Рассеянный склероз (РС) представляет собой заболевание ЦНС, в основе патогенеза которого лежат хроническое аутоиммунное воспаление и прогрессирующий нейродегенеративный процесс [1]. Воспалительная активность клинически проявляется в виде обострений заболевания и появления новых или контрастных очагов на МРТ. С нейродегенеративным компонентом обычно связывают инвалидизацию пациента и постепенное прогрессирование заболевания на поздних стадиях [2]. Однако все больше данных указывает на то, что процессы аутоиммунного воспаления и нейродегенерации протекают параллельно и связаны друг с другом [3]. В основе нейродегенерации при РС лежит множество механизмов, таких как непосредственное повреждение аксонов при демиелинизации, синтез антител к компонентам нейронов, активация микроглии, синтез воспалительных цитокинов, оказывающих губительное действие на нейроны, дисфункция митохондрий, повышение концентрации внутриклеточного кальция и натрия [3, 4]. В гуморальном и клеточном иммунном ответе ключевую роль играют В-лимфоциты. Проявлениями В-клеточной активности при РС являются стойкое увеличение интратекального синтеза иммуноглобулинов класса G (IgG) и клональная рестрикция В-лимфоцитов, проявляющаяся олигоклональным паттерном синтеза IgG, а также повышение концентрации В-клеточных цитокинов и хемокинов. Значимая роль В-лимфоцитов в патогенезе РС подтверждается высокой эффективностью анти-В-клеточной терапии при этом заболевании [5].

В качестве одного из важных биомаркеров, отражающих активность В-клеточного ростка, рассматривают свободные легкие цепи (СЛЦ) Ig, которые являются фрагментами молекул Ig, в избытке синтезируемого плазмабластами и плазмацитами [6]. Существуют СЛЦ каппа- и лямбда-типов. В норме их концентрациях в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) крайне низкая, однако она повышается при ряде воспалительных заболеваниий, в том числе и при Р.С. Синтез СЛЦ отражает общую продукцию Ig [7]. Было показано, что СЛЦ обладают высокой диагностической информативностью для дифференциальной диагностики клинически изолированного синдрома (КИС) и РС [8, 9]. В настоящий момент имеются противоречивые данные о прогностической значимости исследования СЛЦ, а также их связи с другими показателями инвалидизации при РС, такими как количество обострений, новых очагов на МРТ и скорость атрофии головного мозга.

Цель исследования — оценка влияния концентрации СЛЦ на краткосрочный и долгосрочный прогноз РС по клинической и радиологической активности и тяжести инвалидизации больных.

В исследование был включен 381 пациент, обратившийся за медицинской помощью в Городской центр рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний, функционирующий на базе ГКБ № 31 Санкт-Петербурга.

Исследование было одобрено локальным независимым этическим комитетом ГКБ № 31. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие.

Диагноз рецидивирующе-ремиттирующий РС (РРРС) устанавливался на основании критериев McDonald (2005, 2010) в случае развития второго обострения или появления новых или контрастных очагов при динамической МРТ. Вторым обострение считалось в том случае, если оно развивалось не раньше 30 дней с момента развития первого обострения.

Для оценки влияния СЛЦ на краткосрочный и долгосрочный прогноз заболевания все пациенты были разделены на две группы.

В 1-ю группу (97 пациентов) были включены пациенты с клинически изолированным синдромом (КИС), у которых бралась ЦСЖ при диагностической люмбальной пункции в течение первых 6 мес с момента дебюта заболевания. В этой группе у всех пациентов переход в достоверный РРРС был подтвержден в течение 2 лет в соответствии с критериями McDonald (2010), и была собрана информация за 2 года о числе обострений, количестве новых очагов при МРТ на Т2-взвешенном изображении (ВИ), общем количестве контрастных очагов на Т1-ВИ (при выполнении МРТ 1 раз в год), рассчитан балл EDSS на момент дебюта заболевания и через 2 года. Балл EDSS через 2 года учитывался только в период ремиссии и был стабильным в течение не менее 3 мес.

Во 2-ю группу были включены 284 пациентов, которым по результатам обследования с выполнением диагностической люмбальной пункции устанавливался достоверный диагноз РС в соответствии с критериями McDonald (2005, 2010). У всех пациентов были собраны данные о неврологическом статусе на момент последнего визита в Городской центр рассеянного склероза.

