Введение
Несмотря на успехи медикаментозной терапии хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается заболеванием, сопровождающимся высокой смертностью и частыми госпитализациями [1]. В лечении ХСН в настоящее время принят комплексный подход: помимо многокомпонентной оптимальной медикаментозной терапии большое значение придают имплантации устройств, лечению нарушений ритма и коррекции патологии клапанов [2]. Одной из важных проблем у пациентов с ХСН является недостаточность митрального клапана (МК). Вследствие процессов ремоделирования миокарда при ХСН митральная недостаточность (МН) имеет тенденцию к быстрому прогрессированию с развитием тяжелой митральной регургитации (МР). МР осложняет течение ХСН, нередко приводя к терминальной стадии сердечной недостаточности, резко снижая качество жизни пациентов и ухудшая прогноз [3]. Влияние медикаментозной терапии на процессы обратного ремоделирования ограничены, поэтому восстановление митрального кольца хирургическими методами имеет первостепенное значение.
Причины приобретенного поражения МК различны. По основному этиологическому фактору можно выделить первичную МР (ПМР) и вторичную МР (ВМР). При ПМР клапанный аппарат вовлекается в патологический процесс, например, при эндокардитах или миксоматозной дегенерации. ВМР — это патология МК, обусловленная нарушением функции левого желудочка. В отличие от ПМР при ВМР клапанный аппарат сердца остается сохранным, но субстратом для дисфункции МК является ремоделирование ЛЖ. Также существует смешанная МР, которая развивается из совокупности причин клапанной патологии, например, пролапс МК, совмещенный с ишемической кардиомиопатией [4].
У пациентов с ХСН вторичная митральная регургитация наблюдается в 6—29% случаев и имеет явную тенденцию к увеличению до 40—75% у пациентов с декомпенсацией ХСН и потребностью в госпитализации [5].
Механизмы развития и прогрессирования вторичной митральной регургитации
Основным механизмом МР является ремоделирование ЛЖ различного генеза (ишемического и неишемического). Запускается каскад дальнейшего повышения давления в ЛЖ и перегрузки его объемом вследствие увеличения степени регургитации, что приводит к прогрессированию дисфункции ЛЖ и его дилатации. Наравне с увеличением размеров левого предсердия это приводит к расширению митрального кольца и дистопии створок МК [4].
Одним из механизмов ВМР может быть также диссинхрония миокарда ЛЖ у больных с нарушениями ритма сердца, что приводит к снижению эффективности сократимости митрального кольца и неспособности створок МК адекватно смыкаться [6].
У пациентов с ХСН МР можно разделить ишемическую и неишемическую. В случае ишемической МР происходит ремоделирование ЛЖ вследствие перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), что ведет за собой смещение сосочковых мышц и повышение систолического натяжения створок МК, при этом фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) может в течение длительного времени оставаться сохранной. Дислокация створок МК (симметричная и несимметричная) возникает в зависимости от той зоны, которая подверглась ишемии. Для ремоделирования ЛЖ при симметричной дислокации характерна сферичность ЛЖ с развитием центральной струи регургитации. В случае несимметричной дислокации струя направлена кзади вследствие локализованного ИМ с захватом задней сосочковой мышцы. Неишемическая МР характеризуется расширением полости ЛЖ и большей сферичностью с наличием, чаще всего, центральной струи регургитации. Расширение ЛЖ, в свою очередь, имеет большую выраженность в переднем, перегородочном и боковом направлениях, что ведет к дальнейшему ухудшению систолической функции ЛЖ при развитии МР тяжелой степени и последующему прогрессированию ХСН [7].
Частота МР при ХСН
Среди клапанных патологий МР занимает второе место в популяции [8]. С увеличением возраста частота МР резко возрастает, как и количество пациентов с декомпенсацией ХСН, требующих оперативного вмешательства на МК [9]. Умеренная или тяжелая МР присутствует примерно у одной трети пациентов с ХСН [5].
Следует отметить, что точных данных по распространенности МР у пациентов с ХСН на данный момент недостаточно. Одним из ключевых исследований является BIOSTAT-CHF [10], где изучали роль МР в течении ХСН. В данное исследование были включены 4023 пациента с ХСН, из которых 1653 пациента имели МР средней степени. У пациентов с МР чаще встречались осложнения в виде увеличения размеров ЛЖ, снижения ФВ ЛЖ, нарушений ритма сердца и других некардиальных заболеваний. При исследовании уровня натрийуретического пептида (NT-proBNP) в плазме крови его концентрация у пациентов с патологией МК была значительно выше.
