Актуальность проблемы ишемического инсульта (ИИ) у лиц молодого возраста (18—45 лет) в первую очередь определяется отличием его причин от таковых в старших возрастных группах, распознание которых требует проведения специальных лабораторно-инструментальных исследований и часто сопряжено с немалыми трудностями. На актуальность проблемы указывает и высокая частота криптогенного инсульта (15—40%), т. е. инсульта неустановленной этиологии [1—5]. Кроме того, за последние годы изменились причины И.И. Так, успехи в лечении ревматизма, достигнутые в прошлом столетии, привели к тому, что кардиогенные эмболии церебральных артерий, обусловленные ревматическим поражением клапанов сердца, ранее бывшие основной причиной ИИ в молодом возрасте, в настоящее время встречаются нечасто. А заболевания, прежде считавшиеся раритетными или неизвестными (диссекция, антифосфолипидный синдром — АФС) диагностируются все чаще. Наконец, немаловажное значение имеют социально-экономические факторы, сопряженные с молодым возрастом больных, а также тенденция к росту ИИ в молодом возрасте [6].

Изучение причин ИИ у молодых пациентов в Научном центре неврологии (далее — Центр) проводится на протяжении последних 30 лет. В настоящем обзоре представлен анализ причин ИИ более чем у 600 больных, обследованных в течение последних 13 лет.

Самой частой причиной ИИ, по данным настоящего исследования, является диссекция артерий, кровоснабжающих головной мозг (28%). Реже, почти с одинаковой частотой встречаются кардиогенные эмболии (12%), АФС (11%), коагулопатии не-уточненного генеза, включая серонегативный (отрицательные антитела к фосфолипидам — аФЛ) синдром Снеддона (6%), изолированный церебральный артериит (5%). На долю прочих причин, включающих болезнь/синдром моя-моя, полицитемию, генетически детерминированные артериопатии, митохондриальные заболевания, приходится 3%. Частота артериальной гипертонии и атеросклероза, основных причин ИИ в старших возрастных категориях, невелика и составляет 7 и 3% соответственно. Криптогенный инсульт был диагностирован у 25% больных. Почти у половины из них клинические проявления были типичны для диссекции, однако отсутствие инструментального подтверждения последней в остром периоде инсульта не позволило отнести их в разряд инсультов с установленной этиологией [1].

Диссекция (расслоение) стенки артерий, кровоснабжающих головной мозг, является самой частой причиной ИИ в молодом возрасте. Клиническая диагностика данной патологии и ее активное изучение стали возможными только во второй половине 90-х годов ХХ века после внедрения в клинику магнитно-резонансной томографии (МРТ), позволившей широко проводить неинвазивную ангиографию, выявляя характерные для диссекции признаки. Диссекция представляет собой проникновение крови из просвета в стенку артерии через разрыв интимы с ее последующим распространением между слоями стенки и пролабированием в сторону интимы, что ведет к сужению или даже окклюзии просвета артерии [7]. Последнее служит одной из причин ИИ по механизму сосудисто-мозговой недостаточности, наиболее характерному для диссекции внутренней сонной артерии (ВСА) [8]. Другим механизмом развития инсульта при диссекции служит артерио-артериальная эмболия пристеночными тромбами, сформировавшимися в месте разрыва интимы, или тромбированными элементами интрамуральной гематомы (ИМГ), проникающими в кровоток при вторичном прорыве интимы. Этот механизм чаще встречается при диссекции позвоночной артерии (ПА) [9]. Преимущественное распространение ИМГ в сторону наружной оболочки артерии (адентиции) может приводить к формированию расслаивающей аневризмы, которая также может стать источником артерио-артериальной эмболии.

