В настоящее время во всем мире, в том числе в России, отмечается общая демографическая тенденция, выражающаяся в росте доли пожилых людей в обществе. В России на 1000 человек приходится 326 людей пожилого и старческого возраста.

Особенностью пожилого возраста является наличие множественной, сочетанной патологии. Так, если на 1 человека в возрасте 50 лет и старше приходится от 1,7 до 3,6 заболевания, то для лиц 70 лет и старше - 5-7 заболеваний.

Среди гериатрических проблем наибольшее значение имеют нарушения когнитивных функций, в первую очередь - памяти. Почти / лиц старше 65 лет выражают недовольство по поводу своей памяти (при этом в 50% случаев наличие когнитивных нарушений подтверждается с помощью различных нейропсихологических тестов). Следует признать, что когнитивные нарушения оказывают значительное влияние на качество жизни как самих пациентов, так и их родственников.

Для хранения одного бита (единицы) информации требуется примерно 10 нейронов. Если учесть все нейроны головного мозга (примерно 1011), то нервная система может хранить 1019 бит информации, из которой человеком реально используется не более 5-10%. Посмертные морфологические исследования свидетельствуют, что с возрастом происходит гибель нейронов головного мозга (так, например, к 70-80 годам она достигает 32-48%), что приводит к уменьшению массы головного мозга (в среднем на 90 г) и снижению активности нейротрансмиттерных систем (в частности, дофаминергической).

В соответствии с характером и выраженностью нарушений когнитивных функций выделяют следующие основные синдромы: («связанные со старением когнитивные нарушения», англ. aging-associated cognitive decline); (англ. mild cognitive impairment); .

Естественные инволютивные изменения когнитивных функций (или иногда используется термин «успешное старение») в норме выражены весьма незначительно в количественном отношении и проявляются в виде уменьшения быстроты реакции; появления трудности длительно концентрировать внимание (быстрая утомляемость); снижения оперативной памяти (трудности при обучении).

Связанные со старением когнитивные нарушения определяются следующими диагностическими критериями: когнитивные нарушения по жалобам пациента или его родственников; постепенное развитие нарушений и их наличие в течение не менее

6 мес); нарушение в одной из следующих сфер: память, внимание, речь, праксис, гнозис; результаты нейропсихологических тестов как минимум на одно стандартное отклонение ниже нормы, разработанной для данной возрастной категории. При этом критерии исключения их диагноза являются соответствие критериям диагноза умеренного (т.е. более выраженного) когнитивного расстройства по МКБ-10; наличие соматической патологии, способной привести к когнитивным нарушениям; органическая патология головного мозга; выраженные психические расстройства (депрессия, тревога, делирий и др.); употребление психотропных веществ.

Факторами, способствующими прогрессированию возрастной когнитивной дисфункции, являются артериальная гипертония; гиперлипидемия; сахарный диабет, дефицит витаминов, гипергомоцистеинемия, дефицит тестостерона и эстрогенов, сердечная и дыхательная недостаточность, длительное применение препаратов с холинолитической активностью, низкая интеллектуальная активность, наследственная предрасположенность.

Под термином «умеренные когнитивные нарушения» понимают нарушения одной или нескольких когнитивных функций, которые выходят за пределы возрастной нормы, но не достигают выраженности деменции. Синдром умеренных когнитивных нарушений в большинстве случаев является патологическим состоянием, вследствие чего изменения на данном этапе не исчерпываются только возрастными инволютивными процессами. В большинстве случаев он связан с начинающимся заболеванием головного мозга. Согласно данным некоторых исследователей, синдром умеренных когнитивных нарушений отмечается у 15-20% лиц старше 65 лет. Длительные наблюдения свидетельствуют, что в течение 5 лет деменция развивается у 60-80% пациентов с данной патологией. В 20-40% случаев умеренные когнитивные расстройства носят стабильный или медленно прогрессирующий характер (т.е. не переходят в деменцию).

В настоящее время выделяют три основных клинических варианта умеренных когнитивных нарушений: амнестический (доминируют нарушения памяти на текущие события), который часто является предвестником болезни Альцгеймера; с множественной когнитивной недостаточностью (наличие сочетанного поражения нескольких когнитивных функций), когда исходом может быть болезнь Альцгеймера или, реже, сосудистая деменция; с нарушением одной когнитивной функции при сохранности памяти (так, например, преобладание зрительно-пространственных нарушений означает повышенный риск развития деменции с тельцами Леви).

Основными симптомами умеренных когнитивных нарушений являются нарушения памяти на текущие события; невозможность пересказать только что прочитанное, невозможность запомнить имена новых знакомых, нарушения ориентировки в незнакомой местности, снижение профессиональной компетентности, заметное для сослуживцев, трудности подбора слова при разговоре, нарушение выполнения счетных операций.

