Налтрексон является конкурентным антагонистом µ-опиоидных рецепторов [1] и тем самым блокирует эйфоригенное действие опиоидов. Он не обладает аддиктивным потенциалом, и к нему не развивается толерантность. Однако низкий комплаенс с приемом налтрексона является основным фактором его недостаточной эффективности в терапии героиновой зависимости. Причинами проблем с комплаенсом могут быть как воздействие стрессовых факторов, так и развитие постабстинентных расстройств, включающих влечение к употреблению наркотиков [2]. Еще одной причиной низкой приверженности терапии пероральной формой налтрексона может быть повышенная импульсивность, характерная для потребителей опиатов, что также может усиливать влечение к употреблению наркотика и последующий рецидив. Так как налтрексон не оказывает влияния на постабстинентный синдром и не обладает стресспротективным действием, улучшить результат лечения могла бы дополнительная фармакотерапия, направленная на снижение влияния факторов, способствующих рецидиву зависимости.

Агонисты центральных альфа-2-адренорецепторов, такие как клонидин, лофексидин и гуанфацин, широко применяются для купирования синдрома отмены опиатов [3]. Препараты данной группы стимулируют пресинаптические альфа-2-адренорецепторы и снижают выделение норадреналина в синаптическую щель. Этот эффект может лежать в основе терапевтического действия не только в острой фазе абстинентного синдрома, но и в постабстинентном периоде. Однако использование клонидина зачастую вызывает снижение артериального давления [4]. Несколько проведенных ранее исследований продемонстрировали, что лофексидин и гуанфацин обладают большей селективностью в отношении альфа-2-адренорецепторов и в связи с этим имеют меньше побочных эффектов по сравнению с клонидином [4, 5]. Более того, в исследовании на здоровых было показано, что гуанфацин способствует улучшению рабочей памяти [6]. В связи с этим можно предполагать, что применение гуанфацина в раннем постабстинентном периоде может способствовать снижению импульсивности и тем самым препятствовать рецидиву опиоидной зависимости.

Различная эффективность терапии опийной наркомании, в том числе налтрексоном, может быть обусловлена и генетическими различиями между пациентами. В качестве рабочей гипотезы мы предположили, что эффективность комбинированной фармакотерапии налтрексоном и гуанфацином опиоидной зависимости может зависеть от генетических особенностей индивидуума. Фармакогенетический подход предполагает анализ различий между пациентами в эффективности препарата в зависимости от генетических различий в биологических системах, отвечающих за его биотрансформацию (фармакокинетику) и фармакодинамику — влияние препарата на его фармакологические мишени. Возможные генетические различия в фармакодинамике могут оказаться критическими в плане эффективности препарата и остаются малоизученными.

Генетическое разнообразие популяции обеспечивается за счет полиморфных вариантов генов человека — однонуклеотидных замен (SNP) и других вариантов (делеций, дупликаций, повторяющихся последовательностей нуклеотидов). Ряд полиморфных вариантов кодирует измененный продукт, другие, как предполагают, могут оказывать влияние на экспрессию генов. Популяционные частоты встречаемости полиморфизмов достаточно высоки, что позволяет предполагать их роль в развитии многих мультифакторных заболеваний, в том числе и зависимости от опиоидов. Эффективность терапии таких заболеваний также может зависеть от тех или иных полиморфизмов в одном или нескольких генах и их сочетаний [7].

В целях анализа генетического влияния на фармакодинамику налтрексона и гуанфацина логично проводить выбор генов-кандидатов на основе патогенетического подхода. С одной стороны, необходимо изучить гены, кодирующие мишень препарата — опиоидные рецепторы, генетические варианты которых могут влиять на эффективность фармакотерапии болезней зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) в целом и опиоидной наркомании, в частности [8].

C. Bond и соавт. [9] выявили распространенную (около 10% популяции) однонуклеотидную замену (SNP) в кодирующей области гена OPRM1 — нуклеотидное замещение в позиции 118 (А118G, rs1799971), которое приводит к замене аминокислоты в предполагаемом сайте N-гликозилирования m-опиоидного рецептора (m-ОР): аспарагин на аспартат в позиции 40 (Asn40Asp). Показано, что полиморфизм А118G является функциональным и m-ОР, кодируемый вариантом 118G, связывает эндогенный опиоид бета-эндорфин в 3 раза сильнее, чем рецептор варианта А118. Различия в уровнях клеточной экспрессии, связывание с лигандом и сигнальная трансдукция для вариантов рецепторов были документированы in vitro [9]. В то же время не было выявлено измененного аффинитета m-ОР к большинству исследованных опиоидных пептидов и алкалоидов, и в настоящее время не существует ясности в вопросе о том, какие физиологические реакции может вызвать этот полиморфизм [10].

