В сохранении репродуктивного здоровья девушки — будущей матери — важную роль при гинекологических заболеваниях играет как лечение, так и эффективная реабилитация. Современные тенденции в медицине предполагают снижение медикаментозной нагрузки на организм, что имеет особенное значение при лечении детей и подростков. Врачебная помощь в настоящее время подразумевает комплексное использование разнообразных лечебных воздействий: медикаментозных, немедикаментозных, нетрадиционных [1].

Наряду с поисками новых медикаментозных методов терапии различной гинекологической патологии на сегодняшний день актуально применение преформированных физических и природных лечебных факторов, являющихся естественными раздражителями для организма пациента. В этом принципиальное отличие санаторно-курортных методов от других терапевтических воздействий и в этом же заключаются большие возможности лечебного использования природных и преформированных физических факторов [1—5].

Лечебные свойства грязей были известны еще в глубокой древности.

Непосредственное физиологическое действие пелоидов обусловлено сложной совокупностью раздражителей. Летучий комплекс лечебных грязей, включающий сероводород и аминные основания, а также растворенные в липоидах ионы неорганических и органических кислот обладают гормоноподобным действием, которое напоминает действие эстрогеноподобных веществ [6].

В последние годы широкое применение получила электрогрязь. Сочетанный метод «грязь—амплипульсфорез» — лечебный метод, при котором на ткани больного воздействуют одновременно синусоидальным модулированным током (СМТ) и сульфидной иловой грязью. При этом экономно расходуется лечебная грязь, уменьшается тепловая нагрузка на организм, используются более низкие температуры, усиливается химический компонент действия грязи, суммируется и потенцируется действие двух факторов: СМТ и грязи [7].

Вода соленых озер и лиманов, насыщенная солями, которая называется рапой, обладает лечебными свойствами и используется на грязевых курортах для ванн как в виде самостоятельного курса, так и в комплексе с грязелечением. Кроме того, рапа в различных разведениях может применяться для желудочных, кишечных, влагалищных и других орошений, промываний и обертываний. Известно назначение рапы в сочетании с преформированными физическими факторами, например, электрофорез раствора рапы СМТ [8].

Рапа (вода покровная) Сакского озера — высокоминеральный (до 200 г/л) рассол, формирующийся в естественных условиях грязевого месторождения. В ее состав входят соли натрия, магния, кальция, железа, калия, ионы йода, брома, борная кислота. Сакская рапа имеет свойства физического антисептика. Изменяя осмос и диффузию жидкости из ткани в сторону гипертонического раствора, она улучшает обмен межтканевой жидкости, а также нормализует кровообращение и обменные процессы в слизистых оболочках [9]. Водо- и грязелечение являются общепризнанными методами терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза [10].

Применение растворов из высокоминерализованных минеральных вод — один из важных путей улучшения переносимости процедур, повышения эффективности санаторно-курортного лечения [11]. Гидроминеральные ресурсы прибрежных соленых озер, а именно донные отложения и высокоминерализованная вода (рапа), использовались в лечебных целях на разных этапах развития человеческого общества [12].

В современной литературе недостаточно данных об использовании преформированных физических и природных факторов в лечении патологии пубертатного периода у девушек, в частности задержки полового созревания, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — изучить влияние комплексного лечения, включающего санаторно-курортные факторы и методы аппаратной физиотерапии, на общеклинический и гормональный статус девушек с задержкой полового развития.

В обсервационное одноцентровое ретроспективное сплошное контролируемое нерандомизированное исследование эффективности санаторно-курортного лечения задержки полового развития девочек-подростков были включены 83 пациентки с задержкой полового развития в возрасте от 13 до 17 лет (средний возраст 15,3±2,2 года), находившиеся на лечении в детском клиническом санатории «Здравница» Евпатории (Республика Крым) в 2015—2017 гг. Диагноз устанавливался согласно критериям МКБ-10.

Критерии включения в исследование: женский пол, возраст 13—17 лет, отсутствие развития вторичных половых признаков в 13—14 лет; добровольное информированное согласие на использование данных в научных целях.

Критерии невключения: возраст младше 13 и старше 17 лет, новообразования яичников, дисгенезии гонад, поликистоз яичников, врожденная доброкачественная гиперплазия коры надпочечников, гипофизарный нанизм, сахарный диабет, ожирение.

Критерии исключения из исследования: несоблюдение режима и медицинских предписаний; отсутствие добровольного информированного согласия.

Размер выборки предварительно не рассчитывался. В ретроспективное исследование были включены все карты санаторно-курортного лечения девушек-подростков, подходящие критериям включения/не включения/исключения.

