Введение
Регулярная физическая активность любителей и профессиональных спортсменов связана с повышенной нагрузкой на опорно-двигательный аппарат (ОДА) и риском развития патологических состояний, которые могут приводить к возникновению травм, хронических заболеваний мягких тканей, мышц, сухожилий и костных тканей. Развивающийся при этом болевой синдром трудно поддается лечению. По данным статистики, хронические дегенеративно-дистрофические поражения ОДА встречаются у 63—85% населения, а у лиц, профессионально занимающихся спортом, — значительно чаще [1].
Среди общей массы травм ОДА наиболее частой причиной обращения за медицинской помощью являются травмы голеностопного сустава [2]. По разным данным, в медицинские учреждения обращаются около 20% пациентов с травмами голеностопного сустава [3]. До 70—75% случаев составляют изолированные повреждения связочного аппарата голеностопного сустава [4].
Повреждение голеностопного сустава и отсутствие адекватного лечения приводят к стойким микроциркуляторным расстройствам, наличию стойкого посттравматического отека, трофическим нарушениям [5] и, как следствие, к выраженным нарушениям функции сустава. Пристальное внимание к патологическим процессам и их коррекция являются важной составляющей реабилитационного лечения [6].
Развитие диагностических методик и разработка новых схем реабилитации позволили улучшить результаты лечения травм голеностопного сустава, однако наличие длительно сохраняющихся нарушений функций сустава, посттравматический отек и частые рецидивы травмы требуют дальнейших исследований. Так, по данным исследования М.А. Курова и В.Г. Голубева [7], 20—40% всех острых травм голеностопного сустава приводят к развитию его хронической нестабильности. При этом в 72% случаев через 6—18 мес после травмы отмечается наличие патологических нарушений в области голеностопного сустава [8].
Включение физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры, массажа с первых суток после травмы снижает степень выраженности отечного синдрома и сокращает сроки восстановления [9—11]. Отсутствие адекватных лечебных мероприятий в ранние сроки увеличивает продолжительность восстановительного периода на 4—6 нед и повышает риск развития контрактур [12], в связи с чем проблема ранней активизации и функциональности лечения остается актуальной.
Цель исследования — оценка эффективности применения электромиостимуляции в движении при лечении пациентов с посттравматическим отеком голеностопного сустава.
Материал и методы
Исследование проведено на базе филиала №1 ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения города Москвы, где был обследован и пролечен 51 пациент с посттравматическим отеком голеностопного сустава. Из них 29 (56,9%) женщин и 22 (43,1%) мужчины. Методом случайной выборки все пациенты были разделены на две группы:
— 1-я группа — 25 пациентов, которым проводилась электромиостимуляция мышц нижних конечностей в процессе выполнения лечебной гимнастики;
— 2-я (контрольная) группа — 26 пациентов, которым проводилась лечебная гимнастика.
По полу, возрасту и клинико-анамнестическим данным группы достоверно не различались.
Наличие отека в раннем посттравматическом периоде, его объем, скорость регресса указывают на степень нарушения микроциркуляции. На поздних этапах восстановительного лечения нарушения микроциркуляции свидетельствуют о неполноценном восстановлении тканей в области травмы, что, в свою очередь, может приводить к повторным травмам и увеличивать сроки восстановления.
Для оценки посттравматического отека и эффективности проводимого лечения выполняли измерение длины окружности нижней трети голени на стороне повреждения и на здоровой конечности. Динамику регресса отека после лечения определяли с помощью формулы:
где ПРИО — процент регресса избыточного объема; ОБД — окружность больной конечности до лечения; ОБП — окружность больной конечности после лечения; ОЗ — окружность здоровой конечности.
Оценку нарушений микроциркуляции в области травмы проводили по результатам лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Исследование выполняли на 2 см выше медиальной лодыжки на травмированной и здоровой конечностях.
Оценивали показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадратичное отклонение (СКО), активные и пассивные механизмы регуляции микроциркуляции. К активным механизмам относятся эндотелиальная активность (E), нейрогенная симпатическая активность (N), миогенная активность (M), к пассивным механизмам — кардиоритм (C) и респираторный ритм (R). Важное значение в регуляции микроциркуляторного кровотока имеет показатель шунтирования, характеризующий отношение нутритивного и ненутритивного (шунтирующего) кровотоков.