Имеются данные, подтверждаемые метаанализом, о связи этого варианта с эффективностью терапии налтрексоном у больных алкоголизмом [11], однако достоверных данных о связи с зависимостью не имеется [8]. Считается, что m- и дельта-опиоидные рецепторы могут опосредовать подкрепляющие эффекты опиоидов, а каппа-рецепторы опосредуют их негативные эффекты [12].

С другой стороны, в анализ должны быть включены гены, контролирующие дофаминовую нейромедиаторную систему, которая является нейрохимической основой «системы награды» мозга и патофизиологическим субстратом болезней зависимости от ПАВ. Этот подход дает обнадеживающие результаты при выявлении генетических предикторов развития зависимости [13], при анализе сложного генетического влияния на черты личности и характера в механизмах развития зависимости [14] и выявлении генетических вариантов дофаминовой системы, связанных с эффективностью фармакотерапии болезней зависимости от ПАВ в целом и опиоидной наркомании, в частности [15]. Учитывая физиологическую близость, взаимный контроль, модулирующие влияния и множественные взаимосвязи дофаминовой и эндогенной опиоидной систем головного мозга, разумно рассматривать полиморфизмы генов этих систем в комплексе [16] и проанализировать сочетания полиморфных вариантов разных генов у одного индивидуума.

В нашем исследовании для изучения фармакогенетики стабилизации ремиссии опиоидной зависимости с помощью пероральной лекарственной формы налтрексона в комбинации с гуанфацином были выбраны шестнадцать полиморфизмов, для которых ранее была показана связь с опиоидной наркоманией [8, 10, 15, 17], в следующих генах: опиоидные рецепторы типов m (OPRM1) и каппа (OPRK1); фермента катехол-орто-метил-трансферазы (COMT), фермента дофамин-бета-гидроксилазы (DBH); дофаминовых рецепторов типов 2 (DRD2) и 4 (DRD4); транспортера (трансмембранного переносчика) дофамина (DAT1). Дополнительно изучали полиморфизм в промотерной области гена альфа-2А-адренорецептора (ADRA2A) — фармакологической мишени гуанфацина, который может изменять уровень экспрессии гена и имеет связь с импульсивностью, в частности с нарушением внимания и гиперактивностью у подростков [18], что важно в контексте комбинированной терапии опиоидной зависимости.

Ранее мы показали [19], что имеется совместное влияние генов дофаминовой и опиоидной систем на эффективность стабилизации ремиссии у больных опиоидной наркоманией как специфическое для импланта налтрексона или его пероральной формы, так и не зависящее от вида терапии.

Цель настоящего исследования — выявление влияния полиморфных вариантов генов опиоидной и дофаминовой систем на эффективность комбинированной терапии налтрексоном и гуанфацином опиоидной наркомании в рамках двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с двойной маскировкой.

Было проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое 6-месячное клиническое исследование с двойной маскировкой в 4 параллельных группах, в котором больные c опиоидной зависимостью (301 человек) ежедневно перорально получали фармакотерапию: больным 1-й группы был назначен налтрексон 50 мг 1 раз сутки + гуанфацин 1 мг 1 раз в сутки (далее эта группа кратко обозначена Н+Г); пациенты 2-й группы получали налтрексон + плацебо гуанфацина (Н+ГП); больные 3-й группы лечились плацебо налтрексона + гуанфацин (НП+Г); 4-я группа получала двойное плацебо (НП+ГП). На протяжении 6-месячного периода пациенты должны были приходить в клинику 1 раз в 2 нед для получения фармакотерапии, психологического консультирования, контроля мочи на наркотики, контроля приема пероральных лекарственных форм по рибофлавину в моче, регистрации побочных эффектов и проведения психометрических оценок [20].

Основным показателем эффективности терапии было удержание пациента в терапевтической программе (т.е. в ремиссии).