Исследование соответствовало этическим нормам (выписка из протокола № 2 заседания «Комитета по этике» при ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» от 18.02.19).

В зависимости от фазы пубертатного периода пациентки были разделены на возрастные подгруппы: ранняя фаза — 45 (54%) девочек 13—14 лет, поздняя фаза — 38 (46%) девушек 15—17 лет. В контрольную группу вошли гинекологически здоровые девушки: в подгруппу К1 — 13 девочек в возрасте 13—14 лет, в подгруппу К2 — 12 девушек 15—17 лет. Все девушки контрольной группы были отобраны методом случайной выборки, не имели нарушений полового развития и проходили курс санаторно-курортного лечения по гастроэнтерологическому профилю.

В зависимости от типа лечения пациентки были разделены на две группы: основную группу составили 52 девушки, которые дополнительно к стандартному комплексу лечения (СКЛ) получали 5% рапа-электрофорез СМТ, шалфейно-морские ванны, группу сравнения — 31 пациентка, которой было назначено только СКЛ. В основной группе 28 пациенток относились к возрастной подгруппе 13—14 лет, 24 — к подгруппе 15—17 лет. В группе сравнения: 17 и 14 пациенток соответственно.

СКЛ включало:

1. Диету № 15 с высоким содержанием белка, кальция в суточном рационе (1200 мг) и относительно низким содержанием фосфатов, поваренной соли и клетчатки.

2. I—II двигательный режим (дозированная ходьба, утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная физическая культура групповая, прогулки в прибрежной зоне в соответствии с погодными условиями, подвижные спортивные игры).

3. Массаж мышц спины, курс лечения — 10 процедур.

4. Санацию очагов хронической инфекции: полоскание зева 5% раствором рапы (28—30 °С), ингаляции хлоридной натриевой водой № 9—10, лечение у стоматолога. В целях закаливания проводились обтирания морской водой.

5. Аэротерапию соответственно сезону года: в летнем сезоне воздушные ванны по I—II режиму в условиях лечебного пляжа и на веранде; в зимнем — по I режиму при эквивалентно-эффективных температурах (ЭЭТ) не ниже 19—18 °С в палате и на веранде.

6. Гелиотерапию в летние месяцы года на лечебном пляже (с 9.00 до 11.00) с солнечными ваннами по II (среднему) режиму (с ¼ до 1 биодозы или с 1 до 4 лечебных доз), ежедневно, 1 раз в день, курс — 15 процедур (с перерывом через каждые 5—7 сут).

7. Морские купания в летние месяцы по I—II режиму (при температуре воды в море не ниже 20 °С), ЭЭТ не ниже 18 °C, ежедневно, курс — 10 процедур. В зимние месяцы процедуры проводили в бассейне.

8. Рапные орошения влагалища: минерализация 40—60 г/л, температура —39—38 °С, продолжительность — 10 мин, курс лечения — 10 процедур.

Дополнительная терапия, которую получали пациентки основной группы, была направлена на стимуляцию стероидогенеза в яичниках и рецепторного аппарата органов малого таза и состояла из:

1. 5% рапа-электрофореза СМТ. Электрофорез осуществляли с помощью аппарата Амплипульс 5. Электродные прокладки размером 11×16 см смачивали 5% раствором рапы. Анод с прокладкой располагали в надлобковой области; катод с прокладкой — в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. Режим — выпрямленный, род работы — IV—II, частота — 50—30 Гц, глубина модуляции — 100%, длительность посылок импульсов — по 2 с, сила тока — до ощущения умеренной безболезненной вибрации по 5 мин каждым родом работы. Сначала лечение проводили через день, курс — 5 процедур, затем ежедневно, всего курс лечения составлял 10 процедур.

2. Шалфейно-морских ванн: в ванну с морской водой температурой 35—37 °С добавляли жидкий концентрат шалфея (из расчета 4—5 л концентрата шалфея на 100 л воды) и тщательно перемешивали. Пациентка погружалась в ванну до сосковой линии и находилась в покое на протяжении всей процедуры (10—15 мин). Курс лечения составлял 10 процедур.

Здоровые девушки контрольной группы в условиях оздоровительных учреждений курорта получали сбалансированное питание, щадяще-тренирующий (II) климато-двигательный режим и соблюдали адекватный возрасту режим дня.

У пациенток обеих групп изучались данные анамнеза, проводилось стандартное клиническое и специальное гинекологическое, а также лабораторное обследование. Степень полового развития оценивали по стандартам М.В. Максимовой, определение выраженности полового оволосения — по шкале Ferriman и Galway.