Модифицированные диагностические критерии синдрома умеренных когнитивных нарушений включают: наличие когнитивных нарушений (по словам пациента и/или его ближайших родственников); ухудшение когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем; объективные свидетельства когнитивных нарушений, полученные с помощью нейропсихологических тестов; отсутствие нарушений привычных для пациента форм повседневной активности (допускается возможность затруднений в сложных видах деятельности); отсутствие деменции (результат краткой шкалы оценки психического статуса менее 24 баллов).

В настоящее время термин «умеренные когнитивные нарушения» включен в последний пересмотр Международной классификации болезней (МКБ-10) как самостоятельный диагноз, для постановки которого требуется наличие жалоб на снижение памяти или повышенную утомляемость при умственной работе; объективные свидетельства снижения памяти, внимания или способности к обучению; уровень нарушений не достаточен для диагностики деменции; когнитивные нарушения имеют органическую природу.

Прогноз при наличии синдрома умеренных когнитивных нарушений достаточно серьезный. Так, он в 3,1 раза увеличивает риск возникновения болезни Альцгеймера и в 1,7 раза - риск летального исхода. Неблагоприятными прогностическими признаками при умеренных когнитивных расстройствах являются пожилой возраст, низкие результаты нейропсихологических тестов, отягощенный семейный анамнез по деменции, атрофия гиппокампа, быстрое нарастание церебральной атрофии при повторной компьютерной томографии мозга (магнитно-резонансной или рентгеновской), носительство аллеля аполипопротеина Е (АПОЕ).

Деменция представляет собой наиболее тяжелый клинический вариант когнитивной дисфункции в пожилом возрасте. Под деменцией понимают диффузное нарушение психических функций в результате органического поражения мозга, проявляющееся первичными нарушениями мышления и памяти и вторичными эмоциональными и поведенческими расстройствами. Деменция встречается у 10% лиц старше 65 лет, а у людей старше 80 лет она достигает 15-20%. На этапе деменции пациент полностью или частично утрачивает свою независимость и самостоятельность, нередко нуждается в постороннем уходе. Доказано, что наличие деменции не только снижает адаптацию человека в обществе, но и в 2,5 раза увеличивает смертность по сравнению с лицами без деменции (4-е место в структуре смертности). Кроме того, деменция занимает 3-е место среди «дорогостоящих» заболеваний. Так, например, в США стоимость лечения одного больного с деменцией в год составляет 40 тыс. долл.

Деменция - синдром, который развивается при разных заболеваниях головного мозга. В литературе описано более 100 форм клинической патологии, которые могут привести к деменции. Наиболее частыми причинами деменции являются болезнь Альцгеймера (25-45%); сосудистая деменция (10-15%); смешанная (сосудисто-дегенеративная) деменция (10-25%); деменция с тельцами Леви (10-20%).

Для диагностики данного синдрома используются критерии МКБ-10: нарушения памяти (нарушение способности к запоминанию нового материала, затруднение способности воспроизведения ранее усвоенной информации); нарушение других когнитивных функций (нарушение способности к суждениям, мышлению и переработке информации); клиническая значимость выявляемых нарушений; нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания; эмоциональные и мотивационные нарушения; длительность симптомов не менее 6 мес.

К числу основных синдромов деменции относят:

1) корковую деменцию, которую подразделяют на переднюю корковую деменцию - деменция лобного типа, лобно-височная деменция (при инфаркте лобной доли, опухоли лобной доли) и заднюю корковую деменцию - деменция альцгеймеровского типа, височно-теменная деменция (болезнь Альцгеймера, инфаркт угловой извилины);

2) подкорковую (подкорково-лобная) деменцию (деменция при болезни Паркинсона, болезнь Гентингтона и др.);

3) подкорково-корковую деменцию (деменция с тельцами Леви, мультиинфарктная деменция).

По течению деменции разделяют на прогрессирующую (болезнь Альцгеймера и др. дегенеративные деменции), обратимую, или курабельную (вследствие дисметаболических энцефалопатий, системных заболеваний и др.), статическую, т.е. непрогрессирующую (остаточное явление ЧМТ и др.), частично обратимую (алкогольная деменция).

По степени тяжести различают: деменцию легкой степени (профессиональная деятельность и социальная активность отчетливо ограничены; сохраняется способность жить самостоятельно, соблюдать личную гигиену); деменцию средней степени (трудности при самостоятельном проживании; необходим определенный контроль); деменцию тяжелой степени (активность в повседневной жизни нарушена; необходимы постоянное обслуживание и уход; неспособность соблюдать минимальную личную гигиену; двигательные способности ослабевают).

Современная классификация болезни Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа) основана на возрастном принципе. В соответствии с МКБ-10 выделяется болезнь Альцгеймера с ранним, т.е. до 65 лет, началом (пресенильная деменция альцгеймеровского типа) соответствует классической болезни Альцгеймера («чистая») и болезнь Альцгеймера с поздним, т.е. после 65 лет, началом (сенильная деменция альцгеймеровского типа).

