Введение

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила кардиореабилитацию (КР) как «скоординированную совокупность мероприятий, необходимых для благоприятного воздействия на основную причину сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также для обеспечения наилучших физических, психических и социальных условий, с тем чтобы пациенты могли своими собственными усилиями сохранить или возобновить оптимальное функционирование в своем сообществе и посредством улучшения поведения в области охраны здоровья замедлить или обратить вспять прогрессирование заболевания». Поскольку ССЗ являются мультифакторным заболеванием, положительные результаты при проведении КР также многочисленны. Возможные исходы включают улучшение качества жизни (КЖ), уменьшение выраженности факторов риска ССЗ, стоимости медицинской помощи, замедление прогрессирования заболевания, снижение заболеваемости и смертности. На сегодняшний день ни одно исследование окончательно не продемонстрировало всеобъемлющего преимущества КР. Однако такое исследование вряд ли когда-либо будет проведено, поскольку неэтично включать лиц с ССЗ в группу контроля без проведения КР. Таким образом, данные из разных исследований, каждое из которых изучает один или два результата, должны быть скомпилированы для выявления общей пользы от проведения КР.

Цель настоящего обзора — обобщение данных клинических исследований, показавших преимущества КР как важного терапевтического фактора.

Материал и методы

Поиск литературы осуществляли в базах данных Medline, PubMed, Best Evidence, CochraneLibrary, ClinicalKey за период с 1981 по 2021 г. Использовали ключевые слова: «комплексные программы кардиореабилитации», «сердечно-сосудистые заболевания», «хроническая сердечная недостаточность», «снижение смертности», «регрессия атеросклероза», «качество жизни» («comprehensive cardiac rehabilitation programs», «cardiovascular diseases», «chronic heart failure», «mortality reduction», «atherosclerosis regression», «quality of life»).

Результаты

Доказательства преимуществ КР с позиций влияния на жесткие конечные точки (история вопроса)

В Российских национальных рекомендациях по реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) и коронарное шунтирование (КШ), указано, что такие пациенты должны находиться под контролем кардиореабилитационного центра и быть охвачены программами КР, включающими избавление от факторов риска (курение, снижение холестерина, высокое артериальное давление, избыточная масса тела), физические тренировки (ФТ) по 60—80 мин за 1 занятие 3 раза в неделю, тренировочную ходьбу до 150 мин в неделю (на курс 5 тренировок по 30 мин).

Было организовано многоцентровое рандомизированное клиническое исследование с участием 392 пациентов трудоспособного возраста из 20 городов России, перенесших ОИМ не ранее чем 1 мес назад. В реабилитационной группе больные тренировались 3 раза в неделю по 60 мин на велотренажерах в течение 1 года. Пациентам контрольной группы тренировок не проводили. Результаты исследования показали, что конечные точки (смерть, новый инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия) регистрировали у больных контрольной группы в 2,6 раза чаще, чем у тренировавшихся больных (5 случаев в группе реабилитации против 13 случаев в группе контроля), относительный риск (ОР) был снижен на 62,8% (p<0,05) [1—3].

Ученые Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России представили данные пилотного проекта, в процессе которого в течение 5 лет наблюдали за лечением пациентов после ОИМ в реальных условиях 17 медицинских учреждений из 13 регионов страны. Авторы сообщили об отрицательном результате при несоблюдении системы КР в виде сердечно-сосудистых осложнений, преждевременной смертности. Феномен длительной приверженности больных физической реабилитации после перенесенного ОИМ выражался в том, что высокие показатели приверженности терапии и физической реабилитации позволили пациентам, перенесшим инфаркт миокарда (ИМ), сохранить в течение 16 лет на хорошем уровне показатели физической работоспособности и обеспечить оптимальное КЖ [4, 5].

Было показано, что молекулярные механизмы, инициируемые физическими нагрузками, лежат в основе многофакторного влияния последних на функцию сердечно-сосудистой системы и течение кардиальных заболеваний, а физические упражнения являются важным компонентом лечения пациентов с ССЗ. Знание молекулярных основ влияния физических нагрузок дает возможность использовать биохимические маркеры для оценки эффективности реабилитационных программ [6, 7].

А.М. Сарана и соавт. [8] отметили, что, несмотря на увеличение выживаемости больных ССЗ вследствие совершенствования диагностики и лечения, необходима разработка новых стратегий вторичной профилактики рецидивов ОИМ.

