Тесная связь нарушений сна c психическими заболеваниями была известна давно, что привело к выделению отдельной группы вторичных инсомний, в том числе при алкоголизме и наркоманиях [1]. В последней, 3-й версии Международной классификации расстройств сна [2] все виды вторичной хронической инсомнии объединены в одну группу. Тем не менее многочисленные исследования субъективных и объективных характеристик сна у психически больных позволили выявить характерные для каждого из этих заболеваний особенности нарушений сна. Более того, были получены данные, что изменение некоторых показателей сна (представленность дельта-сна, латентность быстрого сна) позволяет сделать прогноз тяжести течения и приближения очередного рецидива заболевания. При обследовании пациентов с нарушениями сна у 50% выявляются ассоциированные симптомы психического неблагополучия [3]. Показано, что риск развития депрессивного расстройства у больных инсомнией в течение жизни выше в 4 раза, чем при ее отсутствии [4]. Инсомния может предшествовать дебюту психического расстройства, проявляться одновременно с его развитием или возникать в развернутой картине болезни. В пользу наличия тесной патогенетической связи нарушений сна с психическими расстройствами свидетельствует и высокая эффективность таких методов лечения инсомнии, как когнитивно-поведенческая терапия, направленных на нормализацию эмоционального состояния и поведения.
Алкоголизм — одно из психических расстройств, ассоциированных с нарушениями сна. Но в этой области обоснованно дифференцируют действие разных доз алкоголя. Несмотря на очевидный токсический эффект этанола на все органы и системы, существуют и свидетельства о благотворном его влиянии при употреблении в малых дозах. Это привело к тому, что ряд ученых и медицинских организаций не исключают умеренное употребление алкоголя в профилактических целях [5]. На бытовом уровне широко распространено мнение о применении алкоголя в качестве доступного снотворного средства; прием «рюмки-другой» ускоряет наступление сна. В 1939 г. Н. Клейтман впервые описал такое действие этанола, принятого за 60 мин до сна (цит. по [6]).
Оценка содержания алкоголя в организме проводится путем измерения его концентрации в выдыхаемом воздухе, которая зависит не только от количества принятого этанола, но и от вида алкогольного напитка, скорости его всасывания в желудочно-кишечном тракте, содержания воды в организме, которое разнится в зависимости от пола и возраста. Необходимо учитывать, что самый высокий уровень этанола в крови наблюдается в первые 1—1,5 ч после приема. При исследовании концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе выявляется два пика (через 15—20 мин и через 75 мин после приема), первый из которых связан с всасыванием этанола в полости рта, второй — с всасыванием из желудочно-кишечного тракта [7]. Через 4—5 ч после приема алкоголя на ночь, т. е. во вторую половину ночи, наблюдается эффект выведения его из организма.
Женщины достигают пика концентрации алкоголя в крови быстрее, чем мужчины, что объясняется меньшим содержанием воды в их организме. Выведение этанола из крови также происходит быстрее у женщин [8].
Стоит отметить сложности при проведении плацебо-контролируемых исследований эффективности алкоголя, поскольку для испытуемых очевиден факт присутствия этанола в предлагаемом им напитке, начиная с количества алкоголя, достаточного для достижения 0,07% содержания этанола в выдыхаемом воздухе [9]. Это создает особенные проблемы при оценке субъективных эффектов (чувство бодрости, концентрация внимания), зависимой от индивидуальных ожиданий испытуемых от приема.
Эффект этанола на центральную нервную систему (ЦНС) опосредуется улучшением ГАМКергической и ингибированием глутаматной медиации — двух систем, реципрокно влияющих на механизмы сна и бодрствования. Воздействие этанола именно на эти нейромедиаторные системы было доказано в лабораторных исследованиях, в которых прием алкоголя усиливал или, наоборот, замедлял работу ГАМК или глутамат-зависимых ионных каналов [10, 11]. ГАМКергическая система ретикулярной формации, таламуса, гипоталамуса, базальных отделов переднего мозга является тормозной, отвечает за генерацию медленноволнового сна и является мишенью для действия наиболее распространенных снотворных средств (барбитураты, бензодиазепиновые и небензодиазепиновые агонисты ГАМК
В то время как действие этанола на медленноволновой сон относительно изучено, механизмы влияния на фазу быстрого сна (ФБС), регулирующуюся другими медиаторными системами, остаются не вполне ясными. Некоторые исследователи [6] считают, что в этом случае эффект алкоголя опосредуется ацетилхолином и глутаматом, однако ясность в этом вопросе не достигнута.
