Высокий уровень самоубийств в молодежной среде остается одной из значимых социальных и медицинских проблем. Согласно опубликованному в 2014 г. докладу ВОЗ [1], вследствие суицида каждые 40 с умирает человек. Суициды повинны в 50% смертей от насильственных причин у мужчин и 71% у женщин. При этом 20% самоубийств совершается в подростково-юношеском возрасте; они являются второй по значимости причиной смерти среди 15—19-летних (8,5%), уступая лишь дорожно-транспортным происшествиям.

К факторам риска совершения суицидов у подростков принято относить индивидуальные (наследственность, физиологические особенности, психическое здоровье, наличие суицидальных попыток, пол), семейные (история семьи, психопатологическая отягощенность, трудности семейного взаимодействия), средовые и демографические (ассоциированные с социальной и экономической неуспешностью, проблемами в школе и др.), а также жизненные стрессоры и некоторые культуральные воздействия [2, 3]. Наиболее предикативные из них — наследственная отягощенность аффективной патологией, случаи суицида в роду и наличие в анамнезе эпизодов аутоагрессии.

Ряд исследователей [4, 5] считают, что суицидальные мысли и попытки располагаются в рамках одного континуума и имеют общие факторы риска. Однако в отличие от суицидов сколь-либо достоверные данные о распространенности аутоагрессивных эпизодов отсутствуют, поскольку они не фигурируют в официальной статистике. По данным Ю.В. Попова и А.А. Пичикова [6], частота завершенных суицидов по сравнению с покушениями относительно невелика — только 1% попыток к самоубийству детей и подростков имеет летальный исход. В последние годы в России закончили жизнь суицидом 2,5 тыс. подростков, кроме того каждый 12-й совершил покушение на самоубийство [7].

По данным некоторых зарубежных исследователей [8, 9], распространенность самоповреждающего поведения у подростков достигает 13—18%, но лишь в 20% случаев приводит к госпитализации. Вне зависимости от наличия/отсутствия суицидальных намерений у таких подростков в сравнении со сверстниками без самоповреждающего поведения отмечены худшие результаты в образовании и социальном приспособлении. Самоповреждения у подростков ассоциируются в последующем с депрессией, тревожными расстройствами, злоупотреблением субстанциями, повышенным риском суицида. Кумулятивный риск повторения аутоагрессии превышает 9% в течение первого года после индекс-эпизода и 14% в течение ближайших трех лет [10]. Переход к использованию высоколетальных способов в последующих суицидальных попытках считается очень серьезным предиктором завершенного суицида [11].

По данным Е.Л. Усачевой с соавт. [12], доля пациентов детско-подросткового возраста с теми или иными формами суицидального поведения превышает 1/3 (37,84%) от общего числа пациентов, госпитализированных в детскую психиатрическую больницу по экстренным показаниям.

Согласно определению ВОЗ, синонимичные термины «самоубийство» и «суицид» обозначают акт умышленного убийства самого себя. Термин «суицидальная попытка» используется для обозначения любого изначально нелетального суицидального поведения и относится к намеренному самоотравлению, нанесенной самому себе травме или иному самоповреждению, которые могут иметь или не иметь летального намерения и исхода [1]. В своей работе мы опирались на вышеприведенные понятия.

Цель проведенного исследования — получение данных об особенностях суицидального поведения подростков, послужившего причиной их неотложной госпитализации в психиатрический стационар бригадами скорой психиатрической помощи (СПП).

Обследовали 143 подростка, 55 юношей и 88 девушек, поступивших в подростковое отделение Московской городской клинической психиатрической больницы № 15 (ПКБ № 15) в связи с суицидальным поведением на протяжении календарного года.

Отбор больных осуществлялся по учетной документации станции скорой помощи и психиатрического стационара: направлениям на госпитализацию СПП и выпискам из историй болезни ПКБ № 15.

Следует отметить, что ПКБ № 15 являлась в период проведения настоящей работы практически единственным бюджетным учреждением, располагавшим стационарными отделениями для приема и лечения подростков с психической патологией (за исключением небольшого числа коек в Научном центре психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой). Таким образом, проанализированные в настоящей работе случаи суицидального поведения можно считать типичными для подростковой популяции Москвы.