Генотипирование. Все больные были генотипированы по изученным полиморфным локусам. По техническим причинам удалось провести генотипирование 234 (77,7%) человек. ДНК выделяли фенол-хлороформным методом из венозной крови в объеме 5 мл. В лаборатории Бэйлорского медицинского колледжа (США) проводили генотипирование следующих полиморфизмов: rs1074287 (OPRM1_1), rs1799971 (A118G, AsnAsp) (OPRM1_2) и rs510769 (интрон I C>T) (OPRM1_3) в гене опиоидного рецептора типа μ (OPRM1); rs6473797 (C>T) в гене опиоидного рецептора типа каппа (OPRК1); rs4680 (Val158Met в экзоне II) гена катехол-орто-метил-трансферазы (COMT). В лаборатории молекулярной генетики НИИ наркологии — подразделения ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» (Москва)проводили генотипирование следующих полиморфизмов: экзон III 48 bp VNTR (DRD4 VNTR), rs1800955 (5’ промотер — 521C/T, DRD4_521), rs 4646984 (5’ UTR 120 bp дупликация, DRD4_120) в гене дофаминового рецептора 4-го подтипа (DRD4); rs 6275 (NcO, экзон VII (C/T His313His, DRD2_NcO), rs 1799732 (5’ промотер — 141С Ins/Del, DRD2_141C), rs 6277 (C957T, DRD2_957) в гене дофаминового рецептора 2-го подтипа (DRD2) и rs1800497 (экзон VIII Lys713Glu, C/T в гене ANKK1 (бывший Taq IA DRD2, DRD2_Taq I); rs1611115 (—1021 С/Т) в гене дофамин-бета-гидроксилазы (DBH); экзон III 40 bp VNTR (DAT_40) и rs 2702 (С/Т 3’UTR экзон XV, DAT_Msp) гена переносчика дофамина (SLC6A3, DAT1), rs1800544 C-1291G в промотерной области гена альфа-2А-адренорецептора (ADRA2A). Наименования аллелей соответствуют вариантам замены нуклеотидов для SNP, для прочих полиморфизмов: DRD4 VNTR: S — все аллели с количеством повторов менее 7, L — все аллели с количеством повторов 7 и более; DRD4_120: L — два повтора, S — 1 повтор; DRD2— 141С Ins\Del: I — нет делеции, D— есть делеция.

Генотипирование проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с электрофоретической детекцией, аллель-специфической ПЦР, анализом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (PDRF) с использованием эндонуклеаз рестрикции (СИБЭНЗИМ, Россия). Дизайн олигонуклеотидных праймеров был разработан нами самостоятельно, синтез праймеров проводился ООО «ДНК-синтез» (Россия). Контроль качества генотипирования осуществляли путем выборочного случайного анализа 10% проб на секвенаторе GenomeLab GE ХР («Beсkman Coulter», США), уровень ошибок генотипирования не превышал 1%.

Статистический анализ данных проводили с помощью статистического пакета SAS 9.3. Результаты анализа количественных показателей представлены в виде среднего арифметического значения (M) и стандартного отклонения среднего (SD). Для оценки значимости различий количественных показателей (демографические и основные клинические показатели) использовали дисперсионный анализ (ANOVA) с критерием Тьюки для множественных апостериорных сравнений.

Для проведения генетического анализа независимо от группы терапии по исходам клинического исследования были выделены две подгруппы пациентов: группа «Рецидив» — пациенты, у которых в ходе исследования произошел рецидив зависимости, и группа «Завершившие лечение» — пациенты, которые закончили исследование (программу лечения) без рецидива. Связь исходов и отдельных полиморфных вариантов генов оценивали как по группам терапии, так и независимо от них.

Для анализа связи отдельных полиморфных вариантов генов и эффективности терапии (частоты рецидива зависимости) использовали точный критерий Фишера (ТКФ) и рассчитывали отношение шансов (OR) или относительный риск (RR) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Качественные данные представлены в виде частоты и доли (%) соответствующих категорий. Результаты представлены без поправки Бонферрони, так как в исследовании было относительно небольшое число пациентов с отдельными сочетаниями полиморфных вариантов генов. Использование ТКФ с поправкой Бонферрони приводило к исчезновению всех найденных различий. Использовали более мощную поправку на множественные сравнения — метод Бенджамини—Хохберга (FDR-False Discovery Rate) [21].

