Результаты лечения ишемического инсульта с применением внутрисосудистой тромбоэмболэктомии в условиях региональных сосудистых центров в мегаполисе (Санкт-Петербург)

Авторы:
  • А. В. Савелло
    ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • И. А. Вознюк
    ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия; ГБУЗ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия
  • Д. В. Свистов
    ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия
  • К. Н. Бабичев
    ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия; ГБУЗ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия
  • Д. В. Кандыба
    ГБУЗ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия
  • С. В. Шендеров
    СПб ГБУЗ «Городская больница №26», Санкт-Петербург, Россия
  • С. В. Власенко
    СПб ГБУЗ «Городская больница №40», Сестрорецк, Россия
  • Е. А. Шлойдо
    СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия
  • Э. Ю. Качесов
    СПб ГБУЗ «Александровская больница», Санкт-Петербург, Россия
  • И. Д. Есипович
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • Т. В. Харитонова
    ГБУЗ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(12): 54-63
Просмотрено: 1109 Скачано: 87

Санкт-Петербург как типичный современный мегаполис имеет характерные проблемы — высокую плотность проживания, транспортные затруднения, социальную и экономическую напряженность, демографические диспропорции и соответственно значительное число жителей с болезнями системы кровообращения. По данным отчетов Росстата, в период с 2012 до 2017 г. в Санкт-Петербурге регистрировался устойчиво высокий уровень заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) — от 378 до 415 случаев на 100 000 населения. Однако развернутая сеть сосудистых центров в городе свидетельствует о том, что уровень охвата взрослого населения сетью сосудистых учреждений (профильная госпитализация при инсульте) в течение последних 3 лет близок к оптимальному. По данным систематического мониторинга, с 2011 г. ежегодное число госпитализированных пациентов с ОНМК колеблется от 20 100 до 22 200, 80—82% из них составляют ишемические инсульты (ИИ), а от 7 до 9% — транзиторные ишемические атаки (ТИА). Почти в 45% случаях у госпитализированных пациентов выявляются признаки стенозирующего поражения прецеребральных артерий различной степени, и более чем у 26% больных регистрируется кардиоэмболия в артериях головного мозга. К сожалению, менее 27% пациентов поступают в период терапевтического окна, причем более 60% из них — позднее 3 ч после первых признаков острой церебральной ишемии.

Внедрение эндоваскулярных методов значительно расширило возможность патогенетического лечения больных с острым ИИ, обусловленным окклюзией крупных церебральных артерий. Исторически этот вид специализированной помощи получил развитие в Санкт-Петербурге на платформе сосудистых центров, оказывающих помощь при остром коронарном синдроме и имеющих исчерпывающие возможности для внутрисосудистой диагностики и лечения острой ишемии мозга. Однако, несомненно, выполнение внутрисосудистой тромбоэмболэктомии (ВСТЭ) при инсульте специалистами по рентгенохирургическим методам диагностики и лечения, имеющими опыт вмешательств при заболеваниях коронарных или периферических артерий, может сопровождаться результатами, отличающимися от эталонных.

Изолированное применение хирургических методов внутрисосудистого восстановления мозгового кровотока в сети сосудистых центров Санкт-Петербурга динамично возрастает. В период с 2013 по 2017 г. было проведено 8, 25, 57, 130 и 225 процедур ВСТЭ в каждый год соответственно. С 2017 г. активно внедряется практика совместного применения внутривенной тромболитической терапии (ВТТ) и ВСТЭ (bridging), и в течение 2017 г. число совместных процедур тромбоэмболоэктомии и системного тромболизиса достигло 100.