На момент госпитализации возраст больных составлял 15—17 лет, средний возраст юношей — 16,8 года, девушек — 16,4 года.

В родительской семье (в том числе приемной) проживали 69 подростков, 6 находились в интернате для сирот. Все подростки учились в школе или колледже.

Для ¼ пациентов из 143 (25,9%) это было повторное поступление в психиатрическое учреждение. Среди юношей такие эпизоды наблюдались чаще — у 20 из 55 (36,4%), а среди девушек — у 17 из 88 (19,3%) (различия недостоверны — p<0,05). Основным поводом для предшествующих стационирований (82%) послужили расстройства поведения.

В работе использовались клинический, клинико-психопатологический методы с привлечением данных из доступной медицинской документации.

Удельный вес подростков обоего пола с суицидальным поведением в общем числе госпитализированных несовершеннолетних пациентов в течение года оказался весьма высок и равнялся 42,1% ^​1​᠎ . Доля таких случаев среди юношей составила 1/3 — 55 (32,7%) больных, а девушек — половину — 88 (51,2%) больных.

В анамнезе 56 (39,2%) подростков выявлялись не сопровождавшиеся стационированием в психиатрические учреждения аутоагрессивные проявления (в частности, суицидальные попытки и угрозы), в том числе более чем у 15 (27,3%) юношей и почти у половины — 41 (46,6%) — девушек.

Суицидальное поведение наиболее часто отмечалось в возрастном интервале от 16 до 18 лет: 81,8% суицидальных попыток у юношей и 85,2% — у девушек. И только у 16,1% (23) подростков суицидальная активность, приведшая к неотложной госпитализации, наблюдалась в более раннем возрасте — от 15 до 16 лет. Суицидальное поведение включало угрозы (у 41 (28,7%)) и попытки самоубийства (у 102 (71,3%)). Суицидальные намерения у 1/3 девушек (30 из 88) и 1/5 юношей (11 из 55) ограничивались угрозами: одни признавались, что желают умереть, посылали прощальные sms-сообщения, другие заявляли, что хотят прыгнуть из окна, утопиться в ванной, задушиться шарфом, броситься под машину, либо требовали «дать яду».

71,3% подростков обоего пола — 2/3 девушек (58 из 88) и 4/5 юношей (44 из 55) — предпринимали более активные аутоагрессивные действия — пытались вскрыть вены, отравиться, спрыгнуть с высоты. Наиболее частыми способами реализации суицидальных намерений у девушек оказались попытки вскрыть вены — 44,8% (26 из 58) и отравиться — 34,5% (20 из 58), а также сочетание разных способов — 20,7% (12 из 58). Юноши также чаще всего пытались вскрыть себе вены — 68,2% (30 из 44), значительно реже — отравиться — 6,8% (3 из 44), броситься под движущийся транспорт — 6,8% (3 из 44), в единичных случаях прибегали к самоудушению — 4,5% (2 из 44). 13,6% (6 из 44) юношей использовали комбинированный подход. Обращало на себя внимание практическое отсутствие таких высоколетальных вариантов суицидального поведения, как повешение, падение с высоты, что косвенно может указывать на слабую выраженность у большинства госпитализированных подростков истинных антивитальных намерений. Однако, несмотря на кажущуюся «несерьезность» попыток самоубийства у подростков, ни одна из них не может рассматриваться как незначительная. Суицидальные действия могут быть весьма опасными в связи с возможностью рокового исхода из-за неумения просчитать последствия, особенно при их повторении. Примерно в пятой части случаев в связи с тяжестью суицидальной попытки возникала необходимость кратковременной начальной госпитализации в соматический стационар с последующим переводом в психиатрическое учреждение. Доставленные в психиатрическую больницу в недобровольном порядке, в дальнейшем — в приемном покое или после беседы с врачом в отделении большинство подростков (89,5%) раскаивались в содеянном и подписывали добровольное согласие на госпитализацию.

Большинство подростков (за исключением повторно стационированных 37) ранее не наблюдались психиатрами, но лишь у 1/5 из них — 21,7% (23 из 106) при ретроспективном анализе не были обнаружены психические расстройства. Таким образом, до госпитализации по поводу суицидального поведения в анамнезе 83,9% (120 из 143) подростков имели место разные психопатологические проявления (в том числе и тяжелых регистров) — аффективные, галлюцинаторные и бредовые, психопатические, интеллектуальная недостаточность, органические расстройства.