Для определения нормативных показателей были обследованы 48 здоровых добровольцев и по полученным результатам выведены средние показатели для каждого параметра ЛДФ.
Для оценки периферического кровотока применяли реовазографию (РВГ). При анализе полученных реограмм изучали следующие количественные показатели:
— реографический индекс (РИ), свидетельствующий о кровенаполнении данной области;
— α — время подъема пульсовой волны, характеризующее тонус и эластичность артерий;
— ß — длительность катакроты, отражающая состояние венозного оттока;
— время распространения пульсовой волны (ВРПВ) или (Q-а) — показатель сосудистого тонуса;
— диастолический индекс (ДИ), характеризующий соотношение артериального и венозного кровотока.
Для объективной оценки степени отека использовали ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей в области медиальной лодыжки нижней трети голени. Определяли толщину подкожно-жировой клетчатки на травмированной и здоровой конечностях.
Оценку качества жизни пациентов с посттравматическим отеком голеностопного сустава осуществляли с помощью опросника CIVIQ-2 (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire).
Оценку выраженности болевого синдрома выполняли с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), предназначенной для измерения интенсивности боли.
С целью купирования посттравматических отеков голеностопного сустава применяли электромиостимуляцию нижних конечностей с помощью аппарата Chattanooga (Франция) в течение 10 дней по 2 процедуры в день (утром и вечером). Использовали стандартный протокол Chattanooga для больных с венозной недостаточностью и наличием отеков «Венозная недостаточность 2» продолжительностью 21 мин.
Электроды накладывали по следующей схеме:
1. Для голени (каналы 1 и 2) — один небольшой электрод размещали под головкой малоберцовой кости над общим малоберцовым нервом, а второй небольшой электрод — в верхней части подколенной ямки над большеберцовым нервом. Оставшиеся два блока подсоединяли к двум выводам большого электрода, помещенного в верхней части голени, сразу под подколенной ямкой;
2. Для бедра (каналы 3 и 4): для четырехглавых мышц (канал 3) — один большой электрод помещали по диагонали в нижней трети четырехглавой мышцы, а второй большой электрод — в верхнюю часть бедра; для задних мышц бедра (канал 4) — один большой электрод помещался по диагонали в нижней трети задних мышц бедра, а второй большой электрод — в верхнюю треть этих мышц.
Пациенты основной и контрольной групп выполняли лечебную гимнастику, рекомендованную при нарушениях лимфовенозного оттока.
Результаты и обсуждение
До лечения все пациенты предъявляли жалобы на наличие разной выраженности отечного и болевого синдромов, уменьшение амплитуды движений в голеностопном суставе.
По данным ЛДФ у всех пациентов с посттравматическим отеком установлен застойный тип микроциркуляции кровотока (по А.Ш. Зайчикову, Л.П. Чурилову, 2001). Венозный застой характеризовался повышением числа функционирующих капилляров, увеличением кровенаполнения, увеличением диаметра капилляров (преимущественно венозных отделов), изменением типа тока крови в микрососудах на турбулентный.
При анализе показателей РВГ выявлены нарушения периферического кровообращения: снижение РИ, увеличение времени β-волны, повышение тонуса и эластичности сосудов (α-волна), уменьшение ДИ и ВРПВ.
По данным УЗИ толщины подкожно-жировой клетчатки в области голеностопного сустава отмечалось существенное различие показателей по сравнению со здоровой ногой. В среднем у пациентов с посттравматическим отеком голеностопного сустава толщина подкожно-жировой клетчатки была больше на 38,3% по сравнению со здоровой конечностью.
В группе пациентов с посттравматическим отеком средняя оценка качества жизни по опроснику CIVIQ-2 составила 55,37±0,70 балла; средняя оценка болевого синдрома по ВАШ — 3,66±0,10 балла, что характеризуется как «слабый болевой синдром».
Таким образом, по данным объективных исследований, опросника качества жизни и оценке болевого синдрома у пациентов с посттравматическим отеком голеностопного сустава выявлены значительные нарушения клинико-функционального состояния. У пациентов с посттравматическим отеком отмечены изменения во всех звеньях микроциркуляторного русла. Явления венозного застоя в области повреждения приводят к гипоксии ткани, нарушению трофики, болевому синдрому. Наличие выраженного отека травмированной конечности, ограничение подвижности сустава отрицательно влияют на все аспекты качества жизни пациента.