Причиной разрыва интимы, согласно исследованиям, проведенным в лаборатории патологической анатомии Центра, являются ее диспластические изменения (фибромышечная дисплазия), представленные разволокнением, истончением, а местами — отсутствием внутренней эластической мембраны, субинтимальным фиброзом, неправильной ориентировкой миоцитов среднего слоя, участками кальцификации интимы. В этих условиях присоединение различных провоцирующих факторов, вызывающих натяжение артерии или ее дополнительное «расслабление», приводит к надрыву интимы и развитию диссекции [10, 11]. Причина диспластических изменений артериальной стенки остается до конца не ясной. Генетические исследования по поиску мутаций в гене коллагена и эластина дали негативный результат [12, 13]. Полногеномное исследование (GWAS) показало, что аллельный вариант G олигонуклеотидной замены rs9349379 в интронной части гена PHACTR1 (ген фосфатазы и регулятора актина 1) ассоциируется с более низким риском развития диссекции, тогда как аллельный вариант, А этого же гена ассоциируется с фибромышечной дисплазией [14]. Это согласуется с морфологическими данными настоящего исследования, показавшими, что основной причиной диссекции служит именно фибромышечная дисплазия. Было сделано предположение, что в ее развитии играет роль митохондриальная патология, и это подтвердили гистологические и гистохимические исследования мышечных биоптатов, полученных от больных с диссекцией, а также электронно-микроскопические исследования артерий в биоптатах кожи [15, 16].

Диссекции развивается как в системе сонных, так и П.А. Чаще поражается экстракраниальный, чем интракраниальный отдел, включая его крупные ветви (средняя, передняя, задняя мозговые артерии, основная артерия) [7]. Диссекция ВСА происходит чаще, чем ПА, причем в первом случае чаще страдают мужчины, во втором — женщины [17—20]. Средний возраст больных российской популяции при развитии инсульта составляет 37 лет. Инсульт, обусловленный диссекцией, как правило, развивается у молодых людей, считавших себя до этого практически здоровыми, у которых нет атеросклероза, сахарного диабета, клинических признаков тромбофилии. Примерно ½ больных до развития диссекции страдали головными болями, почти у 1/3 имелась артериальная гипотония, а у ¼ — повышение артериального давления, как правило, умеренное [7, 17].

Характерным признаком инсульта вследствие диссекции ВСА/ПА является предшествование ему таких провоцирующих факторов, как ушибы головы (обычно легкие, без признаков сотрясения головного мозга), физическая нагрузка и напряжение, наклоны, повороты, запрокидывание головы, в том числе при занятиях фитнесом, вынужденное, не-удобное положение головы, мануальная терапия, прием алкоголя, контрацептивов, банальные инфекции, перенесенные в предшествующие 3 нед [7, 17]. Еще одной характерной и диагностически важной клинической чертой инсульта, обусловленного диссекцией, является наличие предшествующей ему шейной и головной боли в проекции расслоенной артерии. Ее патофизиологической основой служит раздражение чувствительных рецепторов артериальной стенки развивающейся в ней гематомой. Функциональное восстановление после перенесенного инсульта определяется локализацией и размером инфаркта головного мозга. В целом при экстракраниальной диссекции наблюдается хорошее восстановление нарушенных функций, причем это более характерно для диссекции ПА, чем ВСА [17]. Рецидивы диссекции происходят менее чем в 10% случаев [7, 21]. Летальность при инсульте, обусловленном диссекцией, составляет 1—3% и наблюдается, как правило, при интракраниальной диссекции с развитием обширных инфарктов головного мозга [7, 10, 11, 22].

На протяжении многих лет «золотым» стандартом в диагностике диссекции считалась дигитальная субтракционная ангиография (инвазивная методика), тогда как в последние десятилетия приоритет отдается нейровизуализационному исследованию, в первую очередь магнитно-резонансной ангиографии (МРА) и МРТ артерий шеи [23]. МРА позволяет выявить типичные для диссекции изменения просвета артерий. К ним относятся пролонгированный равномерный стеноз (симптом «струны») или неравномерный пролонгированный стеноз (симптом «четок или нитки бус»). В случае окклюзии ВСА, обусловленной ИМГ, выявляется характерное для диссекции предокклюзионное конусовидное сужение артерии — симптомы «пламени свечи». Другие патогномоничные для диссекции ангиографические признаки включают расслаивающую аневризму и двойной просвет артерии (истинный и ложный) (рис. 1).