Эпидемиологические исследования связывают участие пациентов в программах КР со снижением риска ССЗ и смертности [9]. Основываясь на этой ассоциации, исследователи ранее были сосредоточены на определении преимуществ с позиций влияния на смертность лечебной физкультуры (ЛФК) и комплексных программ КР. В этих исследованиях принимали участие в основном мужчины среднего возраста, которые перенесли ранее ИМ. Интервенции длились от 6 нед до 3 лет и состояли в основном из ЛФК, в то время как некоторые из них включали другие стратегии, связанные с изменением образа жизни (диетическое питание, отказ от курения и психосоциальное консультирование). Результаты исследований оказались неоднозначными. В ряде из них было показано незначительное изменение показателя смертности на фоне проведения КР, в то время как другие продемонстрировали значительное ее снижение [10, 11]. Размеры выборки в этих работах варьировались от 167 до 651 участника, что значительно меньше, чем в аналогичных исследованиях, рассматривавших смертность как конечную точку. Этот факт может объяснить некоторые из результатов. Различия в методе вмешательства, продолжительности и периоде наблюдения также затрудняют сравнение между этими исследованиями.

Значительная часть доказательств в поддержку снижения смертности на фоне КР представлена в двух метаанализах, которые были проведены с целью объединения результатов исследований по ЛФК и КР у популяций больных после ИМ [12, 13]. Метаанализ N. Oldridge и соавт. [14] включал данные из 20 исследований с участием в общей сложности 4347 пациентов (2202 — в группе вмешательства; 2145 — в группе контроля), в то время как в работе G. O’Connor и соавт. [15] были проанализированы данные из 22 исследований с участием в общей сложности 4554 пациентов (2310 — вмешательство; 224 — контроль). Показатели общей и сердечно-сосудистой смертности в группе ЛФК в обоих исследованиях были достоверно ниже, чем в контрольных группах. При этом ни в одном из этих метаанализов не было выявлено достоверных различий в частоте нефатального ИМ. Поскольку женщины составляли <3% пациентов, гендерные исходы не анализировали. Было показано, что относительное снижение смертности от всех причин и сердечно-сосудистой смертности (приблизительно на 20—25%) аналогично снижению смертности, наблюдаемому в исследованиях по управлению липидами [16].

После завершения двух вышеуказанных метаанализов были опубликованы результаты других исследований, в которых были представлены наблюдения за период от 2 до 19 лет [17, 18]. В трех из этих работ были представлены результаты более ранних периодов наблюдения, которые входили в предыдущие метаанализы [19, 20], в четвертой — были указаны новые данные [10].

В исследовании PRECOR пациенты-мужчины, перенесшие ИМ, были рандомизированы на три группы: в одной группе исследования проводили курс 6-недельной КР, в другой — консультационную программу, третья группа была контрольной (обычный уход, без вмешательства) [10]. Через 2 года наблюдения между тремя группами не наблюдалось различий в смертности от всех причин, однако при объединении результатов консультативной программы и контрольной группы и сравнении их с группой, где проводилась КР, была выявлена достоверная разница в пользу последней.

В исследовании B. Hedback и J. Perk [20] не было обнаружено различий в смертности от всех причин или сердечно-сосудистой смертности после 5 лет наблюдения между нерандомизированной группой КР и группой сравнения. Однако через 10 лет было зафиксировано значительное снижение этих исходов, а также внезапной смерти и нефатального ИМ в группе КР [11].

H. Hamalainen и соавт. [17] наблюдали 375 пациентов с ССЗ, рандомизированных на группу проведения мультифакторного КР-вмешательства и группу контроля (обычный уход, отсутствие КР) в течение 10 лет. Авторы сообщили о значительном снижении показателей внезапной и сердечно-сосудистой смертности без каких-либо различий в показателях смертности от всех причин или частоты нефатального ИМ. После 15 лет наблюдения преимущества сохранялись в группе вмешательства в отношении внезапной и сердечно-сосудистой смертности.

Наконец, исследование NEHDP (The National Exercise and Heart Disease Project) имело самый длительный период наблюдения (19 лет), однако его результаты не продемонстрировали никакого снижения в группе, где применялась ЛФК у больных после ОИМ, в отношении общей и сердечно-сосудистой смертности, при этом данные по частоте нефатального ИМ отсутствовали [18]. Вполне возможно, что продолжительность КР-интервенции (8 нед) была недостаточной для получения долговременных преимуществ и в связи с этим не столь эффективной, как реабилитационные вмешательства в других исследованиях.