К настоящему времени в серии рандомизированных исследований и метаанализах более высокая эффективность ВСТЭ в сочетании с ВТТ при ИИ в передних отделах артериального круга большого мозга была доказана. Тем не менее с точки зрения практического здравоохранения остаются два важнейших, тесно взаимосвязанных друг с другом вопроса. Во-первых, насколько результаты, полученные в рамках контролируемых рандомизированных исследований, воспроизводимы в условиях реального здравоохранения крупного мегаполиса (на примере Санкт-Петербурга)? Во-вторых, возможно ли проведение ВСТЭ при ИИ в региональных сосудистых центрах (РСЦ) специалистами по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, не имеющими специализированных навыков вмешательств на церебральном сосудистом русле, с приемлемой эффективностью и безопасностью?

В связи с этим в настоящем исследовании проведена оценка эффективности и безопасности созданной в Санкт-Петербурге модели оказания помощи пациентам с окклюзиями крупных церебральных артерий на базе функционирующей в городе сети РСЦ.

Цель исследования — оценить технические результаты и ближайшие функциональные исходы у пациентов, подвергшихся ВСТЭ при остром ИИ, в условиях РСЦ Санкт-Петербурга.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 183 больных в остром периоде ИИ с применением ВСТЭ в 6 РСЦ Санкт-Петербурга (ГМПБ № 2, Городская больница № 26, Городская больница № 40, Александровская больница, НМИЦ им. В.А. Алмазова, СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе) в период с 1 января по 31 декабря 2017 г.

Сбор данных осуществляли удаленно путем заполнения специально разработанной формы — электронной таблицы

Таблица 1. Общая характеристика пациентов с ИИ
в «облачном» сервисе. Контроль и валидация записей осуществлялись тремя независимыми специалистами, имеющими опыт внутрисосудистых нейрорадиологических вмешательств не менее 10 лет. При этом фиксировались: демографические и клинические данные; характер поражения и ангиографический результат реперфузии по модифицированной шкале тромболизиса при церебральном инфаркте (Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Scale — mTICI,); частота осложнений ВСТЭ; частота внутричерепных кровоизлияний (ВЧК); ближайшие функциональные исходы лечения пациентов по модифицированной шкале Рэнкина (Modified Rankin Scale — mRS).

Оперативные вмешательства выполнялись пациентам старше 18 лет с верифицированным ИИ — значение по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS) более 4 баллов, — вызванным острой окклюзией крупной интракраниальной артерии, если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышало 6 ч при инсульте в каротидной системе, 24 ч — при инсульте в вертебрально-базилярной системе [1].

Противопоказаниями к ВСТЭ являлись признаки ВЧК по данным компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии; некорригируемая артериальная гипертензия с артериальным давлением (АД) выше 185/100 мм рт.ст.; гликемия менее 2,7 ммоль/л или более 22,0 ммоль/л; ИИ в системе пораженной артерии в предыдущие 6 нед; обширный очаг ишемии: по данным КТ и/или МРТ ДВИ — очаг ишемии более 1/3 системы средней мозговой артерии (СМА) или значение по программе Alberta для оценки начальных изменений на КТ при инсульте (Alberta Stroke Program Early CT Score — ASPECTS) до 5 баллов включительно; лабораторные признаки коагулопатии: количество тромбоцитов менее 40·109/л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) более 50 с или международное нормализованное отношение (МНО) более 3,0; неблагоприятная анатомия или сопутствующие поражения, препятствующие внутрисосудистому доступу в пораженную внутричерепную артерию.

Результаты

Общая характеристика пациентов

Краткая характеристика больных приведена в табл. 1. Как видно из табл. 1, ВСТЭ выполнялась преимущественно у пациентов старшей возрастной группы, большинство из которых имели преморбидные состояния и заболевания. Наиболее часто отмечались гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС). Примечательно, что у 33,9% больных имелась фибрилляция предсердий — возможный этиологический фактор ИИ, однако антикоагулянты принимали лишь 10,4% пациентов. Более 1/3 пациентов перенесли ОНМК по ишемическому типу на фоне антиагрегантной терапии. В 21,3% случаев были выявлены ранее перенесенный ИИ или ТИА. Тяжесть неврологических расстройств при поступлении по NIHSS преимущественно оценивалась как умеренная или умеренно тяжелая (суммарно 80,9%). В группе больных, подвергшихся ВСТЭ, частота проведения ВТТ составила 26,8%, что меньше, чем в мультицентровых рандомизированных исследованиях.