МРТ артерий шеи, в отличие от МРА, позволяет обнаружить ИМГ. Наиболее информативным режимом является Т1_f/s ВИ (f/s — «fat suppression», подавление сигнала от жировой ткани). С конца 1-й недели и на протяжении следующих примерно 2,5 мес ИМГ в режиме T1_f/s в аксиальной проекции выглядит как гиперинтенсивное образование полулунной формы, сужающее просвет артерии, а в случае окклюзии — полностью выполняющего его. В коронарной проекции ИМГ выглядит как образование, повторяющее контуры сосуда и муфтообразно охватывающего суженный просвет, а при окклюзии — полностью занимающего его. Наружный диаметр артерии увеличен за счет наличия в ее стенке ИМГ (рис. 2). Через 2,5—3 мес от развития диссекции ИМГ также не визуализируется в связи с ее «рассасыванием», сопровождающимся восстановлением проходимости по артерии, либо, если сохраняется окклюзия, сигнал от организовавшейся ИМГ становится изоинтенсивным, в связи с чем она не дифференцируется от окружающих тканей.

Повторное нейровизуализационное исследование при диссекции показало, что все стенозы ВСА и ПА, обусловленные ИМГ, полностью или частично регрессируют через 3 мес. При исходной окклюзии полная или частичная реканализация наблюдается только в половине случаев [7, 9, 17, 24, 25]. В связи с этим однократное исследование в остром периоде ИИ может привести к ошибочному диагнозу тромбоза или атеросклеротического стеноза неясного генеза, следствием чего служит неадекватное лечение. Однократное исследование в поздние сроки инсульта, когда проходимость по артерии восстановилась, приводит к ошибочной диагностике инсульта неясного генеза.

Лечение ИИ, обусловленного диссекцией, окончательно не определено, так как отсутствуют рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, выполненные на большом количестве больных [26—29]. В остром периоде обычно применяются антикоагулянты или антиагреганты с целью предотвращения артерио-артериальной эмболии и поддержания ИМГ в разжиженном состоянии, способствующем ее разрешению. Следует иметь в виду, что назначение больших доз антикоагулянтов небезопасно, так как может привести к увеличению ИМГ и обусловленного ей стеноза/окклюзии просвета артерии, и как следствие — увеличению зоны ишемии. Исходы инсульта при лечении антикоагулянтами и антиагрегантами не отличаются [7, 27, 29, 30]. Следует подчеркнуть, что применение антикоагулянтов и антиагрегантов показано в течение примерно 3 мес, на протяжении которых происходит организация ИМГ. Их дальнейший прием с целью вторичной профилактики инсульта нецелесообразен, так как его причиной при диссекции служит не гиперкоагуляция, а слабость артериальной стенки.

Тромболитическая терапия. Показания к проведению тромболизиса, а также рандомизированные контролируемые исследования по оценке его эффективности отсутствуют [30]. Описано успешное проведение как внутривенного, так и внутриартериального тромболизиса [31—33]. Внутриартериальный тромболизис может комбинироваться со стентированием [33]. Частота осложнений тромболизиса у больных с диссекцией, по-видимому, такая же, как при тромболизисе у больных с ИИ иного генеза [29, 30]. Смертность при тромболизисе у больных с диссекцией составляет 8,1% [34]. Частота благоприятных исходов инсульта при диссекции не отличалась у больных с тромболизисом и без него, а частота внутримозговых кровоизлияний (во всех случаях асимптомных) при тромболизисе выше (5,9% против 0,6%) [35].

Наряду с медикаментозным лечением в остром периоде диссекции, особенно в течение 1-го месяца, когда риск рецидива диссекции повышен, необходимо ограничение движений в шейном отделе позвоночника, для чего рекомендуется ношение шейного ортеза. Кроме того, необходимо избегать физического напряжения, натуживания, которые могут привести к нарастанию диссекции. Диета должна быть богата белком и витаминами. Женщинам противопоказаны эстрогенсодержащие контрацептивы.