Различия в длительности удержания в программе лечения (т.е. в ремиссии) у носителей различных полиморфных вариантов генов и их сочетаний проводили с помощью анализа выживаемости Каплана—Мейера. Значимость различий кривых выживаемости оценивали с помощью лог-ранкового критерия и критерия Вилкоксона. Лог-ранковый критерий более чувствителен к различиям в конце кривых выживаемости, а критерий Вилкоксона — к различиям в среднем диапазоне.

Пошаговый регрессионный анализ пропорциональных рисков (модель Кокса) использовали для выявления наиболее значимых сочетаний нескольких полиморфных вариантов генов и группы лечения. В процесс построения модели пропорциональных рисков Кокса в качестве ковариат были включены все варианты аллелей и генотипов одиночных генов, сочетаний генотипов по 2 и по 3 гена, а также программа лечения, пол и длительность зависимости.

Демографические и клинические данные

Демографические и клинические характеристики больных представлены в табл. 1. Средний возраст больных (M±SD) составил 27,58±4,05 года. Различий между группами больных не обнаружено.

Как указывалось выше, основным показателем эффективности терапии было удержание больного в программе терапии без рецидива. К концу 6-месячного курса лечения 20 (26,7%) пациентов группы Н+Г и 15 (19,7%; p=0,258 по сравнению с Н+Г) больных группы Н+ГП удерживались в программе без рецидива зависимости по сравнению с 5 (6,7%) участниками группы НП+Г (p=0,002 по сравнению с группой Н+Г и p=0,017 по сравнению с Н+ГП, ТКФ) и 8 (10,7%) группы двойного плацебо (p=0,013 по сравнению с группой Н+Г, ТКФ). Достоверных отличий между группами Н+Г и Н+ГП по удержанию в программе исследования обнаружено не было. OR и 95% ДИ для сравнений, приведенных выше, к 24-й неделе исследования было следующим: OR_{ПН+ПГ/ПН+Г}=0,60 (95% ДИ: 0,19—1,92); OR_{ПН+ПГ/Н+ПГ}=2,06 (95% ДИ: 0,82—5,20); OR_{ПН+ПГ/Н+Г}=3,05 (95% ДИ: 1,25—7,45); OR_{ПН+Г/Н+Г}=5,09 (95% ДИ: 1,80—14,43); OR_{ПН+ПГ/Н+ПГ}=3,44 (95% ДИ: 1,18—10,02).

Анализ выживаемости Каплана—Мейера, отражающий удержание больных в программе лечения (что соответствовало нахождению в состоянии ремиссии), выявил достоверный эффект проводимой терапии (лог-ранг тест =14,1; df=3; p=0,003). Достоверные различия были выявлены между группами Н+Г и НП+Г (лог-ранг тест=8,6; df=1; p=0,003), Н+Г и НП+ГП (лог-ранг тест =4,6; df=1; p=0,003), Н+ГП и НП+Г (лог-ранг тест=8,7; df=1; p=0,003) и группами Н+ГП и НП+ГП (лог-ранг тест=4,7;df=1; p=0,03). Статистически значимых различий между группами Н+Г и Н+ГП выявлено не было.

По результатам генотипирования были получены абсолютные и относительные частоты встречаемости аллелей и генотипов по всем изученным полиморфным локусам. Отклонений от равновесия Харди—Вайнберга не выявлено. Далее проводили сравнение групп больных в зависимости от исхода программы и вида терапии по частотам встречаемости аллелей и генотипов. Тестировали как доминантную, так и рецессивную модели: гетерозиготные генотипы объединяли с одним из гомозиготных (доминантным или рецессивным) генотипов для получения максимально больших групп.

Ряд полиморфных аллелей, генотипов и сочетаний генотипов по нескольким генам влияют на эффективность терапии в целом, а некоторые из них связаны с эффективностью вариантов терапии в рамках двойного слепого исследования.

Ген дофаминового рецептора DRD4.Выявлен эффект аллеля T локуса DRD4 521 (rs1800955): носители аллеля T (генотипы TT и CT) имели достоверно больший шанс завершения программы лечения по сравнению с гомозиготами СС (ТКФ р=0,039; OR (95% ДИ)=3,7 (1,1—12,7) (табл. 2). Анализ выживаемости Каплана—Мейера подтвердил негативную роль генотипа СС и продемонстрировал статистически значимые аналогичные результаты (р=0,010; лог-ранк критерий) (рис. 1).