При данной патологии на первый план выступают прогрессирующие нарушения памяти на текущие, а затем и на более отдаленные события, в сочетании с нарушениями пространственной ориентации, речи и других когнитивных функций (закон Рибо).

Пресенильная болезнь Альцгеймера характеризуется более быстрым прогрессированием и ранним присоединением афазии, апраксии и агнозии, в большинстве случаев можно проследить семейный анамнез заболевания. Сенильная болезнь Альцгеймера прогрессирует медленнее, характеризуется главным образом нарушениями памяти, семейный анамнез прослеживается редко.

Болезнь Альцгеймера гетерогенна по своему происхождению. В одних случаях заболевание носит наследственный характер (наличие мутаций в хромосоме 21 (ген белка предшественника β-амилоида) и, возможно, в хромосомах 14 (пресенилин-1) и 1 (пресенилин-2) (риск заболеть в возрасте до 60 лет); хромосоме 19 (ген АПОЕ4) (риск заболеть после 60 лет). В других же случаях она выявляется спорадически.

Ключевыми нейроморфологическими феноменами заболевания являются нейрофибриллярные клубки и сенильные бляшки (состоящие из β-амилоида).

Критерии диагноза «вероятная болезнь Альцгеймера» включают обязательные и дополнительные признаки.

К обязательным признакам относятся следующие: наличие деменции; наличие нарушений не менее чем в двух когнитивных сферах или наличие прогрессирующих нарушений в одной когнитивной сфере; прогрессирующее ухудшение памяти и других когнитивных функций; отсутствие нарушений сознания; манифестация деменции в возрастном диапазоне от 40 до 90 лет; отсутствие системных дисметаболических нарушений или других заболеваний головного мозга, которые объясняли бы нарушения памяти и других когнитивных функций.

Дополнительными диагностическими признаками являются: наличие прогрессирующей афазии, апраксии или агнозии; трудности в повседневной жизни или изменение поведения; наследственный анамнез болезни Альцгеймера; отсутствие изменений при исследовании спинномозговой жидкости; отсутствие изменений или неспецифические изменения (например, увеличение медленноволновой активности) при электроэнцефалографии; признаки нарастающей церебральной атрофии при повторной КТ или МРТ головы.

Термином «сосудистая деменция» принято обозначать несколько синдромов, общим для которых является связь когнитивных нарушений с цереброваскулярной патологией. Факторами риска возникновения сосудистой деменции являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, поражения магистральных артерий головного мозга, гиперлипидемия, нарушения сердечной деятельности.

Патофизиологическая классификация сосудистой деменции включает следующие формы: мультиинфарктная деменция (10% случаев сосудистой деменции); деменция в результате инфарктов в стратегических функциональных зонах - гиппокамп, таламус, угловая извилина, хвостатое ядро, для обозначения которой иногда используется термин «фокальная форма сосудистой деменции» (5-10%); заболевания мелких сосудов с деменцией - субкортикальная деменция, лакунарный статус, сенильная деменция бинсвангеровского типа (67%); гипоперфузионное (ишемическая и гипоксическая); геморрагическая деменция (в результате хронической субдуральной гематомы, субарахноидального кровоизлияния, церебральных гематом); другие формы сосудистой деменции, в развитии которых могут принимать участие перечисленные механизмы, их комбинации, а также неизвестные факторы (5-10%).

Критерии клинического диагноза «вероятная сосудистая деменция» включают следующие признаки: наличие деменции; наличие клинических, анамнестических или нейровизуализационных признаков цереброваскулярного заболевания: перенесенных инсультов или субклинических эпизодов локальной церебральной ишемии; наличие временной и причинно-следственной связи между поражением головного мозга сосудистой этиологии и когнитивными нарушениями.

Основными симптомами сосудистой деменции являются внезапное начало, ступенчатое прогрессирование с периодами плато (в зависимости от состояния мозговой гемодинамики), наличие очаговой неврологической симптоматики, эмоциональная лабильность (слабодушие, насильственный плач и др.).

По данным литературы, 50-60% случаев сосудистой деменции связаны с перенесенным инсультом, особенно повторным. Инсульт увеличивает риск развития деменции в 5-9 раз. При этом общая распространенность деменции у больных с инсультом составляет 20-25%.

Постинсультная деменция имеет следующие клинические особенности: гемипарез (у 70% больных), нарушения ходьбы (у 80%), недержание мочи (примерно у / больных), нарушения речи (у / больных), нарушения ориентировки и нарушения внимания и зрительно-пространственных функций (в существенно меньшей степени).