Эпизодическое употребление алкоголя в малых и средних дозах (до 0,75 г/кг) может вызывать короткое активирующее действие (за счет быстрого высвобождения дофамина и эндорфинов), вслед за которым следует седативное действие, соответствующее нисходящей части кривой метаболизма этанола. Употребление любых доз этанола проявляется уменьшением времени засыпания, а также увеличением представленности глубоких стадий сна и дозозависимым уменьшением доли быстрого сна в первую половину ночи [14—18]. Стоит, однако, подчеркнуть, что разная чувствительность к алкоголю обусловливает широкий разброс клинической выраженности эффектов алкоголя при употреблении его в разных дозах. Зачастую небольшие дозы этанола не вызывают значимой седации, хотя при исследовании сна все равно будут определяться изменения структуры сна. В связи с этим до сих пор не существует общего мнения о дозировке, достаточной для развития сна и изменений его структуры.
По мере выведения алкоголя из организма происходит так называемая отдача быстрого сна с увеличением его представленности. Это приводит к ощущению более поверхностного сна за счет частых пробуждений в ФБС [19]. Таким образом, общая представленность быстрого сна в течение всей ночи после эпизодического употребления алкоголя существенно не отличается от нормальных показателей, но описанные изменения структуры сна больше выражены у женщин по сравнению с мужчинами (в связи с указанными выше особенностями метаболизма) и не зависят от наличия или отсутствия случаев злоупотребления алкоголем в семейном анамнезе [14].
При повторном приеме алкоголя в течение трех дней подряд развивается толерантность к седативному эффекту и воздействию на структуру сна — показатели глубокого медленного сна и быстрого сна возвращаются к исходным. Некоторые исследователи [6] наблюдали отдачу ФБС после прекращения кратковременного периода приема алкоголя: при этом доля быстрого сна превышала базовый уровень.
Влияние этанола на сон страдающих алкоголизмом пациентов достаточно хорошо изучено. В периоды запоев засыпание у них очень быстрое, однако продолжительность сна сравнительно небольшая, а в его структуре преобладает фаза медленного сна (ФМС). В исследованиях поведения таких пациентов [17], когда им обеспечивался свободный доступ к алкоголю, было выявлено, что периоды сна и употребления алкоголя чередуются через небольшие промежутки времени в течение суток. При необходимости спать 8 ч и более вторая половина сна становится прерывистой за счет частых пробуждений в ФБС [19]. Отмена алкоголя приводит к резкому снижению представленности 3—4-й стадий сна, медленноволновой сон представлен, в основном, 1—2-й стадиями, в то время как доля быстрого сна возрастает за счет увеличения числа и укорочения циклов сна, но без увеличения продолжительности ФБС в каждом цикле [20]. Такие изменения структуры сна могут сохраняться даже в течение 2 лет после прекращения приема алкоголя.
Риск развития инсомнии при алкогольной болезни выше у женщин, пациентов с семейным анамнезом злоупотребления алкоголем, у больных, которые начали злоупотреблять алкоголем в более позднем возрасте (старше 27 лет), с длительным анамнезом злоупотребления (больше 7 лет), с сопутствующей психической патологией (эндогенная депрессия, тревожные расстройства) [21, 22]. Описанные особенности, по мнению авторов соответствующих работ, являются свидетельством развития именно физической зависимости от алкоголя, поскольку похожие изменения можно наблюдать при зависимости от других лекарственных препаратов (барбитураты, опиаты, психостимуляторы). Прием алкоголя в период острой абстиненции устраняет эти изменения, но они вновь нарастают после прекращения поступления этанола в организм.
У лиц, страдающих алкогольной зависимостью, в период абстиненции инсомнические расстройства отмечаются в 91% случаев, при этом критериям синдрома острой инсомнии удовлетворяют 61% случаев [23, 24]. Инсомния является одним из 8 симптомов алкогольной абстиненции по DSM-V (для постановки диагноза алкогольной абстиненции необходимо 2 из 8 признаков) [25]. Существует предположение, что галлюцинации, появляющиеся после отмены алкоголя, представляют собой вторжение «рикошетного» быстрого сна в состоянии бодрствования [26]. Однако оно подвергается сомнению в связи с тем, что не у всех пациентов с галлюцинациями отмечается феномен такого «рикошета». В период ремиссии алкогольной болезни такие характеристики сна, как повышение давления ФБС (снижение латентности, высокая доля, плотность быстрых движений глаз), снижение представленности 3—4-й стадий медленного сна могут быть предикторами рецидива заболевания в ближайшие 5—6 мес [27]. Наличие и выраженность нарушений сна в период острой абстиненции также имеет значимую положительную связь с риском рецидива [21].
