Введение

Значительная распространенность острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), сложность и стойкость нарушений функций верхних и нижних конечностей, которые сопровождаются длительной и стойкой утратой трудоспособности, является важной медико-социальной проблемой.

Необходимо отметить, что в последние 5 лет, согласно данным статистических исследований, снижается показатель смертности у больных, перенесших ОНМК, которое занимает первое место среди причин инвалидизации работающего населения. Формирование постинсультной спастичности чаще развивается через 3—12 мес после инсульта [1, 2]. При этом длительное повышение мышечного тонуса затрудняет медицинскую реабилитацию, ограничивает функции пораженных конечностей, мобильность, вызывает нарушения повседневной активности, приводит к развитию болевого синдрома и, как следствие, к развитию мышечных контрактур и деформаций, а также депрессии и тревоги [1—3]. Все это впоследствии и является причиной инвалидизации пациентов.

Рядом авторов отмечено, что при длительной спастичности могут развиваться микрососудистые нарушения, поэтому для предотвращения их развития и прогрессирования крайне важное значение приобретает медицинская реабилитация [1—3]. Профилактика и лечение спастичности подразумевает различные подходы в виде медикаментозных, физических и физиотерапевтических методов, а полная комплексная медицинская реабилитация играет решающую роль в процессе возвращения пациентов с перенесенным инсультом в социум.

В медицинской реабилитации для стимуляции и восстановления утерянных двигательных функций применяются методы, улучшающие кровообращение, в частности электротерапия и магнитотерапия, медицинский массаж, методы лечебной физической культуры (ЛФК), роботические системы с биологически обратной связью (БОС) [1, 2, 4—8]. Стабилоплатформы и системы восстановления функции шага с БОС позволяют проводить обучение пациентов простым и сложным двигательным движениям, подключая к реабилитации нейропластичность мозга с помощью внешней стимуляции путем использования БОС. Способность головного мозга к продолжительному и постоянному совершенствованию или реструктуризации функций является основным механизмом обучения.

Важной составляющей применения метода БОС является нормализация устойчивости пациента в вертикальном положении. С помощью данного оборудования возможно добиться как равновесия в положения пациента стоя, так и нивелирования асимметрии походки. Необходимо указать, что при использовании систем с БОС в комплексе с другими методами реабилитации наблюдается снижение выраженности парезов и модификация баланса [1, 2, 5, 6].

Кроме того, на эффективность медицинской реабилитации влияют внешние и внутренние сигналы и воздействия, сенсорные, речевые упражнения, вегетативная поддержка, состояние мышечного тонуса и наличие заинтересованности больного [1, 2].

Цель исследования — разработка оптимизированных программ медицинской реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в поздний восстановительный период.

Материал и методы

В работу включены 200 больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, с двигательными нарушениями с повышением мышечного тонуса по типу спастичности в нижней конечности в позднем восстановительном периоде (6—12 мес от начала заболевания) в возрасте от 31 до 79 лет (средний возраст 51,2±3,4 года) с верифицированным диагнозом по МКБ-10 «постинсультное состояние» (I63.9, I69.3).

Степень выраженности спастичности в нижней конечности по модифицированной шкале Эшворта (MAS) у больных, включенных в исследование, в среднем составляла 1,9±0,3 балла в дистальном отделе ноги и 1,6±0,4 балла в проксимальном отделе ноги. Общая двигательная активность по шкалам оценки ходьбы и равновесия M. Tinetti в среднем в исходе составила 19,9±0,5 балла.

Все больные, включенные в исследование, методом случайной выборки разделены на пять групп (по 40 человек в каждой), сопоставимых по клинико-функциональным характеристикам (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по группам в зависимости от комплексов лечения

На всех контрольных точках (после курса лечения, через 6 мес и 12 мес) дополнительно к общеклиническим и неврологическим исследованиям проводили оценку показателей микроциркуляции по данным лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ).