Приблизительно ¹/₂ случаев снижения смертности, достигнутого с помощью КР на основе физических упражнений, может быть объяснена уменьшением выраженности основных факторов риска, особенно курения [21]. Другие факторы могут также способствовать более высокой эффектвности реабилитации. К ним относятся уменьшение воспаления (снижение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови, которое не зависит от потери массы тела и других методов лечения), потенцирование ишемического прекондиционирования, улучшение функции эндотелия и более благоприятный фибринолитический баланс [22]. Улучшение КЖ пациентов также достигается за счет улучшения симптомов (уменьшения боли в груди, одышки и усталости), снижения стресса и улучшения общего чувства психосоциального благополучия.

Преимущества КР у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) были суммированы в двух метаанализах. Один метаанализ включал 63 рандомизированных исследования с общим числом 21 295 пациентов. Результаты показали 17% снижение повторного инфаркта миокарда через 12 мес и 47% снижение смертности через 2 года при проведении КР [23].

В другом метаанализе (48 рандомизированных исследований с общим числом 8940 пациентов с ИБС) была установлена ассоциация проведения реабилитации со значительным снижением смертности от всех причин (отношение шансов (ОШ) 0,80; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,68—0,93) и сердечной смертности (ОШ 0,74; 95% ДИ 0,61—0,96). При этом не было никаких существенных различий в показателях частоты нефатального ИМ и потребности в реваскуляризации [24].

В исследовании с участием 600 тыс. пациентов Medicare, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома (ОКС), чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или КШ, 73 049 (12,2%) пациентов приняли участие в КР-программах. После 1 года смертность составила 2,2% для участников реабилитационной программы против 5,3% для неучастников. Это преимущество сохранялось на протяжении 5 лет, с уровнем смертности 16,3% для участников против 24,6% для неучастников. Была отмечена дозозависимая связь с КР. Пациенты, которые посетили 25 занятий или более, имели на 20% более низкий уровень смертности в течение 5 лет, чем те, кто посещал менее 25 занятий [25].

Комплексные исследования регрессии заболевания

Более поздние исследования, касающиеся КР, были сосредоточены на других клинических исходах, таких как прогрессирование атеросклероза. Это связано с высокой корреляцией между прогрессированием заболевания и кардиальными событиями [26]. Использование прогрессирования заболевания в качестве исхода позволяет обеспечить меньший объем выборки и период наблюдения, чем это требуется для исследования смертности.

G. Schuler и соавт. [27] изучали когорту, включающую 36 мужчин со стабильной стенокардией и стенозом коронарной артерии, которым назначали либо КР (диетическое консультирование, 2-недельные занятия физическими упражнениями и программа домашних упражнений), либо стандартное на тот момент ведение (обычный уход, отсутствие вмешательства) в течение 12 мес. Участникам было предложено не использовать гиполипидемические препараты (что с позиций этики в современном периоде невозможно) на протяжении всего исследования. После формирования групп в соответствии с прогрессированием заболевания на подгруппы (без изменения или регрессии стеноза, прогрессирование атеросклеротического процесса) оказалось, что пациенты группы КР подверглись значительно меньшему прогрессированию атеросклероза, чем в контрольной группе. Авторы также отметили у больных интервенционной группы значительное улучшение перфузии миокарда при максимальном стресс-тестировании и снижение уровня общего холестерина.

Ограничения предыдущего исследования (малый размер выборки) побудили этих же авторов провести повторное исследование с включением 113 мужчин со стенозом коронарной артерии [28]. Интервенция была идентична предыдущему исследованию, но участники были случайным образом разделены на группы вмешательства и группу стандартного ведения (обычный уход, никакого вмешательства). У пациентов интервенционной группы было отмечено достоверно большее снижение содержания общего холестерина, а также достоверно большее увеличение уровня максимального потребления кислорода в нагрузочном тесте по сравнению с контрольной группой. Это ассоциировалось с более благоприятным липидным профилем и снижением массы тела. У достоверно меньшего числа участников в группе вмешательства возникало прогрессирование заболевания по сравнению с контрольной группой через 1 год (23% в интервенционной группе против 48% в группе контроля). Дальнейшие исследования этой когорты не выявили каких-либо различий в формировании коронарных коллатералей между группами. Спустя 5 лет все еще обнаруживалась достоверная разница между группами вмешательства и контроля в отношении прогрессирования заболевания (59% против 74% соответственно; p<0,05) [29]. Авторы сообщили о значимой корреляции между интенсивностью физической нагрузки и относительным диаметром стеноза (r=0,319, p<0,01). В отличие от предыдущего исследования в период с 1-го по 6-й год у пациентов группы интервенции продолжали улучшаться физические возможности.

