Наряду с клиническим и нейропсихологическим тестированием нейрофизиологические методы являются неотъемлемой частью нейрореабилитационных программ, так как будучи проведенными в динамике, позволяют адекватно оценить функциональное состояние ЦНС, резервы, степень включения компенсаторных механизмов и пластичности мозга на фоне проводимых мероприятий, в том числе медикаментозных.

На протяжении ряда лет Центр патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН) принимал участие в исследованиях, посвященных изучению влияния ряда лекарственных средств на эффективность нейрореабилитации. В исследованиях использовались препараты, направленные на нейропротекцию, коррекцию метаболизма и иммунного статуса ЦНС.

Последние четыре года Центр занимается изучением эффективности неконкурентного антагониста N-метил-D-аспартата (NMDA) - акатинола мемантина, который по праву считается одним из перспективных современных фармакологических препаратов, направленных на улучшение когнитивных функций. Доказан его положительный эффект в терапии сосудистой деменции и деменции альцгеймеровского типа [1-3]. Активное влияние на когнитивные процессы, концентрацию внимания и способность к обучению позволяет применять его у больных с нарушением высших психических функций, перенесших инсульт и черепно-мозговую травму.

Цель настоящего исследования - клиническое, нейропсихологическое и нейрофизиологическое изучение эффективности акатинола мемантина в комплексе нейрореабилитационных мероприятий у больных, перенесших инсульт в доминантном левом полушарии и страдающих нарушением двигательных и высших психических функций, включая речь.

Обследованы 50 пациентов (37 мужчин и 13 женщин) в возрасте 34-68 лет. Критериями включения в исследование были перенесенный инсульт в левом полушарии головного мозга 1-12 мес назад; наличие афазии с возможностью вербального контакта; наличие правостороннего спастического гемипареза с возможностью самообслуживания; отсутствие в медикаментозных назначениях ноотропов, нейропротекторов, ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ), парасимпатомиметиков. Из исследования исключались пациенты с грубой сенсорной афазией; эписиндромом; соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, включая выраженные почечную и печеночную недостаточность, тяжелый сахарный диабет.

Всем включенным в исследование пациентам проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, по данным которой 16 (32%) больных имели большие постинсультные очаги (от 6 до 12 см в диаметре), 27 (54%) - постинсультные очаги средних размеров (3-6 см), 7 (14%) - малые очаги (1-3 см). По топическому расположению постинсультные очаги в левой височной области имели 16 (32%) пациентов; в левой височно-теменной области - 28 (56%); в левой теменно-затылочной области - 2 (4%); в лобно-височной области - 2 (4%). У 4 больных были выявлены диффузные мелкие сосудистые очаги в подкорковых узлах и в белом веществе мозга, у 14 - наружная гидроцефалия, у 2 - атрофический процесс в передних отделах коры.

Акатинол мемантин назначался на 90 дней в начальной дозе 5-10 мг/сут с постепенным увеличением до 20 мг/сут - по 10 мг 2 раза в день, утром и днем.

Основную группу составили 40 пациентов (34 мужчин и 6 женщин), которым на фоне комплексной нейрореабилитации (НР) назначался акатинол мемантин. Курс HP включал медикаментозную терапию (витамины, антиоксиданты, сосудистые и симптоматические препараты), групповые и индивидуальные логопедические занятия, лечебную физкультуру, массаж, тренинг на основе биологической обратной связи (БОС) для правой руки - моторный тренинг с использованием миографии, рефлексотерапию, эрготерапию. В стационаре ЦПРиН прошли 90-дневный курс НР 17 апциентов. 10 пациентов - 45-дневный курс в стационарном отделении и 45 дней в дневном стационаре, 13 пациентов после 45-дневного стационарного курса оканчивали курс приема акатинола мемантина на дому с последующим заключительным визитом. Контрольную группу составили 10 пациентов, прошедших только стандартный курс HP (90 дней в стационарном отделении Центра) и не получавших акатинол мемантин, ноотропы и нейропротекторы.

Клинические методы исследования включали оценку неврологического дефицита по шкале инсульта NIHSS и оценку степени функционального восстановления больных по индексу Бартел.

Нейрофизиологические методы включали электроэнцефалографию (ЭЭГ) с использованием монополярных отведений с расположением 16 электродов по международной системе «10×20», с референтными ушными электродами на аппаратно-программном комплексе Brainsys (Россия). Анализировалась спектральная мощность основных биоэлектрических ритмов.