Хирургическое и эндоваскулярное лечение. Показания к ним, основанные на рандомизированных контролируемых исследования, не разработаны, хотя в литературе имеются указания на такой подход к лечению [36]. J. Robertson и A. Koyfman [30] в обзоре, посвященном диссекции цервикальных артерий, отмечают, что такой вид лечения может обсуждаться при неэффективности консервативного лечения. Наш опыт свидетельствует о нецелесообразности стентирования в остром периоде диссекции, приводящего к стенозу просвета артерии, так как по мере организации ИМГ все стенозы полностью или в значительной степени регрессируют. Попытки удаления ИМГ, которая при ангиографии обычно ошибочно трактуется как тромб, приводят к реокклюзии и нарастанию очаговой неврологической симптоматики. Вопрос хирургического и эндоваскулярного лечения должен обсуждаться в случаях выраженного остаточного стеноза артерии, особенно если в ее бассейне развиваются повторные нарушения мозгового кровообращения (НМК), а также при формировании расслаивающей аневризмы, представляющей опасность как источник артерио-артериальной эмболии и развития повторного инсульта [37].

Доля АФС среди прочих причин ИИ в молодом возрасте составляет 11% [1]. АФС — аутоиммунное состояние, характеризующееся развитием артериальных и/или венозных тромбозов, акушерской патологии (повторные спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода, поздние осложнения беременности: преэклампсия, замедление роста плода) в присутствии аФЛ (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, антитела к β-2-гликопротеину 1) [38].

Механизмы действия аФЛ многообразны и включают активацию эндотелия, моноцитов, тромбоцитов, что ведет к выделению тканевого фактора, активирующего внешний путь свертывания крови; ингибирование фибринолитической системы и системы естественного антикоагулянта протеина С; повышение агрегации тромбоцитов; активацию системы комплемента; выделение провоспалительных цитокинов; развитие гиперплазии интимы, ведущей к стенозу/окклюзии просвета артерии [39—42]. Артериальные тромбозы при АФС чаще всего развиваются в артериях головного мозга, приводя к ишемическим НМК. Средний возраст больных при первом ИИ составил 33 года [43—46]. Чаще заболевают женщины (до 80%), у которых инсульты могут развиваться во время беременности, послеродовом периоде или при приеме контрацептивов. Инсульты при АФС обусловлены тромбозом интрацеребральных, а не экстракраниальных артерий. Они развиваются в разных сосудистых бассейнах, так как связаны с гиперкоагуляцией, а не локальным изменением какого-либо одного сосуда, и имеют наклонность к рецидивам при отсутствии вторичной профилактики антикоагулянтами. Важное диагностическое значение на клиническом этапе имеет то, что примерно у ¾ больных развитию инсульта предшествуют системные проявления АФС (невынашивание беременности женщинами, периферические венозные тромбозы) [43].