У преобладающей части подростков — 89,5% (128 из 143) была выявлена непсихотическая психическая патология (см. таблицу).

Лишь у 10,5% (14,5% среди юношей и 7,9% среди девушек) суицидальная активность наблюдалась на фоне психотического состояния, развившегося в рамках шизофрении, аффективной болезни, органического расстройства (экзогенный психотический эпизод на фоне наркотического опьянения). В подобных случаях подростки либо пытались покончить собой в связи с депрессивной мировоззренческой мотивацией, переживанием тоски и утраты смысла жизни, либо суицидальные попытки могли обусловливаться галлюцинаторно-бредовыми и депрессивно-бредовыми расстройствами, в одном случае подросток совершил немотивированную импульсивную суицидальную попытку на глазах у матери.

Из таблицы видно, что у юношей наиболее часто встречались диагностические категории «Расстройство адаптации» (F4) и «Формирующееся расстройство личности» (F6). При этом в РЛ преобладали эмоционально неустойчивое и смешанное. На третьем месте оказались заболевания шизофренического спектра (F2). Намного реже по сравнению с другой психической патологией наблюдались встречающиеся с одинаковой частотой органические непсихотические расстройства (F0 — преобладало органическое РЛ) и умственная отсталость (F7). И замыкали перечень заболевания аффективного круга (F3) и психические нарушения, относимые к диагностическим рубрикам «Поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детско-подростковом возрасте» (F9).

У девушек наиболее частыми диагнозами оказались РЛ (F6) — преобладали эмоционально неустойчивое и смешанное и расстройства адаптации (F4). Обращал на себя внимание тот факт, что на третьем месте у подростков женского пола были расстройства аффективного (депрессивного) круга. Далее следовали органические непсихотические расстройства (F0 — преобладало органическое РЛ) и патология шизофренического спектра (F2). Психические нарушения, относимые к диагностическим рубрикам «Поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детско-подростковом возрасте» (F9) и «Умственная отсталость» (F7) обнаруживались намного реже по сравнению с другой психической патологией.

Антивитальные переживания большинства подростков-суицидентов были неглубокими, а суицидальное поведение в таких случаях не являлось «запланированным» и возникало зачастую на фоне сниженного в разной степени (иногда незначительно) настроения — у 30 (54,5%) юношей и у 50 (56,8%) девушек; всего у 80 (55,9%) человек. Суицидальные «порывы» подчас реализовались неожиданно для окружающих, а иногда и для самих подростков (в чем они признавались врачам). Как правило, суицидальную активность «запускала» конфликтная ситуация, именно конфликт выступал в качестве триггера аутоагрессивного поведения. Сходный по развитию механизм суицидальных попыток отмечался и при отсутствии у подростков сниженного настроения (30,9%). В этих случаях такие попытки возникали на фоне выраженной лабильности аффективных реакций с готовностью к обидам, гневу, ярости и агрессии. Для большинства больных типичным был короткий (от нескольких часов до нескольких секунд) пресуицидальный этап.

Что касается мотивов и способов реализации суицидальных намерений, то у девушек выявлялись преимущественно шантажно-демонстративные мотивы. В 91,6% имели место предшествующие суицидальной активности конфликтные ситуации. Суицидальные устремления, аутоагрессивные угрозы и попытки внезапно, без обдумывания «вспыхивали» на пике эмоционального «взрыва» в ходе разыгрывающейся коллизии. Попытки самоубийства совершались девушками, находившимися в состоянии подавленного настроения, а конфликт выступал в качестве триггера, «запуская» суицидальную активность. Одним из составляющих компонентов суицидального поведения у большинства девушек оказывалась аффективно-эмоциональная ситуационная реакция, спровоцированная неблагоприятными внутрисемейными и межперсональными отношениями. У девушек-подростков, страдавших эндогенной патологией, в тех случаях, когда суицидальное поведение не было обусловлено психотическими или антивитальными депрессивными переживаниями, незначительные конфликты с родителями (отказ купить новый телефон, запрет выходить из дома, попытка заставить учить уроки и др.) также могли приводить к неожиданным шантажным суицидальным реакциям. Суицидальные действия являлись попыткой «исправить» неблагоприятно сложившуюся ситуацию, «ослабить» эмоциональное напряжение. Как правило, после помещения в психиатрический стационар девушки признавались врачу, что они хотели не умереть, а только «напугать» причиняющих им страдание людей.