У всех пациентов были исключены признаки ВЧК, однако выраженность ранних ишемических изменений, по данным скрининга методом спиральной КТ (СКТ), была минимальной. Степень изменений вещества головного мозга при СКТ во всех случаях не соответствовала тяжести неврологических нарушений, локализации и уровню окклюзии аффектированных магистральных артерий (табл. 2).

Таблица 2. Локализация и характер поражения магистральных артерий Примечание. * — значение указано только для каротидной системы. ПМА — передняя мозговая артерия; ОСА — общая сонная артерия; ОА — основная артерия; ЗМА — задняя мозговая артерия; ПА — позвоночная артерия.
По мнению авторов настоящей статьи, СКТ-скрининг недостаточен и для повышения качества диагностики ранних ишемических изменений методами лучевой диагностики требуется использование большего числа модальностей и применение автоматических или полуавтоматических программных продуктов. Как видно из табл. 2, преимущественно процедуре ВСТЭ подвергались пациенты с окклюзией интракраниальных артерий в передних отделах артериального круга большого мозга, при этом наиболее часто (47%) поражалась СМА. Обращает на себя внимание сочетание окклюзии интракраниальных артерий в каротидной системе с поражением их экстракраниального отдела различной степени выраженности (более 20% наблюдений), наиболее часто — с окклюзией. Подобное поражение нередко трудно дифференцировать с «псевдоокклюзией» экстракраниального отдела внутренней сонной артерии (ВСА) — прекращением кровотока по экстракраниальному отделу в связи с окклюзией интракраниальной части.

Пациенты с окклюзией интракраниальных артерий вертебрально-базилярной системы встречались реже (13,7%), наиболее часто поражалась основная (базилярная) артерия (12% случаев). Примечательно, что сочетанное поражение экстра- и интракраниальных артерий в вертебрально-базилярной системе встречалось более чем в 2 раза чаще (44%), чем в каротидной. Случаи с изолированным поражением экстракраниального отдела ВСА (8,2%) в материале исследования появились как результат выполнения внутрисосудистого вмешательства на экстракраниальном отделе, не потребовавшего ВСТЭ вследствие отсутствия визуализируемой окклюзии магистральной интракраниальной артерии после восстановления проходимости пораженного экстракраниального отдела ВСА. Эта группа пациентов из дальнейшего анализа была исключена.

Техника и результаты оперативных вмешательств

Внутрисосудистые вмешательства выполнялись штатными специалистами РСЦ, при этом не устанавливались ограничения в выборе метода реканализации, используемого инструментария, анестезиологического обеспечения. Выбор метода реперфузии был обусловлен исключительно личными предпочтениями оперирующего хирурга и наличием инструмента в клинике. Характеристика использовавшихся методов реперфузии приведена в табл. 3.

Таблица 3. Методы реперфузии при окклюзии интракраниальных артерий
Наиболее часто ВСТЭ выполнялась с применением стент-ретриверов различных производителей, при этом смена метода реперфузии (включая и смену модели ретривера в 3 случаях) была необходима в 14,2% вмешательств. Тромбоаспирация применялась значительно реже (26,2%), смена метода реперфузии при этом потребовалась в 47,7% случаев, что более чем в 3 раза превышало аналогичный показатель для стент-ретриверов. Комбинированный метод SAVE применялся в 3 случаях и не потребовал смены метода реперфузии ни в одном из них. Разрушение тромба микропроводником и баллонная ангиопластика со стентированием применялись редко (1,8 и 1,2% соответственно). Баллонная ангиопластика (без стентирования) также применялась редко (1,8%) и ни в одном случае не обеспечила самостоятельно достижения реперфузии. В целом смена метода реперфузии в серии наблюдений понадобилась для каждого четвертого (23,8%) пациента. ВСТЭ выполнялась с использованием окклюзионного направляющего катетера у 106 (63,1%) пациентов (в каротидной системе у 104 (72,7%), в вертебрально-базилярной — у 2 (8%)).