Другие два контролируемых исследования, которые продемонстрировали преимущества комплексной КР, — The Lifestyle Heart Trial (LHT) [30] и Стэнфордский проект коронарного вмешательства (SCRIP) [31]. Оба этих исследования включали мужчин и женщин с документированной ИБС, а также брали прогрессирование заболевания, оцениваемое количественной коронароангиографией, в качестве исхода.

Уникальный подход LHT должен был продемонстрировать эффективность агрессивного управления образом жизни без гиполипидемических препаратов с целью вызвать регрессию заболевания. Соответствующие критериям мужчины и женщины были рандомизированы либо в группу вмешательства, либо в группу стандартного варианта ведения (обычный уход, без вмешательства). Из 93 лиц, с которыми были установлены контакты, только 48 (из них 5 женщин) согласились принять участие в программе. Интервенция состояла из первоначальной 1-недельной разгрузочной вегетарианской диеты с низким содержанием жиров, 2-недельных групповых консультаций, управления стрессом и контролируемых еженедельных упражнений. По данным авторов, приверженность этому вмешательству являлась высокой. Через 1 год в группе вмешательства у пациентов было отмечено значительное снижение показателей массы тела и липидов. Относительно процентного диаметра стеноза коронарных артерий регресс заболевания произошел в группе вмешательства, в то время как в контрольной группе наблюдалось прогрессирование заболевания. Авторы также отметили дозозависимую связь между приверженностью программе и изменением процентного диаметра стеноза. Через 5 лет приверженность программе несколько снизилась в группе участников программы КР. Кроме того, наблюдалось умеренное ухудшение показателей липидного обмена между 1 и 5 годами в группе вмешательства, участники набрали обратно ¹/₂ массы тела, потерянной в 1-й год. Несмотря на это, в группе вмешательства продолжалось регрессирование заболевания (7,9% относительной регрессии), в то время как в контрольной группе — прогрессирование (27,7% относительного прогрессирования). Авторы вновь отметили дозозависимую корреляцию между приверженностью программе и изменением процентного диаметра стеноза. У пациентов контрольной группы произошло почти в 2 раза больше суммарных комбинированных сердечно-сосудистых событий, чем в группе вмешательства (2,25 события на 1 пациента против 0,895 события в группе вмешательства).

SCRIP продолжает оставаться одним из крупнейших рандомизированных долгосрочных многофакторных исследований КР [31]. Вмешательство, использованное в этом исследовании, заметно отличается от предыдущих работ. Пациенты, рандомно отобранные для вмешательства, проходили консультации с медсестрой и диетологом каждые 2—3 мес. Во время консультаций участникам разъясняли программу домашних упражнений, назначали прием гиполипидемических препаратов и проводили беседу об отказе от курения. Несмотря на то что в исследования SCRIP не включали физические упражнения в реабилитационном центре (РЦ), физическая активность (ФА) значительно увеличилась в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой (обычный уход, без вмешательства) (1,7±2,4 метаболических эквивалента (Мет) против 0,7±2,1 Мет выше исходных значений соответственно; p=0,001). Включение гиполипидемических препаратов также отличает эту работу от других исследований, однако этот факт отражает изменения в клинической практике и использовании всех клинических инструментов, имеющихся в распоряжении программы КР. Через 4 года липиды, систолическое артериальное давление, масса тела и уровень глюкозы натощак значительно уменьшились в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой. При этом доля курильщиков не изменилась. Участники группы вмешательства имели достоверно меньшее абсолютное изменение минимального и среднего диаметра пораженных сосудов по сравнению с контрольной группой. Кроме того, лица из интервенционной группы испытали значительно меньше сердечных событий по сравнению с участниками контрольной группы. Большинство кардиальных событий произошло в течение 1-го года исследования, они чаще представляли собой процедуры чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧКВ). Авторы предположили, что контакт с реабилитологами, возможно, показал необходимость для этих пациентов пройти процедуру на более раннем этапе. Это исследование уникально тем, что в нем проводили вмешательство под наблюдением врача, управляемое медсестрой, т.е. применяли метод, который легко воспроизводится в других клиниках и не требует тренировок в РЦ.

Указанные выше исследования показали, что КР с или без использования гиполипидемических препаратов эффективно уменьшает прогрессирование заболевания, при этом уменьшение прогрессирования эквивалентно или превосходит результаты исследований, посвященных изучению эффектов только гиполипидемических препаратов [32], и отражает преимущество мультифакторных вмешательств КР, использующих все клинические инструменты.

