Высокий уровень инвалидизации больных эпилепсией, достигающий в России 40—45% [1], обусловлен, очевидно, не только собственно эпилептическими приступами, но и мнестико-интеллектуальным дефектом. Среди множества функций, обеспечивающих определенный когнитивный уровень, особое место занимают исполнительские функции (ИФ) [2].

ИФ — это когнитивный потенциал, который затрагивает сферы адаптивного профессионального, межличностного, эмоционального, поведенческого, социального функционирования. Прямой перевод англоязычного термина (executive function) не отражает подразумеваемого под этим многогранного комплекса функций интеллекта, которые обеспечиваются сложными нейробиологическими связями, формирующимися на протяжении первых двух десятилетий жизни. Развитие И.Ф. начинается с раннего возраста, когда начинают формироваться когнитивная гибкость, процессы планирования и организации, способности к решениям проблем и принятия решений с учетом поступающей информации. Как известно, в подростковом периоде эти функции дополняются метакогнитивным анализом и стратегиями выбора в зависимости от воздействия среды. К третьему десятилетию жизни когнитивные функции достигают своего пика в связи с появлением в этот период баланса между миелинизацией орбитофронтального региона префронтальной коры и созреванием ассоциативных и регуляторных областей, особенно проводящих трактов белого вещества.

В работах, относящихся к 70-м годам прошлого столетия [3], был сделан вывод, что за ИФ «отвечают лобные доли». Позднее вклад в ИФ префронтальной области коры был уточнен [4]. В дальнейшем было установлено [5—9], что дефицит ИФ может развиваться и при органическом поражении мозга в других отделах, а иногда и при отсутствии структурного дефекта.

Таким образом, ИФ — это ряд взаимозависимых, постепенно приобретаемых, высокосистематизированных когнитивных навыков, формирующихся в процессе развития и интеграции мозжечковых, подкорковых, корково-корковых, в том числе префронтальных нейрональных сетей.

Дефицит ИФ (executive dysfunction) влияет на многие сферы жизни индивиуума и его окружающих, являясь одним из ключевых механизмов социальной дезадаптации при психических расстройствах. Он отмечается при большинстве психических заболеваний. Наиболее изучены в этом отношении расстройства психического развития и поведения в детском возрасте, включая синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), расстройства аутистического спектра, оппозиционные расстройства и различные формы умственной отсталости. ИФ страдают также при инфарктах мозга, его травматических повреждениях, органических заболеваниях ЦНС.

Одним из распространенных органических заболеваний головного мозга, приводящих к снижению ИФ, является эпилепсия. Дефицит И.Ф. является одним из основных механизмов развития специфических эпилептических расстройств личности, как лобного (возбудимого), так и височного типа (глишроидии), а также лежит в основе психоорганического синдрома и эпилептического слабоумия.

Целью данной работы являлось исследование ИФ при разных формах эпилепсии, с выявлением связей между показателями ИФ, личностными особенностями больных и течением заболевания.

В исследование были включены больные с верифицированным диагнозом эпилепсии, находившиеся под наблюдением в клинике экзогенно-органических расстройств и эпилепсии Московского НИИ психиатрии.

Всего были включены 105 больных. Их полная характеристика приведена в табл. 1.

Помимо формы эпилепсии (лобная, височная, многоочаговая) и латерализации эпилептического очага, возраста дебюта и длительности заболевания, учитывали функциональную межполушарную асимметрию мозга, т. е. была выделена группа леворуких больных. Тяжесть приступов оценивали с помощью шкалы NHS3 (National Hospital Seizure Severity Scale) [14]. Проводили комплексное обследование с применением психометрических и нейропсихологических тестов, а также стандартное нейропсихологическое обследование.

В качестве инструмента для исследования ИФ использовали Висконсинский тест сортировки карточек (WCST) [10], компьютерную версию. Тест заключается в предъявлении на экране набора карточек, на каждой из которых изображены фигуры (от 1 до 4) определенного цвета (красного, синего, зеленого и желтого) и формы (треугольник, звезда, ромб и круг). Имеются также четыре «базовые» карты, на которых изображены фигуры разного количества, цвета и формы. Карточки из набора последовательно предъявляются обследуемому, задача которого — сопоставить предъявляемые ему карточки с «базовыми» по некоторому критерию сортировки. Этот критерий изначально не объясняется участнику, и он должен определить его самостоятельно. Участнику сообщается только сигнал, который фиксирует правильно ли он сопоставил карточки или нет. Время от времени критерий сортировки изменяется автоматически, и участник, проявив когнитивную гибкость, должен адаптироваться к новым условиям теста.