Выбор метода анестезии осуществлялся анестезиологом и оперирующим хирургом индивидуально с учетом состояния пациента, сложившейся в лечебном учреждении практики и личных предпочтений. Доля пациентов, оперированных под общей анестезией и седацией, составила 43,4 и 56,6% соответственно, с существенными различиями за счет превалирования седации при локализации окклюзии в каротидной системе (39,2 и 60,8% соответственно) и превалирования общей анестезии при вмешательстве в вертебрально-базилярной системе (68,0 и 32,0% соответственно) (p=0,007). Сторона поражения в случае лечения ИИ в каротидной системе не оказывала влияния на выбор метода анестезии.

В тех случаях, когда для обеспечения выполнения ВСТЭ из интракраниальных артерий потребовалось внутрисосудистое вмешательство на магистральных артериях шеи, оно выполнялось тем способом и инструментом, которые оператор посчитал оптимальными. Характеристика вмешательств на экстракраниальных сегментах сонных и позвоночных артерий приведена в табл. 4.

Таблица 4. Методы ангиопластики магистральных артерий шеи при сочетанном поражении интра- и экстракраниальных церебральных артерий
Лишь ¼ пациентов с поражением экстракраниального отдела сонных артерий не нуждались во внутрисосудистом вмешательстве по поводу поражения, при этом различные методы реканализации применялись приблизительно с равной частотой. Необходимо отметить, что 4 из 6 случаев смены метода реканализации приходятся на ВСТЭ со стент-ретривером (3 — переход на аспирацию, 1 — смена модели ретривера), что свидетельствует о сомнительной пользе этого метода при восстановлении проходимости экстракраниального отдела сонных артерий. При выполнении аспирации в 2 наблюдениях вторым методом использовалась баллонная ангиопластика со стентированием (БАС) как окончательный метод восстановления просвета сонной артерии. Баллонная ангиопластика и БАС являлись во всех (13 случаев) наблюдениях методами, обеспечивающими самостоятельно восстановление просвета экстракраниального отдела ВСА, что позволяет рекомендовать их при подобных поражениях. Потребность в реканализации экстракраниального отдела позвоночных артерий была сопоставима с аналогичным показателем для каротидной системы, при этом частота применения стент-ретриверов была несколько выше.

Технические результаты восстановления проходимости экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий были сопоставимы, при этом была высока доля полной реканализации (градация по AOL=3; 65,5 и 71,4% в каротидной и вертебрально-базилярной системах соответственно). Непосредственные технические результаты внутрисосудистых вмешательств по показателю полноты реперфузии пораженной сосудистой системы приведены в табл. 5.

Таблица 5. Технические результаты ВСТЭ
Частота эффективной (градация по mTICI 2b—3) реперфузии составляла 71,5% и была одинаково высокой как в передних (71,3%), так и в задних отделах артериального круга большого мозга (72%). Полная реперфузия (градация по mTICI — 3) была достигнута более чем в ½ (56,6%) случаев.

При выполнении ВСТЭ и в послеоперационном периоде наблюдался ряд осложнений и неблагоприятных вариантов течения заболевания, характеристика и частота которых приведены в табл. 6.