Больные обследовались по шкале EDSS. В исследовании учитывался балл EDSS на момент последнего осмотра, стабильно сохраняющийся в течение как минимум 6 мес. С целью нивелирования различий в сроках наблюдения пациентов и оценки связи скорости нарастания инвалидизации во 2-й группе был измерен индекс прогрессирования РС (Multiple Sclerosis Severity Score — MSSS). Для его измерения использовали балл EDSS и длительность заболевания при последнем осмотре. Поскольку воспалительная активность в начале заболевания играет важнейшую роль в нарастании инвалидизации, было подсчитано количество обострений за первые 5 лет от дебюта заболевания.

Во всех случаях было проведено определение концентрации каппа и лямбда СЛЦ в ЦСЖ (К-СЛЦ_ЦСЖ, Л-СЛЦ_ЦСЖ) и в сыворотке крови (К-СЛЦ_СЫВ, Л-СЛЦ_СЫВ). Для определения СЛЦ использовались наборы ИФА производства ООО «Полигност» (Санкт-Петербург, Россия). Исследование проводилось в соответствии с инструкцией производителя. Для оценки влияния содержания СЛЦ в сыворотке крови дополнительно оценивался коэффициент концентрации, определяемый по формуле (Q-каппа, Q-лямбда соответственно): Q–СЛЦ=СЛЦ_ЦСЖ/СЛЦ_СЫВ.

Для оценки разницы клинико-радиологических показателей в зависимости от выраженности продукции СЛЦ пациенты в обеих группах были разделены на подгруппы с высокой и низкой продукцией СЛЦ. Для стратификации пациентов на подгруппы с высокими и низкими СЛЦ были использованы референтные значения СЛЦ, полученные с помощью ROC-анализа в двух ранее проведенных нами исследованиях [10, 11]. В качестве порога повышения К-СЛЦ_ЦСЖ было определено значение концентрации в 0,595 мкг/мл, а для повышения Л-СЛЦ_ЦСЖ — 0,127 мкг/мл.

Образцы ЦСЖ были получены с помощью люмбальной пункции. Образцы крови забирались путем пункции подкожной вены одновременно с забором ликвора. Сразу после забора ЦСЖ и сыворотки образцы ставили на хранение при температуре –80 °С.

Статистическая обработка результатов была проведена с помощью программы GraphPad Prism 7 («GraphPad Software Inc.», США). Для проверки распределения на нормальность был использован тест Краскела—Уоллиса. Сравнение клинико-радиологических показателей на этапе отбора и в динамике проводилось с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни, а также с помощью критерия Вилкоксона для парных сравнений. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического r-критерия Спирмена. Анализ кривой выживаемости Каплана—Майера был проведен для оценки влияния концентраций на исходы РС.

Медиана возраста (IQR) дебюта заболевания в 1-й группе составила 30 [24,5; 36] лет, а во 2-й группе — 29 [22; 36] лет. Число пациентов женского пола в 1-й группе было 63 (65%), во 2-й группе — 196 (69%).

В 1-й группе был проведен корреляционный анализ показателей синтеза СЛЦ с основными клинико-радиологическими проявлениями РС через 2 года с момента дебюта. Результаты корреляционного анализа с помощью r-критерия Спирмена представлены в табл. 1.

В подгруппы пациентов с высокими и низкими К-СЛЦ_ЦСЖ вошли 38 (39%) и 59 (61%) пациентов соответственно, а в подгруппы с высокими и низкими Л-СЛЦ_ЦСЖ вошли 44 (45%) и 53 (55%) пациента соответственно. Возраст дебюта заболевания в подгруппах с высокими и низкими каппа- и лямбда-СЛЦ значимо не отличался, что позволило исключить эту систематическую ошибку (U-тест Манна—Уитни высокие/низкие К-СЛЦ: р=0,5719; высокие/низкие Л-СЛЦ (р=0,3967).

Показатель EDSS в момент первого обострения значимо не отличался у пациентов с высокими и низкими концентрациями СЛЦ в ЦСЖ (К-СЛЦ: р=0,2658; Л-СЛЦ: р=0,5502). По мере купирования симптомов обострения показатель EDSS закономерно снижался во всех подгруппах. Спустя 2 года с момента дебюта у пациентов с высокими концентрациями К-СЛЦ_ЦСЖ отмечался значимо более высокий балл по шкале EDSS по сравнению с пациентами с низкими концентрациями К-СЛЦ_ЦСЖ (Ме [25; 75] персентиль): высокие К-СЛЦ_ЦСЖ=1,5 [1,5; 2,5], низкие К-СЛЦ_ЦСЖ=1,5 [1; 1,75], p=0,0006). При делении пациентов по концентрациям Л-СЛЦ_ЦСЖ не было получено такой разницы (р=0,4571). Сравнения групп по остальным показателям, таким как количество обострений, новых очагов на Т2-ВИ и контрастных очагов на Т1-ВИ за 2 года не выявили различий среди групп.