В рамках АФС отдельно выделяется синдром Снеддона, характеризующийся сочетанием двух основных признаков — цереброваскулярных нарушений и распространенного ливедо [43, 47, 48]. Синдром носит имя впервые описавшего его в 1965 г. английского дерматолога, который подчеркнул нозологическую самостоятельность заболевания и его отличие от диффузных болезней соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит и др.) [49]. Ливедо представляет собой достаточно стойкие, синеватые, ветвящейся формы пятна на коже, обусловленные нарушением в ней кровообращения, в том числе вследствие расстройства иннервации артерий дермы [50]. В конце 80-х годов ХХ века впервые в мире было показано, что, наряду с цереброваскулярными нарушениями и ливедо, у части больных имеются и другие системные и неврологические проявления. К ним относятся: кардиальная патология (поражение клапанов сердца, ишемическая болезнь сердца), периферические венозные тромбозы, тромбоцитопения, изменения почек (легкая протеинурия, изменение мочевого осадка), внутриутробная гибель плода или спонтанные аборты, головные боли, эпилептические припадки и др. В целом спектр клинических проявлений синдрома Снеддона оказался аналогичным таковому при АФС, что и инициировало исследование антител к кардиолипину у наших больных. Последние были найдены у 6 из 17 обследованных больных [48, 51]. В этом же году (1988) вопрос идентичности синдрома Снеддона и АФС был поставлен американскими исследователями S. Levine и соавт. [52] на основе наблюдения за 1 больной. Несмотря на клиническое сходство синдрома Снеддона и АФС, аФЛ определяются не у всех больных, а примерно в половине случаев, при этом больные без аФЛ рассматриваются как больные с серонегативным АФС [43]. Клинические проявления синдрома Снеддона у больных с аФЛ или без аФЛ сходны, а подход к лечению и профилактике повторных инсультов одинаков [53]. Цереброваскулярные нарушения при синдроме Снеддона по сравнению с таковыми при АФС без ливедо отличаются большей тяжестью: чаще происходят НМК, постепенно развивается сосудистая энцефалопатия с когнитивными нарушениями коркового типа вплоть до тяжелой деменции, а также псевдобульбарный и подкорковый синдромы [43, 54]. Лечение и вторичная профилактика инсультов состоят в постоянном приеме непрямых антикоагулянтов — ингибиторов витамина К (варфарин), часто в сочетании антиагрегантами (небольшие дозы аспирина) [41, 43]. Достаточные данные по эффективности нового поколения антикоагулянтов — прямых ингибиторов тромбина (дабигитран) и Xa-фактора свертывания крови (ривороксабан, апиксабан, эндоксабан) при АФС, протекающем с артериальными тромбозами, отсутствуют [41, 42]. Небольшой опыт применения этих препаратов при АФС свидетельствует об их меньшей эффективности по сравнению с варфарином по предотвращению повторных НМК. Для коррекции иммунопатологического процесса используется плаквенил [41—43].

Доля кардиогенной эмболии среди других причин ИИ у молодых составляет, по нашим данным, 12% [1]. Основной причиной кардиогенной эмболии у молодых является поражение клапанов сердца (врожденные, приобретенные, искусственные клапаны), реже — кардиомиопатии, аневризмы межпредсердной перегородки, инфаркт миокарда, опухоли сердца. Основная причина кардиоэмболии в старших возрастных группах — мерцательная аритмия — у молодых пациентов встречается редко. Инсульт обычно развивается остро во время активного бодрствования больного. Почти в ¼ случаев отмечается утрата сознания различной степени выраженности. В связи со спонтанным лизисом тромба окклюзия интракраниальных артерий выявляется не всегда и частота ее обнаружениях зависит от сроков исследования артерий. Выявление кардиогенной причины инсульта напрямую связано с проведением ЭхоКГ.

Частота васкулитов как причины ИИ в молодом возрасте с точностью не известна, так как часто они не диагностируются. Васкулиты чрезвычайно гетерогенны по своим клиническим проявлениям, калибру и типу пораженных сосудов, а также их морфологическим изменениям. Согласно международной унифицированной номенклатуре васкулитов, различают васкулиты, поражающие сосуды крупного, среднего, небольшого размеров, а также васкулиты при системных заболеваниях и васкулиты, этиология которых не уточнена, но предполагается их ассоциация с гепатитами, раком, приемом лекарств [55]. Практически все из перечисленных васкулитов могут быть причиной И.И. Это относится к болезни Такаясу и гигантоклеточному артерииту; эозинофильному гранулематозу с полиангиитом; болезни Бехчета, для которой характерно поражение венозной системы головного мозга; системной красной волчанке; склеродермии и др. Отдельную рубрику классификации составляют васкулиты одного органа, в рамках которой выделяют первичный васкулит ЦНС. Его критерии, разработанные в 1988 г. американскими ревматологами L. Calabrese и J. Mallek [56], включают: 1) неврологический или психический дефект, не объяснимый другими причинами; 2) классические ангиографические признаки васкулита (чередующиеся участки расширения и сужения артерий) или гистологически доказанный васкулит ЦНС; 3) отсутствие признаков системного васкулита или любых других заболеваний, которые могли бы вызвать или имитировать ангиографическую картину васкулита (обратимый вазоконстрикторный церебральный синдром) или его морфологические проявления.

