Остеопороз — важное социально значимое заболевание, проявляющееся снижением прочности костей и переломами при минимальной травме [1]. Ведение пациента с остеопорозом — комплексная задача, требующая вмешательств на нескольких уровнях: коррекция питания, увеличение физической активности, базисная терапия препаратами кальция и витамина D, назначение патогенетической фармакологической терапии, восстанавливающей прочность и минеральную плотность кости (МПК) [2, 3], а главное — правильное формирование индивидуальной программы медицинской реабилитации с учетом высокой вероятности переломов [4].

При определении объема и вида реабилитационных мероприятий важное значение имеют давность, тяжесть и количество перенесенных остеопорозных переломов, а также степень потери МПК, что в большой степени определяет реабилитационные прогноз и риск возможных осложнений. До сих пор не сформировано окончательное мнение о том, какие реабилитационные мероприятия для пациентов с остео-порозом наиболее эффективны и безопасны, а также на фоне какой медикаментозной терапии лучше всего проводить реабилитацию, чтобы одновременно обеспечить безопасность больных (снизить риск возможных травм) и максимально пролонгировать эффект лечения.

В связи с этим представляет актуальность изучение роли базовой патогенетической терапии остеопороза в эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с высоким риском переломов.

Цель настоящего исследования — изучение влияния приема комплексной биологически активной добавки к пище с кальцием и витаминами D₃ и В₆, в том числе в сочетании с антирезорбтивной терапией, на эффективность и длительность эффекта медицинской реабилитации у пациентов с остеопорозом и высоким риском остеопорозных переломов.

Было проведено открытое проспективное контролируемое исследование в параллельных группах (см. рисунок).

Критериями невключения в исследование являлись: кахексия любого происхождения; тяжелая почечная, сердечно-легочная или печеночная недостаточность; наличие заболеваний или лекарственной терапии, значимо отрицательно влияющих на двигательные способности и мышечную силу; непереносимость или противопоказания к приему препаратов кальция, витаминов D₃ или В₆; тяжелые физические или психоэмоциональные нарушения, при которых пациент не мог прочитать, понять и (или) собственноручно подписать информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения: диагностированный остеопороз; высокий риск переломов; возраст от 50 до 80 лет; подписание информированного согласия; отсутствие критериев невключения.

У 600 пациентов, у которых отсутствовали критерии невключения, при поступлении в стационар собирали анамнез заболевания остеопорозом и перенесенных остеопорозных переломов, возникших при минимальной травме (низкоэнергетических), а также проводили расчет абсолютного 10-летнего риска основных остеопорозных переломов с помощью международного онлайн-калькулятора FRAX [3].

Согласно алгоритмам выбора терапии остеопороза при оказании первичной медико-санитарной помощи и организации льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (2019), высокий риск переломов был диагностирован у 156 пациентов, удовлетворявших хотя бы одному из следующих критериев:

1) наличие в анамнезе как минимум одного низкоэнергетического перелома позвонка или проксимального отдела бедренной кости, двух и более переломов костей периферического скелета при любом уровне МПК и величине FRAX;

2) любой перенесенный низкоэнергетический перелом при Т-критерии ≤–2,5 (по данным костной денситометрии позвоночника или бедренной кости);

3) абсолютный 10-летний риск основных остеопорозных переломов по FRAX ≥30% [2].

Таким образом, в исследование были включены 119 пациентов (109 женщин и 10 мужчин) с высоким риском переломов, которых разделили на 3 группы. В 1-ю исследуемую группу (ИГ1) вошел 41 пациент, который принимал на момент госпитализации назначенную ранее патогенетическую антирезорбтивную терапию остеопороза (бисфосфонаты или деносумаб); 78 пациентов, которые не получали патогенетическую терапию остеопороза, несмотря на имеющийся высокий риск переломов, методом простой рандомизации были разделены на две группы по 39 пациентов в каждой — ИГ2 и ИГ3.

Пациенты всех групп прошли 18-дневный курс медицинской реабилитации, включавший:

1) тренировку на группе тренажеров с биологической обратной связью Back Therapy Center («Dr Wolff», Германия) № 10;

2) сенсомоторную тренировку с использованим тренажера с биологической обратной связью КОБС («Physiomed», Германия) № 10;

3) гимнастические упражнения по специальной программе в зале, № 10;

4) методы аппаратной физиотерапии, назначавшиеся персонифицированно в зависимости от реабилитационного диагноза и наличия противопоказаний.