У всех больных были взято письменное информированное добровольное согласие на обработку персональных данных и участие в исследовании.

В исходном состоянии все больные, включенные в исследование, предъявляли жалобы, преимущественно на неустойчивость при ходьбе и в положении стоя, снижение функциональной мобильности, болевой синдром в нижней конечности, снижение настроения и депрессию.

Оценка состояния микроциркуляции в пораженной конечности проводилась с помощью метода ЛДФ на аппарате «ЛАКК-01» (Россия), который является лазерным анализатором скорости капиллярного кровотока.

Методики, входящие в комплексные программы реабилитации

Метод мультимодального физиотерапевтического воздействия от аппарата Alpha LED Оху Light Spa включает термотерапию, оксигенотерапию, вибротерапию и ароматерапию по программе «релаксация», продолжительность процедуры составляет 15 мин, на курс 10 ежедневных процедур.

Массаж импульсным низкочастотным электростатическим полем области верхней пораженной конечности от аппарата «Хивамат» проводился в течение 10 мин при частоте 180—200 Гц, в течение 5 мин при частоте 10—25 Гц и в течение 5 мин при частоте 100Гц, общее время воздействия составляет 20 мин, на курс 10 ежедневных процедур.

Воздействие токами широкополосной модуляции осуществлялось от аппарата «Надежда» (Россия) с параметрами: сила тока ― до появления у пациента пороговых ощущений вибрации в начале курса, а с середины курса ― до выраженных ощущений вибрации под электродами, частота ― в диапазоне 4―32 кГц с возвратом к 4 кГц в конце периода дрейфа, время воздействия составляет 10 мин, на курс 10 ежедневных процедур.

Тренировки на многофункциональной платформе с БОС COBS проводились по двум протоколам: по протоколу №4 ― баланс стоя и по протоколу Ballon ― тренировка с мячом, на курс 10 ежедневных тренировок по 10 мин по каждому протоколу.

Тренировки и контроль восстановления стереотипа ходьбы проводились с помощью системы с БОС C-Mill, которая методом навязывания пациенту физиологически правильного паттерна ходьбы воспроизводит на полотне беговой дорожки различные персонализированные режимы протокола «цикл шага» (пациент при этом зафиксирован в страховочной системе ― вертикализаторе), на курс 10 ежедневных тренировок по 15 мин каждая.

Все больные переносили процедуры хорошо, ни у кого из них в процессе лечения никаких побочных эффектов, усиления болевого синдрома, увеличения степени выраженности спастичности или других проявлений неврологического дефицита не отмечено.

Статистический анализ выполнен в программе Statistica v. 12.

Результаты и обсуждение

До начала лечения у пациентов, включенных в исследование, было выявлено нарушение микроциркуляции в мышцах пораженной нижней конечности на уровне капиллярного кровотока в виде достоверного снижения интенсивности капиллярного кровотока (M) во всех группах без значимой разницы, в среднем на 65,9% (p<0,01), общей вазомоторной активности микрососудов (Kv) ― на 85,7% (p<0,01) и общей интенсивности микроциркуляции (δ) ― на 118% (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей лазерной доплеровской флоуметрии в пораженной нижней конечности до начала лечения и после курса реабилитации у больных, включенных в исследование (M±m)

Примечание. p1 ― сравнение с показателями нормы; p2 ― сравнение с показателями после лечения; p3 ― сравнение с показателями 1-й группы.