В одном из последних метаанализов рандомизированных и нерандомизированных контролируемых исследований (The Cardiac Rehabilitation Outcome Study, CROS) было подтверждено значительное снижение смертности для участников программ КР после ОКС или после КШ. Однако единственное доступное до сих пор рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) RAMIT (multicentre randomised controlled trial of comprehensive cardiac rehabilitation in patients following acute myocardial infarction) продемонстрировало нейтральный результат КР [33]. Фактически в этом исследовании не было выявлено никаких преимуществ для выживания, улучшения психосоциального статуса или КЖ, связанного со здоровьем. Однако из-за того, что мощность исследования была недостаточной (только 23% от запланированного объема выборки), RAMIT нельзя рассматривать как испытание эффективности этой лечебной стратегии [34]. Кроме того, внушают обеспокоенность различия в разных РЦ, где проводили исследование, в отношении содержания, продолжительности, интенсивности и объема вмешательства. Были замечены огромные различия в программных компонентах, таких как:

— кадровый состав и междисциплинарное участие (например, диетология, физиотерапия, психология, трудотерапия);

— продолжительность и частота вмешательства (например, от 4 до 20 нед, 1 или 2 раза в неделю);

— интенсивность предписанных упражнений;

— методы, используемые для изменения поведения в области здоровья (например, лекции, когнитивно-поведенческие методы, письменные материалы);

— способ доставки (например, индивидуальный, групповой с домашним упражнением, амбулаторный, самостоятельные занятия на дому).

Исследования эффективности кардиореабилитации периода внедрения современных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Исследование результатов КР (CROS) было направлено на оценку прогностического эффекта КР после ОКС и КШ в современную эпоху, когда появились новые методы лечения ССЗ. На основании преимущественно контролируемых обсервационных исследований, включающих большое число пациентов, метаанализ CROS подтвердил положительный эффект КР (т.е. снижение смертности от всех причин после ОКС и после КШ) [33]. Тем не менее после опубликования результатов метаанализа CROS стала очевидной необходимость соблюдения минимальных требований для обеспечения КР (на основе опубликованных стандартов и основных компонентов) [34, 35]. Эти минимальные требования были учтены в других метаанализах с акцентом на объем и интенсивность физических упражнений, а также коррекцию факторов риска ССЗ во время КР. Несоблюдение этих требований может частично объяснить негативные результаты некоторых исследований и метаанализов [36—38].

На этом фоне целью обновления CROS была критическая переоценка результатов CROS I в свете опубликованных исследований по КР, соответствующих строгим критериям включения CROS. Кроме того, его целью также было дальнейшее выяснение влияния КР на вторичные и нефатальные клинические конечные точки, представляющие гетерогенную область в клинических исследованиях по КР. В метаанализе CROS II были проанализированы РКИ, а также проспективные контролируемые когортные исследования (pCCS) и ретроспективные контролируемые когортные исследования (rCCS) многокомпонентной КР в сравнении с обычным лечением с периодом наблюдения не менее 6 мес. В этот анализ включали мужчин и женщин всех возрастов после госпитализации по поводу ОКС или КШ соответственно. Первичной конечной точкой была общая смертность. Вторичными конечными точками в основном являлись нефатальные сердечно-сосудистые события, госпитализация и смешанные конечные точки [33]. Что касается дизайна, то только два РКИ (240 пациентов) соответствовали критериям CROS, увеличив общее количество РКИ до 3 (2053 пациента). Кроме того, были идентифицированы два rCCS (5238 пациентов) и два pCCS (3193). В общей сложности 18 rCCSs (211 334 пациента) и 9 pCCSs (15 386) были рассмотрены для окончательного анализа. В 3 исследованиях были включены 4315 пациентов после ОКС (всего 15 исследований; 50 653 пациента), в 1 дополнительное исследование — 36 пациентов после КШ (всего 10 исследований; 14 583 пациента). Установка для КР была «амбулаторной» во всех исследованиях (всего 27), ее продолжительность варьировала от 12 нед до 12 мес. Интенсивность КР варьировала от 2 до более чем 5 физических упражнений в неделю; кроме того, проводили мотивационное консультирование, образовательные программы и психосоциальные вмешательства с разной интенсивностью. Первичная конечная точка (общая смертность) была оценена в 27 исследованиях с участием больных после ОКС и КШ [39]. Участие в КР было связано со значительным снижением общей смертности во всех исследованиях, кроме 2 [40, 41]. После ОКС существенное снижение общей смертности было подтверждено в последующих pCCS (4 исследования; отношение рисков (ОР) 0,37; 95% ДИ 0,20—0,69; I²=28%) и даже усилилось добавленными rCCS (4 исследования; ОР 0,64; 95% ДИ 0,53—0,76; I²=33%). После КШ в единственном РКИ объем выборки был маленьким (только 36 пациентов с низким риском). В течение 1 года наблюдения случаев смерти не было зарегистрировано. В смешанных когортах (пациенты с ОКС и КШ) добавление еще одного pCCS подтвердило значительное снижение смертности у участников КР (2 исследования; ОР 0,66; 95% ДИ 0,55—0,79).