Пациентам ИГ1 и ИГ2 перед началом курса медицинской реабилитации в качестве базовой терапии остеопороза дополнительно была назначена биологически активная добавка к пище Остеомед форте (ОФ) (ООО «Парафарм», Россия) по 2 таблетки 2 раза в день в течение 12 мес. Поскольку 1 таблетка ОФ содержит кальция цитрат 250 мг, колекальциферол (витамин D₃) 150 МЕ, HDBA органик комплекс (трутневый расплод) с витамином B₆ 50 мг, в том числе пиридоксина гидрохлорид 0,5 мг, пациенты ИГ1 и ИГ2 в суточной дозировке ОФ (4 таблетки) получали кальция цитрат 1000 мг (210 мг Са²⁺), витамин D₃ 600 МЕ, пиридоксина гидрохлорид 2 мг. Пациентам ИГ3 (группа контроля) не назначалась дополнительно терапия остеопороза (см. рисунок). Пациентам ИГ2 и ИГ3, не получавшим антирезорбтивную терапию, после завершения курса реабилитации было рекомендовано обратиться к специалисту по остеопорозу по месту жительства в центр остеопороза.

Курс медицинской реабилитации каждому пациенту подбирался индивидуально, в зависимости от персонального реабилитационного диагноза. Всем пациентам было предложено пройти динамическое обследование непосредственно после завершения курса реабилитации, а также для оценки отдаленных эффектов реабилитации — через 6 и 12 мес.

Пациенты всех групп прошли обследование, которое включало:

1) костную денситометрию на двухэнергетическом рентгеновском абсорбциометре Lunar Prodigy («General Electric», США) для определения уровня МПК в поясничном отделе позвоночника (сегмент L_I—L_IV) и проксимальном отделе бедренной кости до начала исследования;

2) тензодинамометрию на аппарате Back-Check («Dr. Wolff», Германия) с оценкой силы мышц сгибателей спины (СС), разгибателей спины (РС), левых и правых боковых сгибателей (ЛБС и ПБС) исходно, через 20 сут после завершения курса реабилитации, затем через 6 и 12 мес после начала исследования. Аппарат Back-Check оценивает и регистрирует (в кг) силу, с которой работает (оказывает сопротивление) определенная исследуемая группа мышц;

3) исследование координационной функции методом стабилометрии [10, 11] на аппарате Стабилан 1.0 — платформе, регистрирующей основные характеристики управления позой пациентов на основе измерения координат центра давления (ЦД) в плоскости опоры. По результатам исследования рассчитывали коэффициент равновесия (КР) в положении стоя с закрытыми и открытыми глазами (в %), скорость смещения ЦД (в мм/с) и площадь статокинезиограммы (в мм²) [5, 6];

4) функциональные тесты на оценку кондиционных и координационных двигательных способностей: тест «встань и иди», тест 10-метровой ходьбы, тесты на выносливость мышц спины и живота к статической и динамической нагрузке, тест для оценки статического равновесия «стойка на одной ноге» с открытыми и закрытыми глазами, тест ходьбы на месте (тест Фукуды) [7].

Статистический анализ осуществляли в программе Microsoft Statistica 10.0 с использованием параметрических и непараметрических методов. Значения показателей представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±m) при правильном распределении или в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей (Ме [Q_25%; Q_75%]) — при неправильном.

Для попарных сравнений показателей в независимых выборках использовали t-критерий Стьюдента или критерий Манна—Уитни с поправкой Бонферрони. Для сравнения показателей в зависимых выборках применяли t-критерий Стьюдента или критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Основные характеристики и данные базового обследования пациентов в исследуемых группах представлены в табл. 1. Все три группы были статистически идентичны (p>0,05) по гендерному соотношению, возрасту, росту, массе тела, индексу массы тела (ИМТ), величине абсолютного 10-летнего риска переломов, степени потери МПК и доле пациентов с перенесенными остеопорозными переломами (см. табл. 1).