Для оценки эндокринной функции яичников у пациенток проводилось цитологическое исследование влагалищного отделяемого с интерпретацией полученных результатов по классификации Geist и Salmon (1938), уровней гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Э₂), прогестерона (П), общего тестостерона (Т). Кроме того, всем пациенткам осуществляли ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза.

Для определения уровня гонадотропных и половых стероидных гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Э₂, П, Т) в сыворотке крови применяли иммуноферментный метод с использованием диагностической системы Хема-Медика (Москва). В качестве материала исследования использовалась сыворотка крови пациенток, взятая из локтевой вены утром натощак в количестве 5 мл до лечения (на третьи сутки срочной адаптации) и после лечения. Для интерпретации результатов полученные данные сравнивались с показателями контрольной группы, также пользовались референсными значениями для применяемых реактивов.

УЗИ малого таза проводили методом трансабдоминальной эхографии при достаточно наполненном мочевом пузыре в режиме реального масштаба времени по стандартной методике, датчиком с частотой 3,5 МГц на аппарате Lagic 100MP. Интерпретировали результаты согласно данным В.Ф. Коколиной.

Дополнительно анализировались параметры физического развития пациенток (рост, масса тела, окружность головы и грудной клетки), изменение общего самочувствия.

Статистическую обработку результатов производили с помощью общепринятых методов вариационно-статистического анализа с использованием стандартного пакета программ Microsoft Office Excel for Windows 2016 («Microsoft», США) и Statistica V.6.0. («StatSoft», Россия). Поскольку в подавляющем большинстве количественные показатели отличались от нормального распределения (критерий Шапиро—Уилка), они были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме [Q₂₅; Q₇₅]. Для оценки статистической достоверности различий величин использовался критерий Вилкоксона (p), для оценки достоверности различий показателей в группах до и после лечения — t-критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей разных групп — U-критерий Вилкоксона для независимых выборок. Статистически достоверными считали различия средних величин при p<0,050.

При анализе содержащихся в картах санаторно-курортного лечения данных клинико-лабораторного обследования пациенток с задержкой полового развития у всех девушек были обнаружены дефицит массы тела и сниженные по сравнению со здоровыми сверстниками антропометрические параметры.

У пациенток основной группы и группы сравнения при гинекологическом исследовании был определен женский морфотип. Гирсутное число составило 2,5 [2,0; 4,0] балла и не отличалось от показателя контрольной группы.

У всех пациенток кольпоцитологически был выявлен гипоэстрогенный тип мазка, кариопикнотический индекс в возрастной подгруппе 13—14 лет составил 5% [5; 7] и был значительно ниже показателя подгрупы К1 — 28,0% [27,0; 29,0], в подгруппе 15—17 лет — 5% [3; 5], что было достоверно ниже, чем в К2 — 28,5 (28,0; 29,5)%.

Данные УЗИ органов малого таза исследуемых девушек представлены в табл. 1 и 2. При оценке внутренних гениталий с помощью УЗИ было отмечено, что у всех девушек с задержкой полового развития средние показатели размеров тела матки были значительно меньше возрастной нормы. Наличия доминантного фолликула не было зарегистрировано ни у одной из пациенток.

Уровни гонадотропных и половых стероидных гормонов в сыворотке крови пациенток основной группы и группы сравнения были достоверно ниже показателей девушек контрольной группы соответствующего возраста (табл. 3, 4).

Оценивая клиническую эффективность санаторно-курортного лечения, следует отметить, что комплекс климатических и физических факторов оказывал неспецифический, общестимулирующий эффект.

Положительная динамика на фоне лечения отмечалась со стороны гормонального статуса пациенток. При проведении кольпоцитологического исследования после лечения было выявлено увеличение кариопикнотического индекса до 10,0% [7,0; 10,0] в подгруппе 13—14 лет и до 7,0% [6,0; 10,0] в подгруппе 15—17 лет. По данным УЗИ, размеры матки и яичников изменились незначительно, однако наблюдался статистически значимый рост эндометрия (см. табл. 1 и 2).

Динамика содержания гонадотропных и половых стероидных гормонов в сыворотке крови девушек основной группы, группы сравнения и контрольной группы представлена в табл. 3 и 4.

К концу лечения статистически достоверного увеличения показателей физического развития определить не удалось, очевидно, за счет большой вариабельности индивидуальных показателей и малого времени пребывания на курорте. Масса тела девушек в среднем увеличилась на 0,5—0,7 кг, окружность грудной клетки — на 0,4—0,5 см, ИМТ — на 0,1—0,3%.