Ген µ-опиоидного рецептора OPRM1.Выявлен возможный эффект аллеля Т локуса rs510769: носители аллеля Т (генотипы TT и CT), вероятно, имели больший риск рецидива зависимости по сравнению с остальными (генотип СС) (ТКФ р=0,053) (табл. 2). Выявлена тенденция к эффекту аллеля, А локуса rs1799971 (A118G): носители аллеля, А (генотипы АА и АG), вероятно, имели больший риск рецидива зависимости по сравнению с остальными (генотип GG) (ТКФ р=0,056) (см. табл. 2).

Пошаговый регрессионный анализ пропорциональных рисков (модель Кокса) влияния всех изученных полиморфизмов и их попарных сочетаний на риск рецидива зависимости выявил (табл. 3): 1) аллель S (количество повторов менее 7) полиморфного локуса DRD4 48bp (генотипы SS+SL) повышает риск рецидива зависимости в 3 раза (HR=3,1 (ДИ 95% 1,57—6,18), p=0,001) по сравнению с носителями генотипа LL (рис. 2); 2) аллель С полиморфного локуса DRD2 957 (rs 6277) снижает риск рецидива зависимости (HR=0,6 (0,34—0,95), p=0,03) по сравнению с носителями генотипа TT (рис. 3).

Проводили анализ влияния сочетания генотипов по нескольким локусам как внутри одного гена (гаплотипы), так и нескольких генов (2, 3 и т. д.). Эффекта гаплотипов по генам дофаминового рецептора типов 2 (DRD2) и 4 (DRD4), белка — переносчика дофамина (DAT), опиоидного рецептора типа μ (OPRM1) не выявлено. Эффектов сочетаний полиморфных генотипов по 3 генам и более не обнаружено, возможно, из-за небольшого объема выборки.

Выявлен эффект сочетаний полиморфизмов по двум генам: среди носителей аллеля С (генотипы СС и СТ) по локусу OPRM1 (rs1074287), гомозиготы ТТ по локусу DRD2Ncol (rs 6275) имели более высокую вероятность завершения программы лечения по сравнению с носителями СС и СТ (p (ТКФ и FDR)=0,046, OR (95% ДИ)=2,7 (1,05—7, 04)

В рамках тестирования доминантной и рецессивных моделей выявлено существенное влияние сочетаний генотипов двух генов у одного пациента на вероятность завершения им программы лечения (табл. 4). Выявлены генетические варианты с разным эффектом.

Генетические варианты, повышающие шанс рецидива зависимости от опиоидов (выбывание из программы терапии): 1) DRD4 521 С/Т (ТТ) + DRD2 Nco I (TT), р=0,026: 100% носителей этого варианта имели рецидив зависимости; 2) DRD4 521 С/Т (ТТ) + DRD2 — 141 С (II), р=0,011: риск рецидива выше в 8,7 раза; 3) DRD4 521 С/Т (ТТ) + OPRM1 A118G (rs1799971) (AA), р=0,011; риск рецидива выше в 8,6 раза; 4) DRD2 Nco I (ТТ) + ADRA2A (СС), р=0,012: риск рецидива выше в 3 раза; DRD2 Nco I (ТТ) + OPRM1 A118G (rs1799971) (AA), р=0,02: риск рецидива выше в 2,5 раза.

Ряд генетических вариантов снижают шанс рецидива и способствуют удержанию в программе лечения: 1) DRD4 VNTR (LL) + OPRM1 A118G (rs1799971) (AA), р=0,051; 2) DRD2 C957T (ТТ) + OPRM1 (rs1074287) (СС), р=0,025; 3) DRD2 — 141С (II) + OPRM1 (rs510769) (АА), р=0,035; 4) DBH Fau (СС) + OPRM1 (rs1074287) (СС), р=0,0497.

Ген дофаминового рецептора DRD4 в группе налтрексона и гуанфацина (Н+Г).Анализ выживаемости Каплана—Мейера показал, что носители генотипа ТT локуса DRD4 521 (rs1800955) в группе пациентов, получавших налтрексон и гуанфацин (Н+Г), достоверно дольше удерживались в программе терапии (p=0,002), чем остальные пациенты (генотипы СС и СТ) (рис. 4).