Исследования, проведенные в Великобритании и США [28, 29], показали, что у людей, начавших употреблять алкоголь в более раннем возрасте и употребляющих его в большем количестве, суточная продолжительность сна оказывается значительно меньшей.
Исследования последствий дневного употребления алкоголя, в которых у испытуемых был свободный доступ к алкогольным напиткам перед сном, дали противоречивые результаты в виде как субъективно более низких показателей уровня бодрости и энергии, так и повышения работоспособности [30]. При их оценке, как уже говорилось выше, следует принимать во внимание трудности их интерпретации без учета индивидуальных ожиданий от употребления алкоголя.
При синдроме инсомнии, который встречается в общей популяции в 6% (а отдельные симптомы время от времени беспокоят 48% людей), к алкоголю в качестве снотворного прибегают 30% больных, 67% из которых отмечают положительный эффект [31]. Причем положительный эффект влияния этанола на скорость засыпания и глубину сна у страдающих инсомнией проявляется в дозах, меньших, чем те, которые требуются для достижения такого же эффекта у здоровых [32]. Вместе с тем к седативному действию алкоголя быстро развивается толерантность как на рецепторном, так и на психологическом уровнях — это приводит к тому, что пациенты с инсомнией увеличивают количество спиртного, принимаемого перед сном. В результате «лечебное» употребление алкоголя может незаметно трансформироваться в алкогольную зависимость. В исследованиях со свободным доступом к алкогольным напиткам пациенты с инсомнией чаще выбирали алкоголь перед сном, чем здоровые испытуемые. Этому соответствуют и эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что люди, имеющие проблемы со сном, в два раза чаще страдают от алкоголизма, чем те, кто не имел проблем со сном: 7 и 3,8% соответственно [4, 33].
В случае, если злоупотребление алкоголем развилось на фоне имеющейся инсомнии, в абстинентном периоде инсомнические жалобы усиливаются, что создает условия для рецидива. Таким образом, возникает своеобразный «порочный круг», для разрушения которого необходимо приложить большие усилия как со стороны пациента, так и со стороны врача, поскольку подбор лекарственной терапии у таких пациентов осложняется более высоким риском развития лекарственной зависимости. Так, агонисты бензодиазепиновых рецепторов, обладающие высоким риском развития привыкания и зависимости, влияющие на структуру сна и вызывающие «рикошетную» инсомнию при отмене, не рекомендованы для купирования инсомнии в абстинентном периоде, за исключением случаев алкогольного делирия [21]. Дополнительный риск приема бензодиазепинов связан с возможностью их передозировки при одновременном употреблении с алкоголем.
В периоде воздержания от приема алкоголя предпочтение в качестве снотворных отдается антидепрессантам и антиконвульсантам, с учетом повышенного риска развития эпилептического приступа в результате реактивации подавленных возбуждающих систем. Исследования влияния на симптомы инсомнии в абстинентном периоде карбамазепина и габапентина показали, что их эффективность превышает эффективность бензодиазепинов [34, 35]. Следует отметить и более благоприятный спектр побочных действий габапентина, метаболизм которого не зависит от ферментов печени и который имеет более низкий потенциал развития зависимости и злоупотребления.
При необходимости длительного лечения инсомнии и депрессии, особенно отмечавшимися до начала злоупотребления алкоголем, препаратами выбора становятся антидепрессанты седативного спектра. Неминуемое повреждающее действие алкоголя на печень обусловливает необходимость выбора препарата с минимальным влиянием на нее. Высокая субъективная и объективная эффективность в отношении симптомов инсомнии, в том числе и при отмене алкоголя, низкий риск развития зависимости и злоупотребления тразодона (в России представлен препаратом триттико) был доказан в ряде зарубежных и отечественных исследований [21, 36, 37]. Внепеченочный метаболизм этого препарата позволяет назначать его пациентам с заболеваниями печени.
Тразодон представляет собой производное триазолопиридина и как антидепрессант принадлежит к уникальному классу антагонистов серотониновых рецепторов/ингибиторов обратного захвата серотонина. Его многогранное лечебное действие объясняют в первую очередь влиянием на серотониновую трансмиссию. Тразодон является агонистом 5НТ1A-рецепторов, антагонистом 5НТ2A-, 5НТ2B-, 5НТ2C-рецепторов, а также ингибитором обратного захвата серотонина. Кроме этого, он оказывает блокирующее действие на α
Опубликованы результаты успешного применения тразодона при булимии, бензодиазепиновой и алкогольной зависимости, фибромиалгии, дегенеративных заболеваниях центральной нервной системы, шизофрении, хронических болевых синдромах, диабетической полинейропатии, сексуальной дисфункции [39].