Кроме того, наблюдалась позитивная динамика общего состояния пациенток, улучшение самочувствия, эмоционального состояния, работоспособности.

Необходимо подчеркнуть, что во время лечения нежелательных явлений и отрицательной динамики течения заболеваний у пациенток основной группы и группы сравнения не было.

После проведенного лечения в обеих возрастных подгруппах основной группы была выявлена достоверная положительная динамика содержания половых стероидных и гонадотропных гормонов в сыворотке крови. Динамика аналогичных показателей в группе сравнения была значительно менее выражена. В сочетании с положительной клинической динамикой, отмеченной у пациенток основной группы и группы сравнения, повышение гонадотропных и половых стероидных гормонов в сыворотке крови свидетельствует о высокой эффективности применяемого комплексного лечения у больных при задержке полового развития. Рост гонадотропных и стероидных гормонов был менее значимым во второй возрастной подгруппе (15—17 лет), чем в первой (13—14 лет).

Как видно из показателей, представленных в табл. 3 и 4, после лечения в основной группе наблюдалась достоверная положительная динамика содержания половых стероидных и гонадотропных гормонов в сыворотке крови. У девушек 13—14 лет (см. табл. 3) содержание ФСГ и ЛГ в крови повысилось как в основной, так и в группе сравнения, причем в основной группе увеличение было более выраженным. Концентрация ПРЛ достоверно увеличилась, однако ни в одном случае не превысила значений группы К1.

В основной группе содержание Э₂ в крови выросло в 3 раза, П — в 1,5 раза, тогда как в группе сравнения рост был менее выраженный (р<0,050). Концентрация Т в основной группе достоверно увеличилась из-за повышения стероидогенеза в яичниках. В сочетании с положительной клинической динамикой, отмеченной у пациенток обеих групп, повышение половых стероидных гормонов в сыворотке крови свидетельствовало о высокой эффективности применяемого комплексного лечения при задержке полового развития.

У девушек 15—17 лет основной группы (табл. 4) после курса санаторно-курортного лечения определялось достоверное повышение уровня ФСГ и ЛГ (р<0,050), в группе сравнения содержание ФСГ и ЛГ выросло незначительно. Концентрация ПРЛ практически не изменилась и осталась достоверно ниже, чем у здоровых сверстниц.

Обращает на себя внимание тот факт, что в обеих группах рост уровней стероидных половых гормонов был менее выражен во второй возрастной группе (15—17 лет), чем в первой (13—14 лет).

Полнота выводов исследования могла быть ограничена за счет непродолжительного нахождения пациенток под наблюдением в санатории, что не дает возможности оценить отдаленные результаты исследования.

При задержке полового развития у девушек терапевтическое применение физических и природных факторов является пусковым моментом мобилизации внутренних резервов организма, что приводит к положительной клинической динамике, усилению синтеза гонадотропинов и стероидных половых гормонов, причем эффект сохраняется после окончания действия этих факторов. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение методов аппаратной физиотерапии — 5% рапа-электрофореза СМТ на область проекции придатков матки и шалфейно-морских ванн в сочетании с СКЛ демонстрирует большую эффективность, чем только СКЛ.

Кроме того, была зарегистрирована более значимая клинико-лабораторная динамика основных показателей у девушек 13—14 лет, чем у 15—17-летних, показывающая целесообразность более ранней диагностики задержки полового развития и, соответственно, более раннего начала лечения. И, что особенно важно, использование природных и преформированных физических факторов в лечении позволяет минимизировать медикаментозное воздействие на организм и достичь максимально положительных результатов лечения при минимуме побочных эффектов.

Источник финансирования. Финансирование исследования и подготовка публикации осуществлялись за счет личных средств коллектива авторов.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.И. Иванов, Н.В. Косолапова, Е.В. Попова-Петросян; сбор и обработка материалов, статистическая обработка и анализ полученных данных, написание текста — И.И. Иванов, Н.В. Косолапова, Е.В. Попова-Петросян, Е.Н. Прочан.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Иванов И.И. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-5261-4851; eLibrary SPIN: 2503-8442

Косолапова Н.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-7140-8271; eLibrary SPIN: 2358-8415

Попова-Петросян Е.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-9167-6035; eLibrary SPIN: 2544-8795

Прочан Е.Н. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-0590-2233; eLibrary SPIN: 6376-2175

Косолапова Наталья Владимировна — e-mail: natalykosolapova@mail.ru