Нарушения когнитивных функций у постинсультных больных снижают качество их жизни, затрудняют реабилитационные мероприятия, а также повышают риск повторного инсульта. Однако инсульт не всегда является причиной расстройств когнитивных функций. Нередко деменция имелась до инсульта и последний лишь ее выявляет. Только 10-17% пациентов не имеют выраженных когнитивных функций до инсульта.

В последнее время все больше внимания стали уделять так называемой смешанной деменции - сочетанию сосудистой деменции с альцгеймеровскими изменениями. К диагностическим критериям смешанной деменции относят: наличие симптомов болезни Альцгеймера, а также такие симптомы, как внезапное начало, ступенеобразное течение, очаговые неврологические знаки и неоднородный когнитивный дефицит, что соответствует началу сосудистого заболевания; наличие типичной болезни Альцгеймера на фоне ишемических изменений на МРТ.

Говоря о деменции в целом, в настоящее время предложена концепция (теория) ретрогенеза, согласно которой пациент с деменцией проходит как бы «обратное развитие». Правомерность данной теории весьма четко выступает при анализе работ страдавших деменцией художников.

Наиболее известным из них является немецкий художник С. Horn. Упрощение изобразительных средств видно на приводимых ниже иллюстрациях (рис. 1, а). В середине 80-х годов мастер начал работать в стиле «наивного искусства» (рис. 1, б), что совпало с началом болезни (его картины как будто рисовал ребенок).

Другим художником, страдавшим деменцией, является W. Utermohlen. Ниже представлена серия автопортретов (рис. 2), написанная художником в различные периоды болезни.

Диагностика когнитивных расстройств базируется на субъективных жалобах пациента, опросе его родственников, оценке неврологического статуса и данных инструментального исследования, а также на результатах нейропсихологического тестирования. В качестве скрининга чаще всего используют следующие простые нейропсихологические тесты: тест «5 слов», пробу Шульте и тест «рисования часов». Ниже в качестве примера представлены результаты выполнения теста «рисования часов» больными с выраженными когнитивными нарушениями (рис. 3).

Компьютерно-томографическим признаком болезни Альцгеймера является атрофия гиппокампа, сосудистой деменции - постишемические изменения и лейкоареоз (рис. 4).

Терапия когнитивных нарушений в пожилом возрасте должна быть направлена, во-первых, на профилактику нарастания когнитивных расстройств, а во-вторых, на уменьшение выраженности имеющихся нарушений.

Ведение больных с деменцией предполагает следующие действия: диагностику (синдромальный диагноз); установление причины (нозологический диагноз); медикаментозное лечение основного заболевания; коррекцию эмоционально-аффективных расстройств; симптоматическую терапию; использование немедикаментозных методов лечения; оказание социальной помощи.

В данной статье мы не останавливаемся на медикаментозном лечении деменции, поскольку эти вопросы широко освещены в литературе. Отметим лишь, что в последнее время большой интерес стали проявлять к немедикаментозным методам лечения деменции. Речь идет о направленном на улучшение памяти специальном тренинге, реализации программ, основанных на прослушивании музыки, регулярных занятиях танцами, а также программ, направленных на повышение активной деятельности больных дома (в частности, приготовление пищи). Значительное внимание в этой области уделяется арт-терапии.

Все изложенные выше дает основание утверждать, что особенно важной в рассматриваемой области является профилактика, особенно на начальном этапе, когда соответствующие мероприятия могут предотвратить или отсрочить развитие деменции. Для профилактики нарастания когнитивных расстройств необходимо уменьшить риск возникновения ишемии головного мозга. Для этой цели широко используется препарат фенотропил - новый ноотропный препарат, из группы рацетамов, который значительно превосходит по ноотропной активности пирацетам. Он обладает выраженным антиамнестическим действием, оказывает прямое активирующее влияние на интегративную деятельность головного мозга, способствует консолидации памяти, улучшает концентрацию внимания и умственную деятельность, облегчает процесс обучения, повышает скорость передачи информации между полушариями головного мозга, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии и токсическим воздействиям. Кроме того, фенотропил оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение головного мозга, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, повышает энергетический потенциал организма за счет утилизации глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках головного мозга.

Мы располагаем собственным опытом применения фенотропила при нарушениях когнитивных функций у больных, перенесших инсульт. Фенотропил применяли в дозе 100 мг 1 раз в день в течение 3 нед. В приводимой ниже таблице отражены результаты нейропсихологического теста до и после терапии. Из нее видно, что включение фенотропила в комплексное лечение больных, перенесших инсульт в раннем восстановительном периоде, способствует улучшению когнитивных функций, тем самым задерживая развитие деменции и повышая качество жизни пациентов.

Таким образом, нарушение когнитивных функций является важнейшей медико-социальной проблемой. Выявление расстройств когнитивных функций на начальном этапе важно с целью проведения профилактических мероприятий для предотвращения развития деменции в последующем.