Ген µ-опиоидного рецептора OPRM1 в группе двойного плацебо (НП+ГП).Выявлен эффект аллеля Т локуса rs510769: в группе НП+ГП носители аллеля Т (генотипы TT и CT) имели больший риск рецидива зависимости по сравнению с остальными (генотип СС) (ТКФ р=0,016; Mantel—Haenszel Common OR 2,5 (1,1—5,8) — шанс выше, чем в других группах (табл. 5). При использовании поправки на множественность сравнений FDR или Бонферрони различий нет.

Выявлен эффект аллеля, А локуса rs1799971 (A118G): в группе НП +ГП носители аллеля, А (генотипы АА и АG) имели больший риск рецидива зависимости по сравнению с остальными (генотип GG) (ТКФ р=0,008; Mantel—Haenszel Common OR 2,4 (1,1—5,2) (табл. 6). При использовании поправки на множественность сравнений FDR достоверность различий сохранилась.

Таким образом, в настоящей работе первая группа результатов, касавшихся эффектов, не зависящих от вида терапии, позволила выявить противоположные эффекты отдельных аллелей в общей группе пациентов: 1) рецессивный аллель T локуса DRD4 521 (rs1800955) гена дофаминового рецептора типа 4 и аллель С локуса DRD2 957 (rs 6277 гена дофаминового рецептора типа 2 достоверно способствуют удержанию в программе терапии; 2) аллель S (количество повторов менее 7) локуса DRD4 VNTR гена дофаминового рецептора типа 4 достоверно, а рецессивный аллель Т локуса rs510769 и доминантный аллель, А функционального полиморфного локуса rs1799971 (A118G) гена µ-опиоидного рецептора OPRM1 с достоверностью на границе значимости, напротив, увеличивают риск рецидива зависимости от опиоидов, что может говорить о более слабом эффекте генетических вариантов гена OPRM1.

Важно, что удалось выявить эффект отдельных полиморфных аллелей, что говорит о существенном влиянии полиморфизма генов дофаминовых рецепторов типов 2 и 4 и гена µ-опиоидного рецептора на эффективность терапии опийной наркомании.

Имеется существенное влияние локуса DRD4 521 (rs1800955), находящегося в промотерной области гена и, возможно, изменяющего его экспрессию, на нейрофизиологические корреляты негативной реакции при ошибочных решениях у человека [22] и значительная связь с генетическим контролем черт личности, особенно импульсивностью [23]. Локус DRD4 521 связывают с риском развития опиоидной зависимости [24]. Имеются сообщения о протективном эффекте аллеля С этого локуса (номинально значимый эффект) в отношении риска развития опийной наркомании [13], при этом сообщается, что СС генотип DRD4 521 связан с поиском избыточного риска (risk-taking) среди спортсменов, занимающихся высокорискованными видами спорта [25], что может быть хорошим объяснением негативного эффекта СС генотипа в нашем исследовании: носители СС имеют повышенный уровень склонности к риску, что снижает эффективность терапии.

Имеются данные, что локус rs510769 гена µ-опиоидного рецептора OPRM1 существенно увеличивает риск развития опиоидной наркомании [26] и связан с выраженными эффектами амфетамина в виде эйфории, прилива энергии и стимуляции у здоровых добровольцев [27].

Наши данные о том, что доминантный аллель, А локуса rs1799971 (A118G) гена µ-опиоидного рецептора OPRM1 увеличивает риск рецидива опиоидной зависимости, хорошо согласуются с данными масштабного метаанализа 25 исследований, объединяющего более 28 000 индивидуумов европейского происхождения с диагнозами зависимости от ПАВ (алкоголь, опиаты, каннабис, кокаин и никотин) по DSM-IV, в котором установлено, что аллель 118G имеет определенный, но сравнительно небольшой протективный эффект в отношении химической зависимости в целом [28]. В недавнем исследовании показано, что носители аллеля 118G имеют достоверно большую тяжесть течения зависимости от опиоидов, в том числе последствий употребления героина и большее число попыток прекращения употребления героина, а также большую приверженность терапии и большее желание пройти программу лечения от опиоидной зависимости [29].

При этом ожидаемая негативная роль варианта 118G в отношении риска развития зависимости от героина [30] не подтверждается результатами популяционных исследований, в том числе этнически близких к русским [31].