WCST позволяет оценить способности к абстрактному мышлению, стратегическому планированию, организованному поиску решения, использованию обратной связи для улучшения конечного результата, а также к целевому поведению с переключением концентрации внимания, контролю импульсивных действий. Результаты исследования валидности данного теста для российских больных, проведенного в 2004 г. [11], показали относительную независимость параметров теста от возраста, уровня образования и состояния таких когнитивных функций, как кратковременная память, психомоторная скорость, зрительно-пространственное конструирование.

Для анализа в настоящем исследовании выбрано 4 показателя WCST: 1) количество неправильных ответов (в процентах) — основной показатель, характеризующий общий уровень абстрактного мышления, способностей к планированию, определению стратегии и усвоению задачи; 2) количество повторных неправильных (персеверативных) ответов — показатель ригидности мыслительных процессов, «застревания» на неправильном варианте; 3) латентность ответов с позитивным подкреплением в секундах (после правильного ответа); 4) латентность ответов с негативным подкреплением (после неправильного ответа) в секундах.

Преморбидные личностные характеристики выявлялись на основании данных Торонтской шкалы алекситимии (TAS-26) [12] и Мюнхенского личностного теста (MЛТ) [13]. Торонтская шкала алекситимии позволяет оценить выраженность данной устойчивой психологической черты личности, которая заключается в неспособности дифференцировать и вербализовать эмоции и проявляется в особом стиле мышления и поведения с отсутствием способностей к фантазированию, агрессивной реакцией на стресс и фокусировкой на внешних событиях. МЛТ включает следующие количественно оцениваемые характеристики: экстраверсия, невротицизм, толерантность к фрустрации, ригидность, изоляция, эзотерические тенденции и шизоидия.

При первом обследовании в основной группе больных были уточнены характеристики эпилептического процесса с помощью клинического, клинико-психопатологического, нейрофизиологического и нейровизуализационного методов, что нашло отражение в табл. 1.

У части больных (25 человек) повторно проведено тестирование ИФ с помощью WCST в динамике через длительный промежуток времени — от 3 до 11 лет (в среднем спустя 5,5 лет) с учетом достижения ремиссии приступов за прошедшее время или ее отсутствия.

Статистическую обработку результатов осуществляли в программах Statistica, версии 6.0 и 10.0, а также SPSS, с использованием методов корреляционного анализа, критерия Стьюдента, многомерной линейной модели.

В исследуемой выборке в целом средние результаты WCST соответствовали возрастным нормам [15], лишь четверть больных показала низкие результаты (ниже 10-го процентиля нормативных данных).

Были установлены связи между главными показателями WCST, с одной стороны, и возрастом больных, длительностью заболевания, длительностью ремиссии, выраженностью инвалидизации, а также наличием невротизации по МЛТ — с другой (табл. 2). Отмечено снижение ИФ по мере увеличения возраста больных, длительности заболевания, частоты нетрудоспособности, а длительность ремиссии на ИФ влияла положительно. Связи И.Ф. с возрастом больных в период дебюта приступов, их тяжестью, количеством принимаемых препаратов, психопатологической симптоматикой и леворукостью обнаружено не было. Невротизация личности, по данным МЛТ, влияла на увеличение латентности как правильных, так и неправильных ответов, т. е. снижала скорость выполнения заданий.

Между группами больных с височными и невисочными (экстратемпоральными) формами эпилепсии были выявлены статистически значимые различия в основных показателях WCST (табл. 3). Среднее общее количество ошибок в группе больных височной эпилепсией составило 44,13±6,49%, в то время как в группе больных с другими локализациями (лобная, затылочная, многофокусная) — 35,62±15,15% (t=2,80, p=0,005). Процент персеверативных ошибок составил в среднем 26,88±12,70 и 21,30±11,52 соответственно (t=2,39, p=0,018). При этом средняя латентность ответов в группах достоверно не различалась.