Хотя суицидальное поведение юношей зачастую не определял истинный антивитальный мотив, их аутоагрессивные действия отличались своей брутальностью и бессмысленностью — больные на глазах окружающих наносили множественные самопорезы на руках, теле, резали лицо, бились головой о стену, поджигали себя, разбивали головой окно, заглатывали осколки стекла. Несмотря на истероидную окраску суицидальных «порывов», юноши демонстрировали не столько манипулятивное поведение, сколько импульсивность и неумение владеть собой. Подростки не могли совладать с невыносимым для них эмоциональным состоянием, не справлялись с охватившими их яростью и гневом, проявляя как агрессию, так и аутоагрессию.

Суицидальные попытки у юношей и девушек не были продуманы, они отличались внезапностью и поспешностью суицидальных действий. В большинстве случаев (за исключением антивитального поведения, наблюдавшегося на фоне психотических и депрессивных состояний у 10,5% госпитализированных) суицидальные проявления можно было отнести одновременно как к кругу шантажно-демонстративных, так и импульсивных (аффективных), но не истинных, на что указывало отсутствие подлинного желания умереть (в чем подростки в последующем признавались). При этом импульсивный компонент суицидального поведения у юношей был более отчетливым и заметным — с выраженной брутальностью, яростью, агрессивностью, что делало эти попытки чрезвычайно опасными в связи с возможностью получения тяжелых травм и увечий. У девушек же над импульсивным преобладал демонстративно-шантажный радикал суицидального поведения с истерическими проявлениями — рыданиями, слезами, криками, казалось бы, безобидными, но чреватыми роковыми последствиями из-за неосторожности.

Среди обстоятельств, «запускающих» суицидальную активность, прежде всего следует отметить интерперсональные конфликты — ссоры с матерью, отцом, другими родственниками, разрыв романтических отношений, раздоры со сверстниками, учителями, окружающими. Наиболее стрессогенными оказывались конфликты с родителями, которые явились основным «спусковым крючком» в половине случаев у девушек (50,0%) и почти у половины (43,6%) юношей. Разрыв романтических отношений занимал 2-е место среди причин суицидального поведения, для юношей он оказался более значимым (34,5%), чем для девушек (29,5%). Конфликты с учителями и окружающими стояли на 3-м месте у девушек и на последнем — у юношей. Девушки оказались более зависимы от оценок окружающих, в большей степени подвержены межличностным конфликтам и обнаруживали легкость возникновения перепадов настроения в ответ как на положительные, так и отрицательные события.

У подростков мужского пола антивитальные мотивы занимали 3-е место, они определялись психотическими переживаниями — бредовой дисморфофобией, императивным вербальным галлюцинозом, галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, психотической депрессией со стремлением уйти из жизни, в то время как у девушек-подростков подобные мотивы были на последнем месте и отмечались почти в два раза реже — 14,6 и 7,9% соответственно.

Более половины юношей (58,2%) и девушек (63,6%) угрожали и реализовывали аутодеструктивные намерения в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. В анамнезе 85,5% юношей-суицидентов выявлялись разнообразные поведенческие девиации — употребление алкоголя, психоактивных веществ, ранние и беспорядочные половые связи, эпизоды воровства, уходов из дома, прогулы, агрессивное поведение, сближение с асоциальными сверстниками. Раннее приобретение сексуального опыта, частая смена партнеров, а в некоторых случаях — заражение венерическими болезнями наблюдались почти у половины (42%) девушек. Таким образом, происходила постепенная «социально-психологическая деформация» личности, приводившая к нарастающим затруднениям социальной адаптации. Такой личностной динамике в значительной степени способствовала неблагоприятная микросоциальная среда, в условиях которой происходил процесс взросления подростков, в частности отсутствие адекватных ролевых моделей среди старшего поколения, что затрудняло формирование у них гармоничной идентичности и социально-приемлемых типов поведения.

