукописи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

Сведения об авторах

*Асхадулин Евгений Валерьевич, аспирант [Evgeniy V. Askhadulin, MD, PhD-student]; адрес: Россия, 300002, Тула, ул. Комсомольская, 1 [address: 1 Komsomolskaya str., 300002 Tula, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-6363-6629; eLibrary SPIN: 7872-1436; е-mail: guz.gbtula2@tularegion.ru

Кончугова Татьяна Венедиктовна, д.м.н., профессор [Tatiana V. Konchugova, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0003-0991-8988; eLibrary SPIN: 3198-9797; e-mail: umc-rnc@mail.ru

Москвин Сергей Владимирович, д.б.н. [Sergey V. Moskvin, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-1503-0742; eLibrary SPIN: 1373-5819; e-mail: 7652612@mail.ru