По данным тензодинамометрии, исходные показатели мышечной силы в исследуемых группах были статистически равнозначны, кроме силы СС, которая оказалась выше у пациентов ИГ1 (табл. 2). Через 20 сут после завершения комплексного курса медицинской реабилитации отмечалось повышение силы исследуемых групп мышц у пациентов всех трех групп. Проспективное динамическое наблюдение показало, что достигнутые в процессе 20-дневных тренировок более высокие по сравнению с исходным уровнем показатели мышечной силы сохранялись до 12 мес в РС и СС у пациентов ИГ1 и ИГ2, принимавших ОФ, и до 6 мес в ЛБС и ПБС у пациентов ИГ1.

У пациентов в группе контроля достигнутый эффект медицинской реабилитации полностью регрессировал уже через 6 мес, а уровень силы ЛБС и ПБС через 12 мес был даже ниже, чем до начала лечения. Более того, у пациентов ИГ3 результаты тензодинамометрии, достигнутые на фоне реабилитации и зарегистрированные в процессе дальнейшего наблюдения, были ниже, чем в ИГ1 и ИГ2 (табл. 2).

Исследование стабилометрических показателей продемонстрировало, что у всех пациентов с высоким риском переломов после курса реабилитации наблюдалось увеличение КР стоя как с закрытыми, так и с открытыми глазами, уменьшение скорости смещения ЦД, а также площади статокинезиограммы у пациентов ИГ1 и ИГ2, получавших ОФ (табл. 3).

Улучшение значений параметров стабилометрии по сравнению с исходным уровнем сохранялось только у пациентов, принимавших 12 мес ОФ (скорость смещения ЦД в ИГ2 — до 12 мес, площадь статокинезиограммы в ИГ1 и ИГ2 — до 6 мес). У пациентов группы контроля, не получавших ОФ, в отличие от лечившихся пациентов отмечалось ухудшение значений КР с закрытыми и открытыми глазами и площади статокинезиограммы в отдаленные сроки после завершения реабилитации (через 6 и 12 мес) по сравнению с исходным уровнем (см. табл. 3).

Сразу после курса медицинской реабилитации значимая положительная динамика результатов функциональных тестов была зарегистрирована только в тесте «стойка на одной ноге» с открытыми глазами: на левой — во всех группах, на правой — в ИГ1. Достигнутый эффект в течение 12 мес наблюдения сохранялся только по показателям первого теста в ИГ1. Было отмечено также ухудшение значения среднего показателя теста «стойка на правой ноге» в группе контроля через 12 мес по сравнению с исходными значениями (табл. 4).

Результаты исследования показали, что у пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов комплексный прием кальция с витаминами D₃ и В₆ как в сочетании с антирезорбтивной терапией, так и без нее значимо положительно влияет на эффективность и длительность эффекта медицинской реа-билитации. В частности, прием ОФ способствует сохранению достигнутых результатов прироста мышечной силы и улучшения функции равновесия в период до 12 мес после прекращения курса тренировок.

Отсутствие сопутствующей базовой терапии при проведении реабилитации пациентов с остеопорозом ассоциируется с быстрой потерей достигнутых в процессе лечения результатов, в частности потерей мышечной силы и устойчивости по данным стабилометрии и функциональных тестов.

У пожилых мышечная слабость является ведущим фактором, ассоциирующимся с высокой вероятностью падений и травм [8]. У больных остеопорозом падения считаются основной причиной тяжелых переломов [9]. Поэтому важно, что в настоящем исследовании у пациентов с высоким риском переломов увеличение мышечной силы ассоциировалось с параллельным улучшением функции равновесия.

Полученные данные о позитивной роли приема комплексной биологически активной добавки ОФ у пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов, проходящих медицинскую реабилитацию, связаны с действием активных компонентов, входящих в этот продукт: колекальциферола (витамина D₃), цитрата кальция, пиридоксина и комплекса анаболических агентов в составе HDBA органик-комплекса.

Дефицит витамина D — одна из наиболее частых причин развития мышечной слабости [10, 11] и нарушения постуральной функции [12] у пациентов старшей возрастной группы с остеопорозом. Увеличение объема, массы и силы скелетной мускулатуры на фоне терапии витамином D доказано как в отдельных исследованиях [13], так и по данным крупного метаанализа [14]. По результатам работ, посвященных оценке динамики показателей равновесия на фоне терапии витамином D, был сделан вывод о его благоприятном эффекте и на функцию координации [15, 16].