На скорость выполнения заданий (латентность ответов) наряду с невротизацией личности влияла алекситимия: она оказалась отрицательно связана с латентностью правильных ответов. В группе больных с алекситимией средняя скорость ответов с позитивным подкреплением была более чем на 1 с меньше, чем в группе без алекситимии (табл. 4).

Повторное обследование больных через 5,5 лет показало ухудшение показателей WCST более чем у половины (68,3%) больных. При этом такое снижение не определялось возрастом, полом или длительностью заболевания. Снижение И.Ф. оказалось связанным с сохраняющимися приступами, т. е. с отсутствием ремиссии эпилепсии, несмотря на то что при первичном обследовании на успешность выполнения теста не влияли ни тяжесть приступов, ни их частота, ни количество принимаемых противосудорожных препаратов.

Было выявлено также значение латерализации эпилептического очага. Снижение И.Ф. было отмечено у больных с левосторонним фокусом: в этой группе количество ошибок увеличилось в среднем на 8,75%, персеверативных ошибок — на 10,5%, тогда как в группе больных с правосторонним фокусом количество ошибок при повторном обследовании уменьшилось на 3,63 и 5,72% соответственно. При этом у больных с левосторонним фокусом имело место увеличение скорости неправильных ответов (табл. 5).

Эпилепсия представляет собой довольно сложную модель для исследования ИФ, поскольку ее этиология гетерогенна и сохраняется классификация эпилепсии с выделением симптоматических (вызванных известной органической патологией головного мозга), криптогенных (вызванных неуточненным и неподтвержденным, но предполагаемым повреждением мозга) и идиопатических (генетически обусловленных) форм. Несмотря на применение таких современных методик, как видео-ЭЭГ-мониторинг, позитронно-эмиссионная томография, функциональные МРТ-исследования, при локализации эпилептического очага нельзя не принимать во внимание феномены вторичной билатеральной синхронизации, вовлечение «зеркальных» и соседних регионов в эпилептогенную зону, формирование эпилептической и антиэпилептической (компенсаторной) систем мозга — механизмов, снижающих влияние локализации эпилептического очага на клиническую картину болезни. Нельзя также исключать влияние применяемой противоэпилептической терапии. Все эти особенности затрудняют трактовку состояния ИФ в качестве прямого следствия определенного локального поражения головного мозга, тем более что сами ИФ включают большое количество когнитивных процессов, эмоциональных ответов, поведенческих актов, обеспечиваемых широко распространенной нервной сетью, включающей различные мозговые структуры.

К настоящему времени известно, что в процессах организации целенаправленного поведения, выбора и принятия решений, оперативной памяти, торможения импульсивности, обеспечения гибкости мышления участвуют главным образом префронтальная (орбитофронтальная, дорсомедиальная и вентромедиальная) кора и теменные доли [16—22], в эмоциональных процессах — лимбическая система, вентромедиальная кора, миндалины и мозжечок [20, 23—26], устойчивость внимания обеспечивают подкорковые структуры и базальные ганглии [27, 28], упорядочивание, мотивацию и обучаемость — височные доли, орбитофронтальная кора и мозжечок [17, 23, 29—31]. Считают, что вклад префронтальной области коры в ИФ является ведущим.

В связи с изложенными представлениями полученные в настоящей работе данные о более выраженном снижении ИФ при височной, а не лобной форме эпилепсии, могут трактоваться с точки зрения двух основных гипотез: распространение эпилептических дисфункций из височных отделов в лобные через проводящие тракты белого вещества мозга (nociferous cortex hypothesis) и вклад повреждений гиппокампальных структур в снижение ИФ при височной эпилепсии (hippocampal contribution hypothesis) [5, 32].

Потенциальные механизмы вовлечения височных отделов мозга в ИФ интенсивно изучаются при различных формах психической патологии, в том числе при шизофрении, болезни Альцгеймера, лобно-височной деменции, но остаются предметом споров на протяжении последнего десятилетия [33—35]. В то же время уточнение этих механизмов при эпилепсии имеет большое практическое значение, например для планирования хирургического лечения, в том числе для прогнозирования и минимизации последствий передней височной лобэктомии.