Анализ вторичных конечных точек: смертность от ССЗ (3 дополнительных исследования, всего 7 исследований) и MACCE (основные неблагоприятные сердечно-сосудистые и цереброваскулярные события) (3 исследования), показал, что все отобранные работы значительно различались в отношении популяций и методологии КР, следовательно, сопоставление результатов этих исследований для метаанализа невозможно. Сосредоточив внимание на конечной точке смертности от ССЗ и основываясь на двух крупных контролируемых наблюдательных исследованиях (pCCS, rCCS), можно отметить тенденцию в пользу КР после ОКС и КШ. По конечной точке MACCE выбранные исследования не позволяют сделать окончательный вывод о влиянии участия пациентов в программах КР. Результаты, касающиеся частоты нефатальных ИМ (всего 7 исследований) и нефатальных инсультов (всего 3 исследования), также не показали четкой тенденции, но все исследования отличались по дизайну и популяции обследуемых, что препятствовало дальнейшей оценке с помощью метаанализа. То же самое относится и к исследованиям, в которых изучали разные заранее определенные конечные точки, такие как частота госпитализаций. Для наглядности результаты по этой конечной точке можно суммировать следующим образом: все исследования, включенные в CROS, либо показали снижение частоты повторных госпитализаций после КР, либо имели нейтральный результат. В 12 исследованиях были оценены комбинированные конечные точки с разными компонентами. Было найдено еще одно РКИ, показывающее статистически значимое снижение комбинированной конечной точки (смерть, рецидивирующие острые коронарные события или госпитализация по поводу сердечной недостаточности) после участия в КР по сравнению с обычным лечением (ОШ 0,26; 95% ДИ 0,09—0,73) [41, 42].

G. Van Halewijn и соавт. [43] отметили, что значительное снижение смертности от всех причин было возможно у пациентов с ИБС только при условии комплексной программы КР. Опубликованное исследование EU-CaRE показало положительные эффекты комплексной КР у 58% пожилых пациентов с тремя неконтролируемыми факторами риска или более до начала КР [44]. Эти результаты в сочетании с результатами CROS II подтверждают включенное в клинические рекомендации утверждение, что комплексная КР предпочтительнее, чем автономная КР на основе физических упражнений, в отношении снижения общей и сердечной смертности у пациентов после ИМ [45].

Эффективность комплексной программы КР повышается благодаря приверженности пациентов и совместным усилиям по оценке и коррекции большинства сердечно-сосудистых факторов риска.

C. Santiago de Araujo Pio и соавт. [46] было установлено, что снижение общей смертности возможно только у пациентов с ССЗ, испытывающих средние и высокие дозы нагрузок [47].

Тем не менее следует иметь в виду, что этот благоприятный эффект участия в КР может не относиться к специальным подгруппам, таким как пожилые и ослабленные пациенты, которым нужен персонализированный подход. Аналогично участие пациентов с тяжелой систолической сердечной недостаточностью в КР может не привести к снижению смертности, как было показано в предыдущих метаанализах [48, 49].

Только 3 РКИ были отобраны для CROS II по сравнению с 63 РКИ в последнем Кохрейновском обзоре, в котором сообщалось о значительном снижении смертности от ССЗ, но не смертности от всех причин.

На основании результатов исследования CROS II и данных других недавних обзоров были сформулированы минимальные требования для успешной КР после ОКС или КШ, которые должны быть обеспечены в клинической практике [33].