Смерть от любых причин или декомпенсацию ХСН у пациентов с МР наблюдали в 679 случаях, в группе пациентов без МР — в 836 случаях. Однако при анализе подгрупп МР имела более значимое влияние на первичную конечную точку у пациентов с низкой ФВ ЛЖ, большими размерами ЛЖ и высоким уровнем NT-proBNP.
Влияние МР на прогноз при ХСН
В ряде исследований по изучению прогностического влияния МР на течение ХСН выявлена прямая взаимосвязь с количеством летальных исходов.
В исследовании F. Grigioni и соавт. [11] наблюдали 303 пациента с перенесенным ИМ и ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, из которых часть пациентов (64%) имели ишемическую МР. Наблюдение проходило в течение 5 лет, по прошествии которых выявлено, что общая смертность у пациентов с МР была выше, чем у пациентов без нее.
В более позднем исследовании A. Rossi и соавт. [5] под наблюдение были взяты 1256 пациентов. Целью исследования была оценка прогностического влияния ВМР на течение ХСН. Пациенты были поделены на 3 группы: 1-я группа включала в себя пациентов без МР (27%), 2-я группа — пациенты с МР 1—2 ст. (49%), в 3-й группе 24% пациентов имели МР 3—4 ст. В среднем наблюдение составило 2,5 года. Было выявлено, что чем тяжелее степень МР, тем выше была смертность. Пациенты с МР 3 ст. имели двукратное увеличение риска смертности или трансплантации сердца, а риск такого же неблагоприятного исхода у пациентов с МР 4 ст. был выше более чем в 3 раза по сравнению с группой пациентов без МР.
ВМР у пациентов с ХСН связана с неблагоприятными клиническими исходами независимо от клинических, гемодинамических, эхокардиографических и нейрогормональных показателей. В проведенном в Австрии проспективном одноцентровом исследовании 576 пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ, находившихся на оптимальной медикаментозной терапии, 32% из которых имели среднетяжелую и 21% тяжелую ВМР, наблюдали в течение в среднем 62 мес. Были получены данные, демонстрирующие увеличение смертности при повышении степени ВМР. Выраженная ВМР была связана со смертностью при II/III классе по NYHA, ФВ ЛЖ 30—40% и NT-proBNP 871—2360 пг/мл, тогда как у пациентов с более тяжелой ХСН (IV класс, ФВ ЛЖ менее 30% и более высокий уровень NT-proBNP) такой связи не выявлено [12]. Тяжелая ВМР не оказывала влияния на прогноз и у пациентов с I классом по NYHA и уровнем NT-proBNP ниже 871 пг/мл.
Диагностика МР у пациентов с ХСН
Тщательная диагностика является ключом для определения механизма и степени МР, подходящего времени для оперативного вмешательства у пациентов с тяжелой МР. Трансторакальная эхокардиография является основным методом исследования МР, однако для более глубокого анализа и необходимости дальнейшего транскатетерного вмешательства на МК чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) играет значительную роль. ЧПЭхоКГ наиболее подходит для детальной оценки клапанного аппарата, чтобы точно определить механизм и тяжесть МР, а также позволяет определить морфологические особенности для возможности восстановления МК [13].
В настоящий момент основное внимание в диагностике уделяют методике трехмерной ЧПЭхоКГ у пациентов с ишемической МР. Преимущество данного метода заключается в более детальной визуализации строения МК и его подклапанных структур, включая объемное отображение этих структур и фиброзного кольца по всему периметру. Российскими авторами разработан модифицированный алгоритм эхокардиографического обследования пациента с ишемической МР, четко определяющий ее степень и показания к реконструкции МК, который в настоящее время активно используется при отборе пациентов для малоинвазивной коррекции МР [14].
Ограничения хирургических подходов у пациентов с тяжелой ХСН
Комплексное лечение пациентов с ВМР направлено как на коррекцию МК, так и на процессы обратного ремоделирования ЛЖ. На сегодняшний день остается открытым вопрос о выборе способа коррекции МК — восстановление клапана или его замена [15]. Аргументация в пользу восстановления клапанного аппарата (обычно это рестриктивная аннулопластика МК с сохранением подклапанных структур) основана на предполагаемом снижении интраоперационной летальности по сравнению с заменой МК [16]. С другой стороны, протезирование МК обеспечивает более стойкое восстановление функции МК с отсутствием необходимости в повторных вмешательствах в отдаленном периоде по сравнению с реконструкцией МК, которая ассоциируется с более высокой частотой рецидива МР после операции [17, 18].