В крупных клинических исследованиях и метаанализах продемонстрировано, что прием колекальциферола в эффективных дозах снижает частоту падений [17—19]. По данным крупного метаанализа, значимое снижение риска падений и переломов всех локализаций наблюдается на фоне приема витамина D в дозе более 500 МЕ/сут [20]. Таким образом, 600 МЕ колекальциферола, содержащиеся в суточной дозе ОФ, являются оптимальной дозировкой для пациентов, проходящих медицинскую реабилитацию, ввиду доказанного положительного влияния на мышечную силу, функцию баланса и риск падений.

Результаты исследований показали, что витамин D лучше проявляет свои клинические эффекты в комбинации с солями кальция [20—22]. По данным метаанализа, проведенного S. Boonen и соавт. (2007) и включившего 9 рандомизированных клинических исследований, выявлено, что монотерапия витамином D без добавок кальция не оказывает значимого эффекта на вероятность развития переломов [23]. Из солей кальция, карбонат и цитрат характеризуются самым высоким процентным содержанием элементарного кальция, поэтому их прием в комбинации с витамином D наиболее предпочтителен. Цитрат кальция, входящий в состав ОФ, лучше абсорбируется в кишечнике, чем карбонат, даже при приеме натощак, поэтому может иметь преимущества у пожилых пациентов с гипо- и ахлоргидрией [24].

Очевидно, что определенный вклад в позитивный эффект приема комплексной добавки ОФ на мышечную силу и функцию баланса внесли входящие в продукт андрогеноподобные вещества и витамин В₆ в составе HDBA органик-комплекса. В частности, пиридоксину принадлежит важная роль в белковом обмене и метаболизме ряда аминокислот — цистеина, глутаминовой кислоты, метионина, триптофана. Кроме того, пиридоксин выступает в качестве активатора метаболизма в миофибриллах, что особенно актуально при мышечной гипоксии.

Таким образом, прием добавок к пище, содержащих соли кальция и витамин D₃, в том числе с дополнительными биологическими агентами, например, такими как HDBA-органик-комплекс с витамином B₆ в составе биологически активной добавки ОФ, могут быть важной частью комплексной стратегии медицинской реабилитации пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов. Комплексный персонифицированный подход к реабилитации пациентов с остеопорозом с применением как немедикаментозных методов, так и фармакологических агентов, будет способствовать повышению эффективности реабилитационных мероприятий.

1. Комплексная медицинская реабилитация у пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов способствует повышению мышечной силы и улучшению функции равновесия.

2. Прием комплексной добавки к пище, содержащей цитрат кальция, витамин D₃ и HDBA-органик-комплекс с витамином B₆ (ОФ), способствует сохранению достигнутых во время реабилитации значений показателей мышечной силы в РС и СС в течение 12 мес и в ЛБС и ПБС в течение 6 мес.

3. Прием комплексной добавки к пище ОФ предотвращает ухудшение баланса и устойчивости у пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов в отдаленные сроки после завершения курса реабилитации.

4. Эффект приема ОФ в сочетании с антирезорбтивными препаратами выше, чем в виде монотерапии.

5. Длительный прием добавок к пище, содержащих соли кальция и витамин D₃, в том числе с дополнительными биологическими агентами, может быть рекомендован для поддержания эффекта реабилитационных мероприятий у пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов, в том числе в комбинации с антирезорбтивной терапией.

Участие авторов: разработка протокола исследования, набор исследуемого материала, статистическая обработка и анализ данных, написание текста статьи, формулирование выводов — Л.А. Марченкова; набор исследуемого материала, статистическая обработка данных, написание текста статьи — Е.В. Макарова; научные консультанты — М.А. Еремушкин, М.Ю. Герасименко; проведение процедур исследования, сбор данных — В.А. Васильева, Е.М. Стяжкина, Д.В. Разваляева, Е.И. Чесникова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Марченкова Лариса Александровна — e-mail: marchenkovala@nmicrk.ru