Также проводился анализ уровня постоянных потенциалов (УПП) мозга (оценка уровня энергозатрат головного мозга) с использованием 5 монополярных хлорсеребряных электродов (лоб, виски, вертекс, затылок) и референтным неполяризуемым электродом, расположенным на нижней трети правого предплечья; использовался аппаратно-программный комплекс Нейроэнергон-2 (Россия).

Нейропсихологическое тестирование высших психических функций (ВПФ) включало количественную 10-балльную оценку по оригинальной шкале (В.М. Шкловский и соавт., 1998) с определением топики поражения и степени выраженности нарушенных функций. Определялось состояние вербальных и невербальных ВПФ с оценкой их межполушарной латерализации (субдоминантных и доминантных); проводилась количественная оценка операционного фонового (нейродинамического) и регуляторного компонента когнитивных функций (память, внимание, речь, интеллектуальная деятельность) и качественный синдромальный анализ структуры дефекта. Изучались речевые доминантные функции (левое полушарие): речевая инициатива, понимание речи и инструкций, повторная речь, письмо и чтение, словарный запас, грамматический строй речи, автоматизированная речь; доминантные невербальные функции (левое полушарие): простой счет, конструктивная деятельность, пальцевой праксис; субдоминантные функции (правое полушарие); воспроизведение простых ритмов, детализация рисунка, речевая просодия (темп, ритм, интонация).

Все исследования проводились 3-кратно: до лечения, через 1,5 мес и в конце 3-месячного курса HP.

Акатинол мемантин хорошо переносился больными. Лишь у 2 пациентов в первые 3 дня при приеме препарата отмечался «дискомфорт в голове», у 1 - ухудшился сон, но все эти явления прошли при дозировке 20 мг (2 таблетки) в сутки.

У 3 пациентов наблюдался интересный феномен - на 2-3-й неделе приема акатинола мемантина отмечалось своеобразное скачкообразное улучшение, которое пациенты описывали как «просветление в голове», сопровождавшееся положительной динамикой на логопедических занятиях. У большинства пациентов на 2-3-й неделе приема препарата начиналось качественное изменение, регистрируемое логопедами, проводившими индивидуальные и групповые занятия. К 1,5 мес приема акатинола мемантина пациенты достигали пика своих возможностей, что выражалось в максимальном приросте баллов по данным НПТ, в дальнейшем результаты не были столь значительными, хотя позитивные изменения в состоянии ВПФ продолжали нарастать. Пациенты, получавшие курс акатинола мемантина в стационарных условиях, показали лучший результат, чем те, которые продолжали прием препарата в амбулаторных условиях, что демонстрирует целесообразность применения данного препарата на фоне активных тренинговых и реабилитационных мероприятий. Все пациенты, имеющие неспецифические амнестические нарушения (8 человек), достигли положительной динамики разной степени выраженности (вплоть до полного восстановления у 2 пациентов) в этой сфере.

При обработке показателей шкал NIHSS и Бартел было установлено ускорение темпов положительной клинической динамики в середине курса приема акатинола мемантина; также и после окончания курса в основной группе еще отмечался некоторый прирост показателей этих шкал (табл. 1).

Очевидно, что основной эффект от приема акатинола мемантина проявился на динамике ВПФ.

В основной группе 3 пациента, имеющие легкие (1 пациент) и средние (2 пациента) степени нарушения ВПФ, достигли практического восстановления и вернулись к своему труду, у 12 пациентов было достигнуто значительное улучшение, что сопровождалось регрессом или уменьшением сенсорной афазии, восстановлением нейродинамического аспекта психической деятельности, снижением выраженности амнестического синдрома, расширением объема слухо-речевой памяти, увеличением активного словаря и появлением развернутой фразовой речи, возможностью пересказа и письма, счета и др. У 4 пациентов не удалось достигнуть хороших результатов, т.е. их социально-коммуникативная адаптация осталась на низком уровне. Это были тяжелые больные с выраженными гемипарезами, обширными постинсультными очагами и диффузной энцефалопатией по данным МРТ. Тем не менее, даже у этих пациентов был достигнут некоторый успех, что проявлялось в повышении продуктивности деятельности, улучшении функций произвольного внимания, понимания обращенной речи и устных инструкций, расширении слухо-речевого восприятия [4].

Из табл. 2

Наибольший прирост баллов после курса HP наблюдался при нарушении речевых доминантных функций; доминантные невербальные функции и субдоминантные функции улучшались менее активно. Прослеживается та же более активная тенденция увеличения темпа прироста в середине курса приема акатинола мемантина (табл. 3, рис. 1).