Открытое хирургическое вмешательство у пациентов с ХСН
С начала нынешнего столетия у пациентов с ВМР применяли протезирование МК и подклапанных структур. Однако самым тяжелым осложнением данной операции была тяжелая дисфункция ЛЖ. На сегодняшний момент данный метод стал более клапаносохраняющим, так как створки и подклапанные структуры остаются сохранными, что не ухудшает функцию ЛЖ.
В таблице приведены ранние исследования эффективности различных оперативных методик на МК [19].
Ранние исследования эффективности различных типов хирургических вмешательств на МК
| Исследование | Год | Количество пациентов | АКШ, % | 2/3 класс по NYHA, % | ФВ ЛЖ | КДР ЛЖ, мм | Вид вмешательства | 30-дневная смертность, % | Выживаемость |
| Chen и соавт. | 1998 | 81 | 77 | — | <20 | — | АП МК | 11,0 | 38% через 5 лет |
| Bishay | 2000 | 44 | 0 | 34/27 | 28±6 | 65±8 | АП МК — 35, ПМК — 9 | 2,3 | 67% через 5 лет |
| Bitran и соавт. | 2001 | 21 | 100 | 90/10 | <25 | — | АКШ + АП | 0,0 | 86% через 5 лет |
| Rothenburger и соавт. | 2002 | 31 | 33 | 21/10 | 23±7 | 66±8 | АП — 16, ПМК — 15 | 6,5 | 77% через 5 лет |
| Gummert и соавт. | 2003 | 66 | 0 | — | 23±6 | 69±10 | АП МК | 6,1 | 66% через 5 лет |
| Calafiore и соавт. | 2004 | 102 | 91 | 68/30 | 37±12 | — | АП — 82, ПМК — 20 | 3,9 | 74% через 5 лет |
| Shah и соавт. | 2005 | 101 | 0 | — | 34±9 | 91±9 | АП МК | 2,9 | 70% через 5 лет |
| Wu и соавт. | 2005 | 126 | 0 | — | 23±7 | 65±8 | АП МК | 4,8 | 60% через 5 лет |
| De Bonis и соавт. | 2005 | 77 | 51 | 75/25 | 28±4 | 68 | АП — 23, «край в край» + АП — 54 | 3,8 | 91% через 2,7 года |
| Acker и соавт. | 2006 | 193 | 0 | 72/5 | 24±9 | 70±9 | АП — 85, ПМК — 15 | 1,6 | 85% через 2 года |
| Calafiore и соавт. | 2007 | 49 | 67 | 49/51 | 27±7 | - | АП — 29, ПМК — 20 | 4,2 | 78% через 5 лет |
| Geidel и соавт. | 2007 | 121 | 70 | — | 30±9 | 63±8 | АП МК | 3,3 | 91% через 30 месяцев |
Примечание. АП — аннулопластика МК, ПМК — протезирование МК, АКШ — аортокоронарное шунтирование.
В неконтролируемом наблюдательном исследовании T. Mihaljevic и соавт. [20] изучали эффективность аннулопластики МК у пациентов с умеренной и тяжелой МР, которым было выполнено АКШ. С 1991 по 2003 г. наблюдали 390 пациентов со степенью МР 3+/4+, где у 100 пациентов АКШ было единственным вмешательством, тогда как 290 пациентам проводили сочетанное хирургическое вмешательство — АКШ и аннулопластику. В обеих группах наблюдали уменьшение класса по NYHA за 5 лет наблюдения. Выживаемость в течение года, 5 и 10 лет не отличалась (88, 75 и 47% у пациентов с АКШ, 92, 74 и 39% у пациентов с АКШ и пластикой МК).