Первичный церебральный васкулит является малоизвестной и малоизученной причиной ИИ в молодом возрасте, ему посвящены лишь немногочисленные публикации. Наибольшее число наблюдений (163), опубликованных в 2015 г., принадлежит клинике Mayo (США) [57]. Первоначально считалось, что для первичного церебрального васкулита характерно поражение сосудов мелкого и среднего калибров. Однако в начале 2000-х годов было предложено выделение 2 подвидов церебрального васкулита: васкулит с поражением крупных/средних артерий (интракраниальный отдел ВСА, проксимальные отделы средней мозговой, передней мозговой и задней мозговой артерии) и мелких артерий (интрацеребральные артерии) [58—60]. Целесооб-разность выделения определяется отличием их клинических проявлений, течения, диагностических и лечебных подходов. Решающее значение в изучении васкулита крупных церебральных артерий сыграла разработка нейровизуализационных методов верификации воспалительных изменений в стенке артерии, а именно, проведение высокоразрешающей МРТ с толщиной срезов 3 мм и менее в режиме T1_db_fs (подавление сигнала от жировой ткани) до и после введения контрастного вещества. Накопление последнего в артериальной стенке рассматривается как признак васкулита [61—63].

Согласно нашим исследованиям, первичный васкулит, поражающий крупные интракраниальные артерии, чаще встречался у мужчин (76%), средний возраст больных составил 33,7±11,0 года (19—50 лет). Характерными чертами васкулита являются: наиболее частое поражение ВСА, изолированно (86%) или в сочетании с поражением ПА (9%); односторонность поражения (91%); а также однофазное непрогрессирующее в большинстве случаев течение. Как правило, НМК развивались у лиц, считавших себя практически здоровыми, не имеющих клинических признаков тромбофилии. Почти в 1/3 случаев инсульту предшествовали преходящие НМК. Очаговая неврологическая симптоматика могла развиться как в период активного бодрствования больного, так и во время сна. Головная боль в остром периоде наблюдалась менее чем у половины больных. При МРА или ультразвуковом исследовании выявлялось окклюзирующе-стенозирующее поражение интракраниальных артерий, которое ошибочно расценивается как тромбоз или атеросклеротический стеноз. Истоком ошибочной трактовки является отождествление тромбоза и окклюзии просвета артерии, хотя последняя включает более широкую патологию и может быть связана не только с тромбозом, но и с ИМГ или воспалительными изменениями стенки артерии. Кроме того, недоучитывается молодой возраст пациентов, отсутствие у них признаков атеросклероза и тромбофилии.

Верификация васкулита интракраниального отдела ВСА, ПА и их крупных ветвей состоит в проведении МРТ в режиме T1_db_fs до и после введения контрастного вещества. Нейровизуализациоными маркерами воспаления являются утолщение артериальной стенки и накопление в ней контрастного вещества (рис. 3). Инсульт при васкулите крупных артерий развивается по механизму сосудисто-мозговой недостаточности (при наличии окклюзии или выраженного стеноза) или по механизму артерио-артериальной эмболии, источником которой служат пристеночные тромбы, сформировавшиеся на «воспаленной стенке».

Причина церебрального васкулита с поражением крупных артерий остается нераскрытой. Преимущественное поражение интракраниального отдела ВСА и проксимального отдела средней и передней мозговой артерии, которые имеют богатую тригеминальную иннервацию, односторонность поражения, а также сходство с непрогрессирущим (монофазным) васкулитом ЦНС у детей, в генезе которого в части случаев играет роль вирус Varicella zoster, персистирующий в тригеминальном ганглии после перенесенной ветрянки [64, 65], позволяют рассматривать тригерную роль этого вируса в развитии васкулита крупных интракраниальных артерий у взрослых.

Лечение окончательно не определено. В остром периоде инсульта применяются антикоагулянты, короткие курсы кортикостероидов, при наличии показаний — ацикловир. При прогрессировании васкулита показаны иммуносупрессоры [64—66].