Некоторые исследования [32] связывают локус DRD2 C957T с проявлением черты личности «коооперативность», что в контексте дизайна нашего исследования может быть ключевым фактором удержания в программе. Одновременно гомозиготы СС по этому локусу испытывают трудности с обучением и формированием навыков [33], что может парадоксально также увеличить их шансы удержания в программе.

В полиморфном локусе DRD4 exon 3 48bp VNTR последовательность из 48 пар нуклеотидов повторяется от 2 до 11 раз, что отражается на структуре синтезируемого белка рецептора, состоящего в соответствующем участке из 32—176 аминокислот (повторы последовательности из 16 аминокислот). Полиморфные варианты рецептора отличаются структурой третьей внутриклеточной петли, но не различаются по функциональной активности, не выявлено изменений аффинности и числа мест связывания рецептора, за исключением варианта 4.7, где отмечалось слабое снижение аффинности к дофамину в функциональных исследованиях [34]. Имеются данные о том, что разные варианты повторов оказывают различное действие на экспрессию гена [35].

Данные перекрестных исследований различных методологий позволяют предположить значительную вероятность взаимосвязи этого полиморфизма и предрасположенности к потреблению ПАВ, а также фенотипов, связанных с болезнями зависимости от ПАВ [36] и симптомокомплекса поиска новизны (novelity seeking) [37], проявления которого считаются важными для развития наркотической зависимости.

Вторая группа результатов отражает значительное влияние сочетаний полиморфизмов по двум генам у одного пациента на эффективность терапии.

Несмотря на то что аллель Т (генотипы СТ и ТТ) локуса DRD4 521 (rs1800955) гена дофаминового рецептора типа 4 способствует удержанию в программе терапии, гомозиготный генотип ТТ в сочетании с генотипом DRD2 —141 С (II) или с генотипом OPRM1 A118G (rs1799971) (AA), или с генотипом DRD2 Nco I (TT) повышает шанс рецидива. Вероятно, критическое значение имеют гетерозиготные варианты генотипа СТ, количество которых значительно больше, чем ТТ, и за счет которых, скорее всего, и формируется эффект самого аллеля Т.

Похожее влияние гетерозиготного генотипа обнаружено и для аллеля С DRD2 957 (rs 6277) гена дофаминового рецептора типа 2: генотипы (СТ и СС) способствуют удержанию в программе терапии, но и сочетание DRD2 C957T (ТТ) + OPRM1 (rs1074287) (СС) имеет тот же эффект.

Подтвержден эффект полиморфизма OPRM1 (rs510769): наличие аллеля Т увеличивает риск рецидива, и сочетание генотипов OPRM1 (rs510769) (АА) и DRD2 —141С (II) снижает риск рецидива.

Эффект аллеля S (количество повторов менее 7) локуса DRD4 VNTR гена дофаминового рецептора типа 4 в виде повышения риска рецидива подтвержден в сочетании DRD4 48bp (LL) + OPRM1 A118G (rs1799971) (AA), которое способствует удержанию в программе. Снова виден эффект гетерозиготности, теперь по аллелю, А локуса OPRM1 A118G (rs1799971): генотипы (АА и AG) увеличивают риск рецидива, что подтверждается сочетаниями генотипов DRD4 521 С/Т (ТТ) + OPRM1 A118G (rs1799971) (AA) и DRD2 NcoI (ТТ) + OPRM1 A118G (rs1799971) (AA), которые также увеличивают риск рецидива, но в сочетании с DRD4 48bp (LL) генотип АА, как сказано выше, способствует удержанию в программе.

Генотип DRD2 Nco I (TT) сам по себе не имеет эффекта, но в сочетании с генотипами DRD4 521 С/Т (ТТ) или OPRM1 A118G (rs1799971), а также с ADRA2A (СС) повышает риск рецидива. Последний результат очень важен и демонстрирует эффект полиморфизма гена альфа-2А-адренорецептора-фармакологической мишени гуанфацина. Пресинаптическая регуляция дофаминовой нейромедиации также может быть изменена влиянием Т аллеля по локусу NcO гена дофаминового рецептора типа 2, который, возможно, имеет влияние на регуляцию экспрессии гена.

Генотип DRD2 — 141С (II), также не имеющий самостоятельного эффекта, в случае сочетания с генотипом DRD4 521 С/Т (ТТ) повышает шанс рецидива, а в случае сочетания с OPRM1 (rs510769) (АА) — напротив, снижает шанс рецидива.