В другом исследовании также сравнивали пациентов с тяжелой ишемической МР. В этом исследовании выборка из 251 пациента была разделена на группы. Первая группа включала в себя пластику МК, вторая — протезирование МК [21]. В течение первого года наблюдения значимых рецидивов МР в обеих группах не наблюдали. Однако уже через год появилась значимая разница — в группе пластики МК было зарегистрировано 32,6% пациентов с МР, что значительно превышало количество рецидивов МР в группе протезирования (2,3%, p<0,001). У тех пациентов, которые в анамнезе имели базальную аневризму ЛЖ, значительно чаще выявляли рецидивы МР по сравнению с группой пациентов без нее (62,1% против 20,5%, p<0,001). Следует предположить, что при наличии базальной аневризмы ЛЖ более предпочтительным методом коррекции является протезирование МК.
В настоящее время открытая хирургическая коррекция МК у пациентов с ВМР не имеет широкого распространения, так как чаще всего пациенты с тяжелой МР имеют высокий хирургический риск, связанный с дисфункцией ЛЖ, пожилым возрастом и большим количеством сопутствующих заболеваний [22].
Возможности малоинвазивной коррекции МР при ХСН
В конце XX века итальянский кардиохирург Оттавио Альфиери ввел в практику хирургическую коррекцию МК под названием «край-в-край» («шов Альфиери») [23]. Этот революционный подход основывался больше на функциональной, нежели на анатомической концепции пластики МК. Техника наложения шва заключается в сближении свободных краев передней и задней створок МК и создании «клапана с двойным отверстием» без остаточной регургитации (рисунок).
Схематическое изображение шва Альфиери в центральной позиции на митральном клапане (A2—P2) [23].
На сегодняшний момент развиваются малоинвазивные вмешательства на МК. Одно из них — применение системы MitraClip по технике ремоделирования «край-в-край» [24].
Эффективность системы MitraClip впервые была оценена в исследовании EVEREST-II [25], в которое были включены пациенты с различной этиологией МР. В группе сравнения были пациенты, котором проводили стандартное хирургическое вмешательство. По прошествии 5 лет наблюдения не отмечено значимого различия в количестве смертей в обеих группах (20,8% против 26,8%, p=0,4). С точки зрения эффективности (количество повторных госпитализаций и ухудшение МР в течение 5 лет наблюдения) стандартное хирургическое вмешательство у пациентов с ПМР превосходило имплантацию системы MitraClip (45,5% против 76,2%, p<0,001), тогда как у пациентов с ВМР не наблюдали значимой разницы (40,5% в группе MitraClip против 28,6% в группе стандартного оперативного вмешательства, p=0,43). В целом пациенты группы имплантированного устройства с большей вероятностью имели резидуальную МР, которая требовала повторной коррекции в течение полугода, но данный критерий не оценивали после 6 мес. Результаты исследования показали стойкое снижение степени МР в группе имплантированных устройств [26]. Стоит отметить, что в данном исследовании только 27% пациентов имели ВМР. Данная категория пациентов была целенаправленно исследована в других рандомизированных клинических исследованиях — MITRA-FR и СОАРТ.
В исследование MITRA-FR [27] были включены 307 пациентов с дисфункцией ЛЖ и тяжелой степенью МР. В группу контроля входили пациенты, которым планировали установку системы MitraClip совместно с приемом оптимальной медикаментозной терапии, а в группе сравнения пациенты находились только на оптимальной медикаментозной терапии. По прошествии 12 мес наблюдения стойкое снижение МР до 2 ст. и менее было достигнуто у 83% пациентов в группе имплантированных устройств. Значимой разницы в достижении первичных конечных точек, таких как повторные госпитализации и смертность от любых причин, в обеих группах не зарегистрировано (83 (55%) пациента в группе контроля и 78 (52%) пациентов в группе сравнения, p=0,53). Также не было значимой разницы в количестве летальных исходов (24,3% в группе контроля и 22,4% в группе сравнения) и госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН (48,7% против 47,4%). Такие события, как инсульт, заместительная почечная терапия и кровотечения чаще наблюдали у пациентов с имплантированными устройствами.
В наиболее значимом исследовании СОАРТ [28] наблюдали 614 пациентов с симптоматической ХСН и умеренно-тяжелой степенью МР. Исследование включало пациентов с имплантированным устройством MitraClip на фоне оптимальной медикаментозной терапии и больных, находящихся только на медикаментозной терапии. Снижение степени МР до 2 и менее за 12 мес наблюдали у 95% пациентов. В течение 24 мес наблюдения зарегистрированы 160 госпитализаций у 92 пациентов по поводу ХСН в группе имплантированных устройств. В группе сравнения этот показатель составлял 283 госпитализаций у 151 пациента (35,8% против 67,9%). Количество летальных исходов было гораздо ниже в группе пациентов с устройством, чем в группе контроля (29,1% против 46,1%).