Спектральный анализ ЭЭГ отражает динамику биоэлектрических ритмов, их распространенности и организованности, т.е. деятельности коры в зоне очага, позволяет оценивать эффективность лечения и делать прогноз по дальнейшему восстановлению утраченных функций. При анализе динамики ЭЭГ отмечались положительные феномены (табл. 4).

Анализируя динамику УПП, надо отметить, что их фоновые значения в обеих группах были ниже возрастной нормы, интегральный показатель уровня энергообмена в мозге (УППср) также был снижен в среднем на 33%, градиент УПП по височным отведениям свидетельствовал о межполушарной асимметрии с относительным повышением энергозатрат в правом полушарии по сравнению с левым (в норме должно быть наоборот) (рис. 2).

Через 1,5 мес HP в основной группе регистрировалась четкая положительная динамика: УППср увеличился, а градиент УПП значительно снизился и поменял полярность, т.е. наблюдалась активизация энергетических процессов в левом полушарии. В контрольной группе межполушарные взаимоотношения остались прежними. Через 3 мес приема акатинола мемантина положительная динамика УПП сохранялась, но в меньших размерах; активация левого полушария сохранялась более чем у половины пациентов, что указывало на благоприятный прогноз и наличие резервных возможностей в пораженном полушарии. У пациентов с большими постинсультными очагами, степенью гемипареза 3-4 балла и давностью инсульта более 9 мес чаще отмечалась активация правого полушария, включая, очевидно, его компенсаторные возможности, так как и у этих пациентов наблюдалась положительная динамика ВПФ. Таким образом, данные регистрации УПП в динамике соответствовали результатам спектрального анализа ЭЭГ и указывали на более быстрое и активное «включение» мозга при курсе HP с использованием акатинола мемантина [4].

Таким образом, опыт применения акатинола мемантина в процессе HP больных, перенесших левополушарный инсульт, продемонстрировал достаточно выраженное влияние препарата на восстановление ВПФ и в меньшей степени на двигательный дефицит. У пациентов основной группы, получавших акатинол мемантин, значительно повысилась способность к обучению и концентрации внимания, снизилась астенизация, улучшилась нейродинамическая составляющая психических функций. Максимум эффективности HP с включением акатинола мемантина достигается к середине 3-месячного курса; у некоторых больных отмечалось скачкообразное улучшение ВПФ на 2-3-й неделе приема препарата.

Выявились тенденции зависимости эффективности препарата от срока давности инсульта. У пациентов, поступивших на HP через 1-6 мес после инсульта, положительная динамика была более выраженной. При наличии больших очагов в сочетании с поздним началом HP прием акатинола мемантина убедительных положительных результатов не дал.

Другим важным результатом явилась выявленная зависимость эффективности акатинола мемантина от интенсивности реабилитационных мероприятий, в частности, логопедических занятий. Пациенты, продолжающие курс приема акатинола мемантина в домашних условиях, показывали результаты намного хуже, чем те, кто продолжал заниматься со специалистами ЦГТРиН в стационарных условиях (3-4 занятия в день).

Электрофизиологические показатели (ЭЭГ-картирование, УПП) к концу курса HP свидетельствовали о значительных различиях в основной и контрольной группах пациентов при общих тенденциях. Отличительной особенностью больных основной группы были ускоренные темпы положительных сдвигов, более выраженная активация пораженного полушария у большинства больных с исходом в хорошую нейропсихологическую динамику.

Учитывая полученные данные, можно отметить, что акатинол мемантин может применяться не только при прогрессирующих нейродегенеративных заболеваниях, но и при очаговых поражениях головного мозга, которые в патогенезе своего развития также имеют дегенеративную составляющую. Анализ динамического нейрофизиологического обследования показывает, что при малых и средних постинсультных очагах включение акатинола мемантина в курс HP в течение 1-го года после инсульта активирует резервные возможности пораженного полушария.

Кроме того, необходимо отметить, что акатинол мемантин для улучшения когнитивных функций у больных с очаговыми поражениями ЦНС назначается не постоянно, как при нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция), а в резидуальном периоде курсами по 3 мес с перерывами 3-6 мес. Эффективность препарата у данной категории больных существенно повышается при более раннем назначении препарата после мозговой катастрофы в сочетании с целенаправленным нейросенсорным тренингом в условиях стационара.