Генотип OPRM1 (rs1074287) (СС), тоже не имеющий самостоятельного эффекта, в сочетании с генотипами DRD2 C957T (ТТ) и DBH Fau (СС), также не имеющего эффекта, способствует удержанию в программе терапии. При этом среди носителей аллеля С (генотипы СС и СТ) по локусу OPRM1 (rs1074287), гомозиготы ТТ по локусу DRD2Ncol имели более высокую вероятность завершения программы лечения по сравнению с носителями СС и С.Т. Сообщают [38] о роли генотипа —1021TT в утяжелении течения опиоидной наркомании, если она уже началась. Возможно, в данном случае меньшая тяжесть течения заболевания у носителей генотипа СС способствует удержанию пациента в программе.

Таким образом, показаны значительные и многообразные эффекты полиморфизма генов как дофаминовой, так и опиоидной систем на завершение программы терапии в целом, независимо от вариантов терапии в рамках двойного слепого плацебо-контролируемого исследования.

Третья группа результатов была получена при анализе влияния генетических вариантов на эффект терапии в группах с разными видами терапии, и было выявлено несколько значительных эффектов в двух противоположных группах.

Группа пациентов, получавших налтрексон и гуанфацин (Н+Г). Только в этой группе носители генотипа ТT локуса DRD4 521 (rs1800955) достоверно дольше удерживались в программе терапии, чем остальные пациенты (генотипы СС и СТ). Видно, что подтверждена роль аллеля Т как фактора, способствующего удержанию в программе в целом. Возможно, вклад эффекта полиморфизма в этой группе максимален и обеспечивает проявление эффекта при анализе удержания в программе в общей группе пациентов, однако при рассмотрении вариантов сочетаний генотипов эффект «размывается» за счет гетерозиготных генотипов СТ. С другой стороны, проявление эффекта генотипа ТТ только в группе пациентов, получавших оба компонента комбинированной терапии, может говорить о наиболее существенном фармакогенетическом влиянии, с минимальным генетическим эффектом на черты личности и характера пациентов. Вероятно, генетические варианты локуса DRD4 521 (rs1800955) гена дофаминового рецептора типа 4 в наибольшей степени связаны именно с фармакологическим эффектом налтрексона и гуанфацина для стабилизации ремиссии при опиоидной зависимости. Механизмы этого влияния нуждаются в дальнейшем изучении, особенно с учетом того, что дофаминовый рецептор типа 4 не является фармакологической мишенью ни налтрексона, ни гуанфацина. Возможно, фармакологический эффект препаратов обусловлен сложным и тесным взаимодействием нейромедиаторных систем мозга и рядом косвенных связей различных нейрохимических систем в процессе формирования терапевтического эффекта.

Группа двойного плацебо (НП+ГП).Только в этой группеносители аллеля Т локуса rs510769 µ-опиоидного рецептора OPRM1 (генотипы TT и CT) имели больший риск рецидива зависимости по сравнению с остальными (генотип СС) и при использовании поправки на множественность сравнений FDR или Бонферрони различий нет, и носители аллеля, А локуса rs1799971 (A118G) (генотипы АА и АG) имели больший риск рецидива зависимости по сравнению с остальными (генотип GG), и при использовании поправки на множественность сравнений FDR достоверность различий сохранилась.

Подтверждена роль полиморфизмов гена µ-опиоидного рецептора OPRM1, обнаруженная при анализе эффекта терапии в целом. Вероятно, именно в группе двойного плацебо влияние генетических вариантов этого гена максимально. Интересно, что в этой группе при отсутствии реального фармакологического эффекта налтрексона и гуанфацина в наибольшей степени проявляется генетический контроль черт личности и характера, за счет которых и происходит удержание пациентов в программе терапии. Возможно, влияние полиморфизма гена µ-опиоидного рецептора, в том числе функционального варианта rs1799971 (A118G), на личностные характеристики до сих пор недооценивалось в исследованиях роли этого гена как в механизмах риска развития болезней зависимости от ПАВ, так и в исследованиях эффективности разных вариантов противорецидивной терапии этих заболеваний.

Наиболее важный позитивный результат нашего исследования — выявление различных и хорошо различимых фармакогенетических эффектов