В исследовании MITRA-FR по прошествии 12 и 24 мес значимого изменения показателей смертности и частоты госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН на фоне коррекции МР не выявлено, тогда как в исследовании СОАРТ получены данные о положительном влиянии на прогноз у пациентов с имплантированными устройствами.
Таким образом, результаты, полученные в этих двух исследованиях, являются противоречивыми. Вероятнее всего причиной этих расхождений являлись отличия в критериях отбора пациентов (в исследование MITRA-FR были включены пациенты с ФВ ЛЖ 15—40%, а в СОАРТ — с ФВ ЛЖ 20—50%). Также в исследовании MITRA-FR не было уделено большого внимания оптимизации медикаментозной терапии, тогда как в исследовании СОАРТ пациенты до включения и рандомизации находились на максимально переносимых дозах препаратов. Еще одно расхождение заключалось в том, что пациенты в исследовании MITRA-FR имели более выраженную дисфункцию ЛЖ, о чем говорят эхокардиографические данные (конечно-диастолический объем ЛЖ составлял 135±35 мл, у пациентов в исследовании СОАРТ — 101±34 мл). Данное различие, вероятнее всего, говорит о том, что в исследовании СОАРТ были исключены пациенты с выраженной дисфункцией ЛЖ (конечно-диастолический размер ЛЖ <70 мм), тогда как в MITRA-FR не было никаких ограничений. Также повлияли и сроки наблюдения пациентов. В исследовании СОАРТ, которое длилось в 2 раза дольше, различие в частоте летальных исходов было зарегистрировано лишь по прошествии 12 мес [29].
Несмотря на вышеуказанные расхождения результатов, данные обоих исследований содержат ценную информацию по критериям отбора пациентов для транскатетерной пластики МК. Каждое исследование описывает различные группы пациентов с разным ответом на интервенционное вмешательство.
Исследование СОАРТ позволяет выделить пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и максимальным эффектом транскатетерной коррекции МР, у которых изолированная терапия была недостаточно эффективной в отношении влияния на прогноз. Результаты данного исследования дали основания для включения метода транскатетерной пластики створок МК в рекомендации по лечению больных с ХСН и клапанными пороками сердца [30].
В Российской Федерации было проведено регистрационное исследование MitraClip Russia, в которое были включены 16 пациентов со среднетяжелой и тяжелой МР. Целью данного исследования было оценить безопасность и эффективность применения устройства у пациентов с высоким риском операции на открытом сердце. Госпитальная летальность составила 6,3%. При контроле эхокардиографических показателей на 10-е и 30-е сутки у 93,8% пациентов отмечалось стойкое снижение МР до 1—2 ст. [31]. На основании данного исследования и клинической апробации метод транскатетерной пластики МК с использованием устройства MitraClip с 2023 г. разрешен Минздравом РФ к использованию в лечении тяжелой МР у пациентов высокого хирургического риска.
Заключение
Развитие ХСН заключается в прогрессирующем процессе ремоделирования миокарда и тяжелой дисфункции ЛЖ. Все это ведет к прогрессированию ХСН и тяжелой МР, которая остается одним из наиболее важных осложнений ХСН, часто не поддающимся медикаментозному лечению. У пациентов с ХСН ВМР ассоциируется с неблагоприятными клиническими исходами независимо от клинических, гемодинамических, эхокардиографических и нейрогормональных показателей.
В настоящий момент медикаментозная терапия не способна в полной мере влиять на процессы обратного ремоделирования миокарда, в связи с чем хирургическое вмешательство является приоритетным в коррекции МР и внесено в алгоритм лечения пациентов с ХСН и МР. Следует отметить, что, несмотря на то, что хирургическая коррекция является золотым стандартом, открытое вмешательство на МК у пациентов с ВМР используется в редких случаях, так как данные пациенты имеют высокий хирургический риск, связанный с дисфункцией ЛЖ, пожилым возрастом и большим количеством сопутствующих заболеваний.
На сегодняшний день активно развиваются малоинвазивные методики коррекции МР, в том числе система MitraClip. Чрескожная коррекция МР показана пациентам с ХСН и тяжелой МР как альтернатива открытому хирургическому вмешательству.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.