Одной из основных гипотез снижения ИФ при височной эпилепсии является распространение эпилептической активности из височных отделов на лобные отделы. К такому выводу пришли B. Hermann и соавт. [36], обследовав с помощью WCST 64 больных височной эпилепсией, у 44% из которых были выявлены клинически значимые дисфункции ИФ. В соответствии с другой гипотезой ведущее значение в снижении ИФ при височной эпилепсии имеет наличие гиппокампального склероза [5], маркера резистентной медиотемпоральной формы, при которой наблюдается селективное снижение ИФ, связанное со стойким снижением рабочей памяти. В исследованиях, проведенных с помощью разных методов нейровизуализации (ПЭТ, fМРТ, qМРТ), помимо быстрого и широкого распространения активности между лобными и другими отделами мозга во время выполнения заданий WCST, был выявлен коррелирующий со снижением ИФ асимметричный гипометаболизм в экстратемпоральных (префронтальных) областях при височной эпилепсии [37]. В работе S. Keller и соавт. [38] с помощью количественной МРТ у больных височной эпилепсией было выявлено уменьшение объема ипсилатерального гиппокампа и префронтальной коры билатерально, при этом были также обнаружены положительные корреляции с дефицитом И.Ф. Однако является ли это результатом распространения патологической активности с височной областью на отдаленные, в том числе префронтальные зоны, или более широким вовлечением непосредственно патологического процесса в других отделах, большинство авторов считают вопросом, требующим дальнейшего изучения.

Влияние личностных характеристик, в частности алекситимии, на ИФ при эпилепсии ранее было изучено мало. Однако было установлено негативное значение наличия алекситимии для прогноза ремиссии приступов [39] и для развития психопатологических расстройств у леворуких больных [40]. В настоящей работе была выявлена связь алекситимии со снижением ИФ (в частности, с замедлением скорости ответов при выполнении заданий), что подтверждает значение этой личностной предиспозиции для развития психической патологии.

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению ИФ при эпилепсии, в том числе с помощью WCST, ранее не проводилась их оценка в динамике. В связи с этим представляют интерес полученные нами данные, касающиеся 5-летней динамики ИФ, которые показали прогрессирующее ухудшение ИФ как у больных с левосторонним фокусом, так и в результате сохраняющихся приступов.

Левосторонний фокус при эпилепсии во многом определяет течение болезни: левое полушарие более уязвимо к эпилептогенезу, у больных с левосторонним фокусом больше частота и тяжесть приступов, выше риск развития эпилептического статуса, психопатологических и психотических расстройств [41—43]. В то же время у праворуких больных лобной эпилепсией левосторонний фокус, напротив, является положительным фактором в прогнозе эффективности терапии [44]. Значение левостороннего фокуса для исполнительского дефицита было показано в нескольких работах [38, 45]. При этом в работе A. Giovagnoli [45] снижение ИФ у больных левосторонней височной эпилепсией не зависело от наличия гиппокампального склероза. В противоположность этому, во многих работах [46—48] не было выявлено связи снижения ИФ с право- или левосторонней латерализацией очага.

Предположение о значении сохраняющихся приступов было высказано в работе S. Takaya и соавт. [49]: авторы с помощью WCST и Trail Making Test выявили большее снижение ИФ у больных с частыми приступами, чем с редкими. Снижение И.Ф. у больных с частыми приступами коррелировало с префронтальным гипометаболизмом по данным позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой, что доказывает роль распространения эпиактивности в качестве механизма снижения ИФ.

Важным результатом проведенного исследования следует считать отсутствие связи между дефицитом ИФ и противоэпилептической терапией. Аналогичные результаты получены в работе L. Zamarian и соавт. [50], в которой не выявлено корреляций ИФ ни с конкретными противоэпилептическими препаратами, ни с поли- или монотерапией.

Таким образом, настоящее исследование показало, что дефицит чрезвычайно важного для повседневной жизни когнитивого потенциала, которым являются ИФ, наблюдается при любых формах эпилепсии, коррелирует с инвалидизацией больных, может усугубляться личностными особенностями, и прогрессирует в случае персистирования приступов. С учетом полученных данных в тактике лечения эпилепсии на первый план выступает необходимость достижения ремиссии приступов.

Конфликт интересов отсутствует.