Для изучения причины изменения показателя EDSS через 2 года при отсутствии разницы на момент дебюта заболевания для каждой подгруппы с высокими и низкими концентрациями СЛЦ было проведено попарное сравнение показателя EDSS на момент дебюта и через 2 года для оценки динамики. Было отмечено значимое снижение балла EDSS во всех подгруппах, кроме подгруппы с высокими концентрациями К-СЛЦ_ЦСЖ. В этой подгруппе уровень EDSS через 2 года статистически значимо не снижался (p=0,1844). Данные попарного сравнения представлены на рис. 1.

Для оценки влияния концентрации СЛЦ на риск развития повторного обострения был проведен анализ выживаемости по Каплану—Мейеру. В качестве конечной точки было принято развитие второго обострения. В анализ были включены только пациенты, не получавшие модифицирующую терапию на момент второго обострения, для которых оно являлось критерием конверсии в клинически достоверный Р.С. Всего в анализ были включены 44 пациента. По данным анализа выживаемости, концентрации К-СЛЦ_ЦСЖ >0,595 мкг/мл и Л-СЛЦ_ЦСЖ >0,127 мкг/мл не влияют на риск развития второго обострения в течение 2 лет с момента КИС (Hazard Ratio — HR) log-rank К-СЛЦ_ЦСЖ=1,188, р=0,5675; HR Л-СЛЦ_ЦСЖ=0,7571, р=0,3429).

Во 2-й группе был проведен анализ влияния СЛЦ на долгосрочный прогноз Р.С. Медиана (IQR) длительности заболевания составила 8 [6; 13] лет.

Всем 284 пациентам был проведен корреляционный анализ с помощью r-критерия Спирмена для определения связи продукции СЛЦ с клиническими показателями тяжести течения заболевания: показатель EDSS при последнем осмотре, индекс прогрессирования MSSS и количество обострений за первые 5 лет заболевания. В результате анализа были получены статистически значимые корреляции концентрации К-СЛЦ_ЦСЖ с показателем EDSS (r=0,181, p=0,002) при последнем осмотре и индексом прогрессирования MSSS (r=0,121, р=0,044). Однако не было получено статистически значимых корреляций показателя Q-К, отражающего отношение интратекальной и системной продукции СЛЦ при РС (табл. 2).

Был проведен анализ вероятности Каплана—Мейера для оценки влияния повышенной продукции СЛЦ на достижение пациентами этих стадий. В качестве порога повышения К-СЛЦ_ЦСЖ было также использовано значение концентрации в 0,595 мкг/мл, а для повышения Л-СЛЦ_ЦСЖ — 0,127 мкг/мл. Критерием необратимого достижения показателя EDSS 4 или 6 баллов считалось сохранение этого балла в течение не менее 6 мес. Данные пациентов, не достигших указанных показателей инвалидизации, цензурировались. Для построения кривой вероятности до EDSS 6 баллов были использованы данные 275 пациентов, а для оценки до EDSS 4 балла — 198 пациентов. По данным анализа вероятности только концентрация К-СЛЦ_ЦСЖ была статистически значимо связана с высоким риском прогрессирования до EDSS 6 баллов (HR=2,055, p=0,026) (рис. 2),

Патогенез и этиология РС остаются невыясненными. Современные исследования РС указывают на значительную роль В-лимфоцитов не только в индукции обострений, характеризующихся демиелинизацией и повреждением аксонов ЦНС, но и в развитии и прогрессировании процесса нейродегенерации, вызванной постепенной гибелью нейронов ЦНС [12]. Это подтверждается не только повышением серологических, иммунологических и цитокиновых маркеров активации В-лимфоцитов, но и высокой эффективностью анти-В-клеточной терапии. Так, было показано, что деплеция В-лимфоцитов приводит к стойкой клинической ремиссии и выраженному снижению количества контрастных очагов при рецидивирующе-ремиттирующем течении [5]. Положительный эффект от деплеции В-лимфоцитов при первично-прогрессирующем РС был продемонстрирован в исследовании ORATORIO [13] и в исследовании OLYMPUS, где также было показано замедление прогрессирования заболевания [14].

Прогнозирование течения РС является важным для оценки риска инвалидизации и определения последующей терапевтической тактики ведения больного. Показана ценность ряда В-лимфоцитарных биомаркеров для предсказания более тяжелого течения Р.С. Так, в одном из исследований [15], у пациентов с высокими значениями индекса IgG обнаруживалась повышенная скорость прогрессии инвалидизации [15]. Кроме того, рядом авторов было показано, что отсутствие характерного интратекального олигоклонального паттерна синтеза у пациентов с КИС предсказывает более поздний переход в РС и более низкий показатель EDSS в будущем [16]. Одним из биомаркеров РС, который тесно связан с активацией В-лимфоцитов, являются СЛЦ. Несмотря на доказанную диагностическую значимость СЛЦ, исследователи расходятся в оценке прогностической значимости измерения их концентраций.