Российское мультицентровое исследование эффективности применения препарата триттико для коррекции нарушений сна при депрессивных расстройствах, было проведено в 2011—2012 гг. [36]. В него были включены 30 пациентов с диагнозом депрессивного эпизода или рекуррентной депрессии. Триттико применялся в средней дозе 150 мг в течение 42 дней, наряду с уменьшением выраженности тревоги и депрессии отмечалось улучшение показателей сна как по данным опросников, так и по результатам объективного исследования (полисомнографии). Авторы исследования пришли к выводу об эффективности и безопасности препарата при лечении больных депрессивными расстройствами непсихотического уровня с нарушениями сна.
В отношении остальных групп препаратов, обычно применяемых для лечения инсомнии (нейролептики, мелатонин, этаноламины), убедительные доказательства их эффективности и безопасности в отношении пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, пока отсутствуют.
В ряде исследований [40, 41] было установлено положительное влияние метода когнитивно-поведенческой терапии на качество сна и выраженность дневных симптомов по сравнению с плацебо. Сравнительных исследований эффективности такого рода неспецифической терапии и лекарственного лечения при отмене алкоголя не проводилось. Но ее дальнейшее изучение несомненно перспективно с учетом токсического влияния этанола на все органы и системы пациента, что обусловливает противопоказания для лекарственной терапии.
Необходимо упомянуть о влиянии употребления алкоголя на другие, помимо описанных, нарушения сна. Так, речь идет о нарушениях дыхания во сне, которые среди всех нарушений сна стоят на втором месте по распространенности после инсомнии: 3—8% у мужчин, 2% у женщин [42]. Алкоголь может способствовать проявлению апноэ во сне при имеющейся предрасположенности [43]. Это связано со способностью этанола угнетать дыхательный центр продолговатого мозга, снижать рефлекторное пробуждение в ответ на остановку дыхания, непосредственно снижать тонус мягких тканей верхних дыхательных путей. Рассматриваемые эффекты этанола отражены в исследованиях [44], где употребление алкоголя перед сном приводило к повышению индекса апноэ-гипопноэ с 22 до 28 эпизодов в час и снижению средней сатурации крови с 78 до 62%, требовало подбора более высокого давления чрезмасочной вентиляции постоянным положительным давлением (СиПАП-терапии) для устранения нарушений дыхания во сне [43]. Вероятно, существует и обратная зависимость, поскольку среди страдающих алкоголизмом нарушения дыхания во сне встречаются чаще, чем у здоровых людей того же возраста [45].
К сказанному выше можно также добавить, что алкоголь уменьшает проявления синдрома беспокойных ног и периодических движений конечностей во сне, однако этот эффект исчезает по мере быстрого развития толерантности. Кроме того, периодические движения конечностей сами по себе могут приводить к пробуждениям и усугублять фрагментацию сна, вызванную выведением алкоголя. За счет увеличения представленности глубокого сна алкоголь способствует учащению снохождения и других парасомний, возникающих в медленном сне.
В связи с развитием седативного эффекта алкоголь ухудшает дневные проявления нарколепсии, которая сама по себе характеризуется приступами императивной дневной сонливости. Пациенты, у которых нарколепсия началась в детском и юношеском возрасте, избегают алкоголя, в то время как при дебюте во взрослом возрасте сложившиеся привычки иногда не позволяют от него отказаться.
Итак, поскольку алкоголь обладает генерализованным токсическим действием, это не может не отразиться на системах сна и бодрствования, чувствительных к экзогенным и эндогенным влияниям. Несмотря на кажущееся улучшение сна при инсомнии, употребление алкоголя в качестве снотворного имеет свойство неконтролируемо возрастать и приводить к труднокурабельным нарушениям структуры сна и развитию зависимости. Важно помнить, что инсомния часто сочетается с другими расстройствами сна, которые под ее маской могут вызывать дневную сонливость (нарушения дыхания во сне, синдром беспокойных ног), частые пробуждения (синдром периодических движений конечностей во сне). Употребление алкоголя в этих случаях может не только усугублять течение заболевания, но и приводить к катастрофическим последствиям (остановка дыхания из-за угнетения дыхательного центра при апноэ во сне). Таким образом, алкоголь даже в небольших дозах не может быть рекомендован пациентам с жалобами на нарушения сна. Анамнез злоупотребления алкоголем или лекарственными средствами, влияющими на сон, должен наводить врача на мысль об опасности рецидива.