В результате проведенного лечения в обеих группах была установлена положительная динамика в виде уменьшения отечного синдрома. Следует отметить, что в контрольной группе, получавшей только лечебную гимнастику, динамика была менее выражена. В группе, получавшей лечение с применением электромиостимуляции в движении, ПРИО составил 36,52±3,32%, в группе контроля — 12,20±1,69%.
У пациентов, получавших лечение с применением электромиостимуляции в движении, выявлено достоверное повышение миогенной активности на 13,1% (8,39±0,14 до лечения, 9,49±0,11 после лечения; p<0,01), снижение ПМ на 8,9% (3,42±0,06 долечения, 3,11±0,08 после лечения; p<0,01). В результате повышения роли активных механизмов регуляции микроциркуляции снизилось влияние пассивных механизмов: респираторного ритма на 14,0% (11,82±0,17 долечения, 10,16±0,31 после лечения; p<0,01). Важно отметить, что на фоне проведения электромиостимуляции было зарегистрировано повышение пассивного кардиоритма на 8,6% (7,95±0,21 до лечения, 8,63±0,17 после лечения; p<0,05).
Установлено достоверное повышение показателя СКО на 22,7% (0,40±0,02 до лечения, 0,49±0,02 после лечения; p<0,01) вследствие повышения скорости капиллярного кровотока и повышения вариабельности кровотока за счет активных осцилляций.
У пациентов контрольной группы на фоне лечения (лечебная гимнастика) отмечалось достоверное повышение ПМ на 8,4% (3,46±0,08 до лечения, 3,17±0,10 после лечения; p<0,05), СКО 16,8% (0,40±0,02 до лечения, 0,46±0,02 после лечения; p<0,05), снижение нейрогенных колебаний на 3,4% (20,17±0,21 до лечения, 19,48±0,21 после лечения; p<0,05) и респираторного ритма на 6,7% (11,14±0,17 до лечения, 10,40±0,23 после лечения; p<0,05) (таблицу).
Результаты применения электромиостимуляции в движении по данным лазерной допплеровской флоуметрии
| Показатель The studied indicator | 1-я группа (электромиостимуляция в движении) (Electromyostimulation in motion) (n=25) | 2-я группа (контрольная) (Control group) (n=26) | ||||
| до лечения Before treatment | после лечения After treatment | % | до лечения Before treatment | после лечения After treatment | % | |
| ПМ Microcirculation index | 3,42±0,06 | 3,11±0,08** | 8,9 | 3,46±0,08 | 3,17±0,10* | 8,4 |
| СКО Standard deviation | 0,40±0,02 | 0,49±0,02** | 22,7 | 0,40±0,02 | 0,46±0,02* | 16,8 |
| Эндотелиальная активность (E) Endothelial activity | 14,96±0,26 | 15,51±0,19 | 3,7 | 14,79±0,46 | 14,79±0,44 | 0,05 |
| Нейрогенная активность (N) Neurogenic activity | 20,50±0,16 | 20,11±0,17# | 1,9 | 20,17±0,21 | 19,48±0,21* | 3,4 |
| Миогенная активность (M) Myogenic activity | 8,39±0,14 | 9,49±0,11**## | 13,1 | 8,40±0,14 | 8,65±0,14 | 3,1 |
| Респираторный ритм (R) Respiratory rhythm | 11,82±0,17 | 10,16±0,31** | 14,0 | 11,14±0,17 | 10,40±0,23* | 6,7 |
| Кардиоритм (C) Cardiorhythm | 7,95±0,21 | 8,63±0,17* | 8,6 | 8,38±0,27 | 8,03±0,25 | 4,2 |
| Показатель шунтирования Bypass rate | 4,16±0,12 | 4,03±0,11 | 3,3 | 4,09±0,10 | 3,88±0,11 | 5,0 |
Примечание. ПМ — показатель микроциркуляции; СКО — среднеквадратичное отклонение. Достоверность различий внутри группы до и после лечения: * — p<0,05; ** — p<0,01; достоверность различий между 1-й и 2-й группами после лечения: # — p<0,05; ## — p<0,01.