Большое значение в отечественной литературе придается наследственно обусловленным тромбофилиям как причине И.И. По данным зарубежных исследователей, наследственные тромбофилии, в первую очередь обусловленные мутацией 1691G→A в гене V-фактора свертывания крови (мутация Лейдена), мутацией 20210G→A в гене протромбина и полиморфизм 677 С→Т в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), ассоциируются с венозными тромбозами. Они могут возникать в венах и синусах головного мозга, приводя к развитию венозного инфаркта. В отличие от этого их роль в генезе артериальных тромбозов, в том числе и церебральных, противоречива. Эти мутации чаще встречаются при ИИ, чем в популяции, и обычно рассматриваются как дополнительный фактор риска инсульта, а не его единственная самостоятельная причина [67—70]. С этим согласуются результаты наших исследований мутаций в гене протромбина, V-фактора свертывания крови (мутация Лейдена) и МТГФР при артериальном ИИ в молодом возрасте. С одной стороны, они показали отсутствие ассоциации указанных мутаций с инсультом неясного генеза (криптогенного), с другой — наличие ассоциации между мутациями в гене протромбина и гене V-фактора свертывания крови с инсультами, об-условленными АФС и кардиогенной эмболией. Последнее позволило предполагать, что данные мутации усиливали тромбогенный потенциал при АФС и кардиогенной эмболии [71]. Исследование мутаций, ассоциирующихся с тромбофилиями у молодых больных с ИИ, показано проводить при наличии у них в анамнезе тромбозов и наследственной отягощенности. Отечественные неврологи и гематологи нередко придают тромбофилическим мутациям каузальное значение при ИИ, обусловленном окклюзией экстра- и крупных интракраниальных артерий. Это необоснованно с патофизиологической точки зрения, так как тромбозы при гиперкоагуляции всегда развиваются на уровне микроциркуляторного русла. Предположить, что тромбофилия может привести к тромбозу крупной артерии в условиях интактности ее стенки и имеющейся в ней высокой скорости кровотока, невозможно, так как в первую очередь тромбоз развивается в сосудах небольшого калибра, скорость кровотока в которых низкая. Кроме того, окклюзия экстракраниальных и крупных интракраниальных артерий у молодых пациентов обычно обусловлена не тромбозами, а диссекцией или васкулитом, развитие которых не связано с наследственными тромбофилиями. Таким образом, мутации в указанных генах тромбофилий встречаются при артериальных инсультах разного генеза и являются дополнительным фактором риска его развития, а не причиной.

Умеренная гипергомоцистеинемия достаточно широко распространена в популяции и является фактором риска ИИ различного генеза вследствие повреждения эндотелия и усиления протромботической тенденции [72—74]. В отличие от этого выраженная гипергомоцистеинемия (более 80—100 мкг/мл), ассоциирующаяся с гомоцистинурией, встречается очень редко и может приводить к раннему развитию атеросклероза и тромбозов, выступая в этих случаях в качестве ведущей причины ИИ [75, 76].

Иные, реже встречающиеся причины ИИ в молодом возрасте включают болезнь/синдром моя-моя, наследственные микроангиопатии (церебральная аутосомно-доминантная или рецессивная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией, наследственная эндотелиопатия с ретинопатией, нефропатией и инсультом, болезнь Фабри), пострадиационные артериопатии, митохондриальные заболевания, спазм артерий головного мозга, употребление наркотических веществ и другие. Их диагностика требует проведения интракраниальной ангиографии, генетических и специальных биохимических исследований.

В заключение еще раз следует подчеркнуть, что причины ИИ в молодом возрасте значительно отличаются от таковых в старших возрастных группах. Их выявление напрямую зависит от появления в клинике новых лабораторно-инструментальных методов диагностики и опыта/квалификации врачей, определяющих программу исследования. Несмотря на большие успехи, достигнутые в раскрытии причин ИИ у молодых, процент криптогенного инсульта остается высоким и обосновывает проведение дальнейших исследований, направленных на раскрытие неизвестных причин ИИ у молодых пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.