При анализе динамики изучаемых показателей в разные сроки после проведенного лечения наиболее выраженная динамика отмечалась у пациентов 1-й группы, у которых под влиянием комплексной программы, включающей помимо стандартной терапии, ЛФК, медицинского массажа и кинезотерапии низкочастотный электростатический массаж от аппарата «Хивамат», мультимодальное физиотерапевтическое воздействие от аппарата «Альфа-капсула» и тренировки на многофункциональной платформе с БОС COBS и C-Mill, произошло улучшение микроциркуляторных процессов в виде повышения уровня капиллярного кровотока (M) на 52,7% (с исходного уровня 9,3±0,3 усл. ед. до 14,2±0,4 усл. ед., однако он не достиг нормальных величин) (p<0,01), повышения общей вазомоторной активности микрососудов (Kv) на 55,2% (с 12,3±0,6% до 19,1±0,4%) (p<0,01) и повышения общей интенсивности микроциркуляции (δ) на 90,1% (с 2,2±0,4 усл. ед. до 4,2±0,3 усл. ед.) (p<0,001). Следует отметить, что полученный эффект сохранялся в течение 6 мес после проведенного лечения.

Несколько менее выраженная, но также достоверная динамика отмечалась у больных 2-й и 4-й групп. Так, после курса лечения во 2-й группе, где помимо стандартной терапии применялись низкочастотный электростатический массаж от аппарата «Хивамат» и воздействие токами широкополосной модуляции, интенсивность капиллярного кровотока (M) повысилась на 46,8% (с 9,4±0,4 до 13,8±0,5 усл. ед.) (p<0,01), общая вазомоторная активность микрососудов (Kv) повысилась на 44,2% (с 12,2±0,5% до 17,3±0,3%) (p<0,01), общая интенсивность микроциркуляции (δ) повысилась на 54% (с 2,1±0,2 до 3,6±0,3 усл. ед.) (p<0,05), при этом полученный эффект также сохранялся в течение 6 мес. У больных 4-й группы отмечалась аналогичная позитивная динамика по всем трем показателям, однако, несмотря на то что полученные результаты сохранялись в течение 6 мес, они были на всех контрольных точках хотя и недостоверно, но ниже, чем в 1-й группе (p>0,05).

Менее выраженные результаты получены в 3-й группе, где на фоне стандартного комплекса лечения больным проводилось мультимодальное физиотерапевтическое воздействие от системы «Альфа-капсула»: у больных 3-й группы интенсивность капиллярного кровотока (M) повысилась на 26,6% (с 9,4±0,2 до 11,9±0,3 усл. ед.) (p<0,05), общая вазомоторная активность микрососудов (Kv) повысилась на 26,5% (с 11,7±0,4% до 14,8±0,5%) (p<0,05), общая интенсивность микроциркуляции (δ) повысилась на 40,1% (с 2,2±0,2 до 3,1±0,4 усл. ед.) (p<0,05), при этом полученные результаты хотя и сохранялись в течение 6 мес, однако на всех точках контроля были значительно ниже, чем у больных 1-й группы (p<0,05).

В 5-й группе, где применялся только стандартный комплекс терапии и реабилитации больных, полученные результаты по трем изучаемым показателям улучшились на 6,4, 7,9 и 14,3% соответственно, что расценивается лишь как положительная тенденция (p>0,05).

Заключение

Включение в стандартный реабилитационный комплекс низкочастотного электростатического массажа, мультимодального физиотерапевтического воздействия и тренировок на многофункциональной платформе с биологической обратной связью COBS в сочетании с тренировками стереотипа ходьбы с видеореконструкцией с использованием системы с биологической обратной связью C-Mill у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, с двигательными нарушениями в виде гемипареза с повышением мышечного тонуса нижней конечности в поздний восстановительный период вызывает значимое улучшение микроциркуляции в артериолярно-венулярном русле пораженных нижних конечностей, что может лежать в основе улучшения статико-локомоторных показателей и способствовать расширению объема движений в суставах нижних конечностей.

Участие авторов: концепция и дизайн — К.В. Котенко, Н.Б. Корчажкина; сбор и обработка материала — А.А. Михайлова; Е.С. Конева, И.В. Сидякина, К.В. Лупанова; статистическая обработка данных — А.А. Михайлова; написание текста — А.А. Михайлова; редактирование — А.А. Михайлова, Н.Б. Корчажкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.