Таким образом, данные ЛДФ показали, что электромиостимуляция в движении оказывает преимущественно влияние на миогенный компонент регуляции микроциркуляции, однако это сопровождается повышением пассивного кардиоритма, что свидетельствует о разнонаправленности этого способа лечения: с одной стороны, за счет активации работы мышечно-венозной помпы улучшается венозный отток, с другой — происходит увеличение артериального притока крови в область травмы.
После применения электромиостимуляции в движении достоверно улучшался венозный отток (ß) на голенях на 17,8% (1,00±0,02 до лечения, 0,82±0,01 после лечения; p<0,01). В контрольной группе также было отмечено достоверное снижение этого показателя, однако улучшение венозного оттока было менее выражено и составило 4,9% (1,02±0,01 до лечения, 0,97±0,01 после лечения; p<0,05).
Применение электромиостимуляции приводило к достоверному увеличению РИ на 16,0% (0,63±0,01 до лечения, 0,73±0,02 после лечения; p<0,01), что связано с уменьшением отека, а также к улучшению кровенаполнения ткани. В контрольной группе РИ достоверно увеличился на 7,4% (0,68±0,01 до лечения, 0,73±0,01 после лечения; p<0,05).
Электромиостимуляция в движении оказывает влияние как на венозный отток, так и на артериальный приток, однако более выраженное действие отмечается на венозный отток, вследствие чего произошло снижение ДИ, характеризующего отношение артериального притока к венозному оттоку, на 6,2% (0,67±0,01 до лечения, 0,63±0,02 после лечения; p<0,05).
За счет улучшения венозного оттока происходило повышение лимфодренажа — количество межклеточной жидкости уменьшалось, что приводило к уменьшению толщины подкожно-жировой клетчатки на 6,6% (0,73±0,01 см до лечения и на 0,68±0,02 см после лечения; p<0,01).
Пациенты, получавшие лечение с применением электромиостимуляции в движении, отмечали уменьшение отека в области голеностопного сустава, повышение амплитуды движений в травмированном суставе, что привело к уменьшению суммы баллов по опроснику CIVIQ-2 на 23,3% (55,20±1,14 балла до лечения, 42,36±1,56 балла после лечения; p<0,01), что свидетельствует об улучшении качества жизни пациентов с посттравматическим отеком голеностопного сустава. В контрольной группе при оценке качества жизни по опроснику CIVIQ2 выявлено достоверное снижение суммы баллов на 10,1% (55,12±1,41 балла до лечения, 49,54±1,57 балла после лечения; p<0,05).
Уменьшение отека голеностопного сустава привело к уменьшению болевого синдрома, что подтверждается снижением на 35,6% (3,42±0,18 балла до лечения, 2,20±0,21 балла после лечения; p<0,01) средней оценки боли по ВАШ. В контрольной группе также отмечено достоверное снижение болевого синдрома на 20,1% (3,84±0,20 балла до лечения, 3,07±0,15 балла после лечения; p<0,01)
Заключение
Таким образом, проведенное исследование подтверждает более высокую эффективность лечения с применением электромиостимуляции в движении по сравнению с лечебной гимнастикой, рекомендованной для пациентов с лимфовенозной недостаточностью в реабилитации пациентов с посттравматическим отеком голеностопного сустава, что обусловлено улучшением процессов микроциркуляции и периферического кровообращения и проявляется купированием отека мягких тканей, уменьшением болевого синдрома, увеличением объема движений в пораженном суставе, повышением качества жизни.
Нежелательные явления в виде увеличения артериального притока на фоне сохраняющегося венозного застоя, повышенный артериальный тонус требуют включения в схему лечения пациентов с посттравматическим отеком голеностопного сустава дополнительных методов, способных нивелировать нежелательные эффекты и усиливать положительные эффекты электромиостимуляции в движении.
Участие авторов: концепция и дизайн — В.А. Бадтиева, Н.В. Сичинава; сбор и обработка материала — Н.В. Трухачева, Э.А. Савин; статистическая обработка данных — Н.В. Трухачева, Э.А. Савин; написание текста — Н.В. Трухачева, Э.А. Савин, Н.В. Сичинава; редактирование — В.А. Бадтиева, Н.В. Сичинава, Н.В. Трухачева.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.