КР является многокомпонентной методикой, которая включает последующее лечение сердечно-сосудистых факторов риска, индивидуально адаптированные физические упражнения, информацию, мотивацию, а также индивидуальную психосоциальную поддержку. Индивидуальный подход также учитывает пол, возраст, наличие сердечной недостаточности, сопутствующие заболевания, психосоциальный фон и факторы, влияющие на здоровье и возможности человека. Выявлены следующие предикторы успешной КР:

— КР контролирует и проводит квалифицированный медицинский работник, включая кардиологов [33];

— во время КР «доза» тренировки (количество недель тренировки × среднее количество занятий в неделю × средняя продолжительность тренировки в минутах) должна превышать 1000 [36, 46];

— количество занятий КР (включая физические упражнения, информацию, образование и психологическую поддержку) должно превышать 36 [46];

— во время КР необходимо учитывать и лечить все индивидуально признанные факторы риска ССЗ.

Кардиореабилитация и хроническая сердечная недостаточность

В настоящее время, наряду с увеличением числа выживших лиц, перенесших ССЗ, наблюдается увеличение числа лиц, страдающих застойной сердечной недостаточностью (ХСН). Прогнозируется, что ХСН станет сердечно-сосудистой эпидемией будущего [50].

До конца XX века наличие ХСН считалось противопоказанием для проведения КР. Однако 2 рандомизированных исследования продемонстрировали преимущества ЛФК [51, 52] у данной категории больных.

В одном исследовании 73 пациента (мужчины) были рандомизированы на две группы. Пациентам 1-й группы назначали проведение ежедневных домашних упражнений, во 2-й группе назначали мероприятия стандартного ведения без физических нагрузок (обычный уход, без вмешательства) [52]. Через 6 мес у пациентов группы вмешательства было отмечено значительное улучшение физической работоспособности, функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, максимальной вентиляции легких, среднего общего периферического сопротивления и ударного объема. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) улучшилась с 30±8% в исходном состоянии до 35±9% через 6 мес.

Во втором исследовании рандомизировали 99 мужчин и женщин с ХСН на контролируемое вмешательство в виде 2-недельных занятий физическими упражнениями или на обычный уход, без вмешательства, в течение 14 мес [52]. Физическая работоспособность постепенно увеличивалась в течение 14 мес в большей степени в группе вмешательства (от 15,7±2,0 до 19,9±1,0 мл/кг/мин) по сравнению с контрольной группой (от 15,2±2,0 до 16±2 мл/кг/мин; p<0,001). Бо́льшая часть увеличения объема физических упражнений в группе вмешательства произошла в течение первых 2 мес. КЖ значительно повысилось в группе вмешательства, что было измерено с помощью Миннесотского опросника жизни пациентов с сердечной недостаточностью. При этом в контрольной группе не было отмечено никаких изменений. В отличие от предыдущего исследования ФВ ЛЖ существенно не изменилась в группе интервенции. Несмотря на это, имелась значительная разница в сочетанных кардиальных событиях (17 событий в группе физических упражнений против 37 событий в группе контроля; p=0,006), эпизодах декомпенсации ХСН (5 эпизодов против 14 эпизодов соответственно; p=0,02) через 14 мес наблюдения. Эти исследования обеспечили определенную поддержку для включения пациентов с ХСН в программы КР.

Согласно данным исследований, КР у лиц с ХСН может не снижать общую смертность, но благоприятно влияет на частоту госпитализаций, с 25% относительным снижением риска общей госпитализации и 39% снижением количества госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной деятельности [53]. Также были проведены исследования с участием пациентов с нарушениями ритма сердца [54—57]. У больных с дилатационной кардиомиопатией, по данным венозно-окклюзионной плетизмографии, применение разгрузочной лечебной гимнастики в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови на фоне рационально подобранной дифференцированной медикаментозной терапии достоверно улучшало показатели регионарной гемодинамики [58].