В настоящем исследовании было проанализировано влияние СЛЦ на прогноз течения Р.С. При исследовании краткосрочного прогноза было обнаружено, что в изучаемой когорте тяжесть дебюта РС не отличалась у пациентов с высокими и низкими СЛЦ, однако при повышении К-СЛЦ не отмечалось значительного регресса симптоматики, что, вероятно, и отражалось на величине показателя EDSS через 2 года. Известно, что на степень инвалидизации влияет количество обострений [17], а также появление новых и контрастных очагов на МРТ [18]. В настоящем исследовании не было получено корреляций с этими показателями. Было обнаружено, что высокие концентрации СЛЦ в ЦСЖ не влияют на риск более быстрого развития второго обострения в течение первых 2 лет после КИС. Это сопоставимо с данными других исследований, в которых не подтвердилась связь концентраций СЛЦ с частотой обострений [19]. Однако было показано, что концентрация К-СЛЦ_ЦСЖ и значения Q-К статистически значимо коррелируют с показателем EDSS через 2 года. Это может указывать на то, что активность В-лимфоцитов, определенная с помощью концентраций СЛЦ, связана с нейродегенеративным компонентом РС, например через усугубление восстановления функций мозга после обострения. Такое влияние может быть опосредовано стимуляцией нейровоспаления и активации микроглии под действием различных секреторных факторов В-лимфоцитов. Не исключен и возможный особый механизм повреждения нейронов и олигодендроцитов с помощью СЛЦ, которые, как известно, обладают антигенной специфичностью [20].

Было обнаружено, что количество контрастных очагов за 2 года достоверно обратно коррелирует с Л-СЛЦ_ЦСЖ и значением Q-Л. До сих пор данный феномен не был описан в литературе, хотя в некоторых исследованиях указывается корреляция каппа-СЛЦ с количеством контрастных очагов [21].

Полученные в настоящем исследовании данные о влиянии СЛЦ на краткосрочный прогноз РРРС, показывают, что высокие концентрации каппа-СЛЦ в ЦСЖ позволяют предсказать более тяжелое течение РС в первые 2 года течения болезни вне зависимости от количества обострений и времени до второго обострения.

При исследовании долгосрочного прогноза течения РРРС было обнаружено, что уровень EDSS и MSSS при последнем осмотре коррелирует с концентрацией К-СЛЦ_ЦСЖ, но не со значением Q-К, Q-Л или Л-СЛЦ_ЦСЖ. Отсутствие корреляции показателя Q-κ, отражающего отношение интратекальной и системной продукции СЛЦ при РС с EDSS и MSSS, может быть объяснено непостоянством проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). При повышенной проницаемости ГЭБ, которая наблюдается при РС, возможно искажение концентрации СЛЦ, синтезирующихся интратекально, проникающим пулом белка из сыворотки крови. Не было найдено зависимости между количеством обострений за 5 лет и уровнем СЛЦ. Факт наличия связи между уровнем инвалидизации и СЛЦ при отсутствии таковой с количеством обострений может указывать на то, что СЛЦ могут участвовать в патогенезе нейродегенерации.

С использованием анализа вероятности по Каплану—Мейеру нами было показано, что высокие значения каппа-СЛЦ предсказывают более быстрое достижения тяжелого уровня инвалидизации EDSS 6. Полученные нами данные соответствуют результатам, ранее полученнным J. Rinker и соавт. [22].

Таким образом, в проведенном исследовании было установлено влияние концентрации СЛЦ на краткосрочный и долгосрочный прогноз Р.С. Это дает основание считать, что исследование СЛЦ на ранних этапах заболевания может способствовать уточнению прогноза течения РРРС. И хотя низкие концентрации СЛЦ не исключают тяжелого течения заболевания, пациенты с высокой исходной концентрацией СЛЦ представляются отдельной подгруппой, характеризующейся более быстрым достижением глубокой инвалидизации и нарушенными процессами репарации нервной ткани. Выявление повышенного уровня СЛЦ в ЦСЖ на раннем этапе диагностики РС поможет правильно подобрать терапевтическую тактику ведения пациентов данной группы.

Исследование проведено при финансовой поддержке по гранту Российского научного фонда (проект № 16−15−10203).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.