Согласно полученным нами данным, у 2/3 подростков с суицидальными проявлениями социально-средовые условия были неблагополучными. Более половины подростков воспитывались в неполных семьях (54,5% — юношей и 56,8% — девушек) с неблагоприятным микроклиматом, напряженными или враждебными взаимоотношениями, частыми ссорами, алкоголизмом родителей (у 25,5% юношей и у 35,2% девушек). Зачастую тип эмоционального взаимодействия подростка с родителями можно было охарактеризовать как отчужденный и холодный (у 30,7% девушек и у 25,5% юношей). Среди родственников больных отмечались случаи психической патологии, алкоголизм, суициды. Чаще подобного рода наследственное отягощение выявлялось у девушек (56,8%), нежели у юношей (25,5%).

Преобладание в изученной группе подростков с пограничной психической патологией заставляет задуматься о потенциальной суицидальной опасности этой категории больных. Дисгармонически протекающий пролонгированный пубертатный криз с нестабильностью эмоционального фона, недостаточная психологическая зрелость и несформированность взрослых механизмов контроля поведения, высокая чувствительность к воздействию социальных факторов, выраженная зависимость психологического состояния от социально-средовых влияний облегчают развитие у них суицидального поведения.

Проведенное исследование выявило ряд общих закономерностей, подтверждающих особенности суицидального поведения, в том числе в форме незавершенных суицидальных попыток и самоповреждений, присущих подросткам, по-видимому, вне зависимости от региона их проживания и социально-экономической ситуации. Прежде всего речь идет о преобладании среди совершающих аутоагрессивные действия лиц женского пола, в нашем контингенте соотношение девушек и юношей составляло 1,6:1. При включении всего спектра суицидальных действий, в том числе и со смертельным исходом, отмечается 3—4-кратное превышение девушек [8]. Это и понятно, поскольку суицидальные попытки (встречающиеся многократно чаще завершенных суицидов) предпринимают преимущественно лица женского пола, хотя по числу смертей вследствие самоубийств лидируют мужчины [2, 4, 13].

Нельзя не отметить высокий процент в анализируемом контингенте подростков с наличием разной степени выраженности психических расстройств. Не случайно психическая патология расценивается как один из наиболее значимых моментов, предрасполагающих к суицидальным попыткам и намерениям [14—17]. По общепринятому мнению факторами риска формирования аутоагрессивного поведения являются также неблагоприятная ситуация в семье с отсутствием конструктивных доверительных отношений [18, 19], злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами [20, 21].

В период пубертатного криза подростки становятся импульсивными и неуправляемыми, сверхчувствительными к межличностным конфликтам. Не обладая достаточным жизненным опытом, они не умеют справляться со стрессовыми ситуациями и тяжелыми эмоциональными переживаниями и прогнозировать в полной мере последствия своих действий.

Определяются четкие гендерные особенности, проявляющиеся в выборе способов реализации суицидальных намерений (более летальных у юношей), предпочтительности форм суицидального поведения (шантажно-демонстративное у девушек, брутальное и компульсивное у юношей), характере преобладающей сопутствующей психопатологической симптоматики. Так, аффективные и формирующиеся личностные расстройства значительно чаще наблюдаются у девушек, а расстройства шизофренического спектра и расстройства адаптации — у юношей.

К числу общих особенностей, характерных для контингента подростков с аутоагрессивным поведением, следует отнести: использование в целом менее летальных в сравнении со взрослыми суицидентами способов самоповреждения, слабую выраженность собственно антивитальных переживаний, короткий пресуицидальный этап, преимущественно внезапный характер аутоагрессивных действий, приближающихся по механизму развития к реакциям «короткого замыкания», необходимость для формирования суицидального поведения даже при наличии стойких антивитальных переживаний дополнительного стрессогенного воздействия (конфликтной ситуации).

Таким образом, суицидальная активность подростков отличается по ряду параметров от аутоагрессивного поведения взрослых, но также, как у них, подвержена существенным гендерным влияниям. Суицидальные намерения и незавершенные суицидальные действия подростков, судя по многочисленным отечественным и зарубежным публикациям, обнаруживают патогенетическое сходство вне зависимости от страны и региона проживания подростка, подчиняясь своим пока еще недостаточно изученным закономерностям. Последнее обстоятельство существенно затрудняет поиск эффективных мер их профилактики и заставляет интенсифицировать наши усилия в этой области.

К онфликт интересов отсутствует.