Результаты метаанализа 9 рандомизированных исследований ExtraMatch подтвердили снижение смертности у пациентов с сердечной недостаточностью на 35% [59]. Крупное РКИ влияния тренировок при сердечной недостаточности (HF-ACTION) с участием 2331 пациента с фракцией выброса 35% или менее продемонстрировало, что тренировки с физическими упражнениями могут способствовать значительному снижению (15%) смертности от всех причин и ССЗ, в том числе вследствие сердечной недостаточности, а также уменьшению количества повторных госпитализаций. HF-ACTION является крупнейшим исследованием для оценки безопасности тренировок, проводимых первоначально в РЦ и позже, вне программы, на дому. В этом исследовании участникам было назначено 36 занятий КР в РЦ с последующими тренировками на дому в течение более 9 мес. Мониторирование сердечного ритма и ежедневные записи упражнений использовали для руководства и контроля интенсивности упражнений в домашних условиях. При этом не было выявлено существенных различий между группами физических упражнений и обычного ухода по общему уровню госпитализации (1,9% против 3,2% соответственно) или смерти (0,4% против 0,4% соответственно) [60]. Кроме того, авторы HF-ACTION сообщили о 1053 пациентах, у которых в начале исследования имелся имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор и которые также были рандомизированы на вышеуказанные вмешательства. При этом пациенты исходно имели среднюю фракцию выброса 24% [61]. В течение 2,2 года наблюдения 20% из 546 пациентов в группе с физической нагрузкой испытывали шоковый разряд по сравнению с 22% из 507 пациентов, получавших обычную помощь. Таким образом, тренировка с физической нагрузкой не была связана с возникновением потребности в шоковом разряде кардиовертера-дефибриллятора (ОР 0,9; ДИ 95% 0,7—1,2]).

G. Dibben и соавт. [62] провели метаанализ PROSPERO (реабилитация сердца и ФА: систематический обзор и метаанализ), направленный на изучение влияния разных потенциальных модификаторов эффекта лечения путем стратификации результатов подсчета, т.е. сравнения места КР (РЦ против домашней реабилитации), группы пациентов (ИБС против ХСН), даты публикации (до 1990 г., представляющей время основных изменений в лечении ИБС, и после), дозы вмешательства с физической нагрузкой (доза = количество недель тренировки с физической нагрузкой × средняя продолжительность занятия/неделя × средняя продолжительность занятия в минутах; доза 2000 единиц и более (медиана) против дозы менее 2000 единиц). Авторы проанализировали 40 рандомизированных клинических исследований, опубликованных на английском языке, включавших в общей сложности 6480 пациентов с сердечными заболеваниями (5825 — с ИБС, 655 — с ХСН). Было установлено увеличение количества положительных результатов при вмешательствах на дому, связанных с КР, по сравнению с вмешательствами в РЦ. Исследования с более высокой тренировочной дозой также дали немного большее количество положительных результатов по сравнению с исследованиями с более низкой тренировочной дозой. Структура результатов была схожей при сравнении исследований комплексной КР с исследованиями реабилитации, связанными только с физической нагрузкой. Исследования с участием пациентов с ХСН имели худшие результаты с позиций эффектов КР, чем в группе больных ИБС без ХСН. Доля положительных результатов увеличивалась при более высоких дозах КР, что свидетельствует о том, что более высокие дозы тренировок могут быть более эффективными для улучшения уровней ФА. Аналогичным образом результаты свидетельствуют о том, что домашние вмешательства могут быть более эффективными для повышения уровня ФА.

Будущие направления развития кардиореабилитации

Результаты проведенных исследований показывают, что автоматизированные системы направления и обучения пациентов врачами и другими поставщиками медицинских услуг могут быть наиболее эффективными стратегиями для улучшения направления на КР и уровня участия в ней. Было установлено, что одобрение врача является одним из самых сильных факторов, определяющих участие в реабилитации [63]. Программы КР на дому в качестве альтернативы госпитальной реабилитации также были рекомендованы в качестве еще одного метода повышения уровня участия. Результаты метаанализа показали, что эффект КР на дому аналогичен КР в РЦ [64]. Несмотря на то что программы КР в основном проводятся кардиологами и реабилитологами, считается, что участие врачей первичной медицинской помощи улучшит доступность и долгосрочность данной помощи.

Использование современных технологий (интернет, телефон и другие средства связи) открывает интересные перспективы для реализации и расширения программ КР, а также поможет увеличить число участников этих программ, снизить факторы риска и улучшить соотношение выгод и затрат [65].

Заключение

Приведенные выше данные о клинической эффективности КР позволяют считать медицинскую реабилитацию неотъемлемой составляющей терапевтических вмешательств. Несмотря на то что совершенствование диагностики и лечения ведет к постоянному увеличению выживаемости больных ССЗ, возрастает потребность в эффективных стратегиях вторичной профилактики. Снижение частоты рецидивов за счет повышения эффективности нефармакологических вмешательств должно считаться одним из приоритетов в области кардиологии. Это объясняет появление требования о включении раздела, посвященного вопросам медицинской реабилитации, во вновь появляющиеся клинические рекомендации по диагностике и лечению ССЗ. При этом врач-реабилитолог становится чрезвычайно необходимым специалистом, участвующим в ведении кардиологических больных [66—69].

Участие авторов равное на всех этапах подготовки статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.