Таблица 6. Перипроцедуральные осложнения ВСТЭ и геморрагические трансформации очага ишемии Примечание. * — в одном наблюдении сочетались диссекция и дистальная эмболия; ** — симптомные ВЧК определялись как любое ВЧК и ухудшение неврологического дефицита не менее 4 баллов по NIHSS (в соответствии с критерием The Second European—Australasian Acute Stroke Study — ECASS II [2]), или паренхиматозное кровоизлияние II типа и ухудшение неврологического статуса не менее 4 баллов по NIHSS (в соответствии с критерием Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke — Monitoring Study — SITS-MOST [3]).
Общая частота различных осложнений ВСТЭ составила 11,9%, при этом имелась тенденция к большему количеству осложнений в вертебрально-базилярной системе за счет более высокой частоты развития дистальной эмболии (12% против 4,2% в каротидной системе). Необходимо отметить, что частота тяжелых осложнений (перфорация церебральной артерии) была невысока — 2 (1,2%) случая.

Геморрагическая трансформация очага ишемии является одним из естественных вариантов его эволюции. В настоящем исследовании, по данным КТ, трансформация наблюдалось в 35,1% случаев без значимых различий между каротидной и вертебрально-базилярной системами. Однако если в каротидной системе ВЧК чаще носило асимптомный характер (p=0,005), то в вертебрально-базилярной превалировали симптомные по ECASS II кровоизлияния (p=0,05). При оценке по критериям SITS-MOST частота симптомных ВЧК была ниже и не различалась в каротидной и вертебрально-базилярной системах. Типы геморрагических изменений распределились без значимого различия между обеими системами, за исключением одного случая внутрижелудочкового кровоизлияния, наблюдавшегося у пациента с ИИ в вертебрально-базилярной системе. Нередко (в 19 случаях из 59) при КТ головного мозга, выполненной после ВСТЭ и связанного с ней введения значительного количества контрастирующего вещества, визуализировались зоны повышенной рентгеновской плотности, которые не могли быть дифференцированы как очаг геморрагии или область накопления контрастирующего вещества на фоне нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера. Несмотря на то что в 18 из 19 подобных случаев эти изменения были асимптомны (по критериям ECASS II), подобные недифференцируемые изменения учитывались как ВЧК. Без учета указанных случаев общая частота ВЧК была существенно ниже и составила 23,8% в целом, 24,5% — в каротидной системе.

Клинические исходы

Клинические исходы оценивались по функциональному статусу пациента с использованием mRs. Этот способ оценки был избран для возможности сопоставления результатов исследования с данными литературы. Необходимо отметить, что оценка по шкале mRs выполнялась в день выписки пациента, тогда как в рандомизированных исследованиях оценка осуществлялась на 90-е сутки от момента инсульта, что позволяет проводить сравнение лишь ориентировочно.

Характеристика функциональных исходов у пациентов, подвергшихся ВСТЭ по поводу ОНМК по ишемическому типу, приведена в табл. 7.

Таблица 7. Функциональные исходы ВСТЭ по mRs
Структура функциональных исходов после ВСТЭ у пациентов с окклюзией крупной интракраниальный артерии в каротидной и вертебрально-базилярной системах существенно различалась. Так, частота летальных исходов у пациентов с ИИ в вертебрально-базилярной системе (68%) была достоверно выше, чем при окклюзии в каротидной системе, что соответствует общей закономерности более тяжелого течения и неблагоприятного прогноза ИИ в задних отделах артериального круга. Однако необходимо особо отметить, что доля благоприятных (0—2 балла по mRs) и неблагоприятных функциональных исходов (3—6 баллов по mRs) в каротидной и вертебрально-базилярной системах значимо не различалась. Напротив, среди пациентов, перенесших ВСТЭ по поводу окклюзии в каротидной системе, самой многочисленной группой были пациенты с плохим функциональным исходом (3—5 баллов по mRs), что отчасти объяснялось оценкой функционального исхода на момент выписки, когда реабилитационные мероприятия и восстановление функций еще не были завершены. Можно предположить, что в более поздние сроки (90-е сутки) часть пациентов с плохим функциональным исходом восстановятся до показателей 0—2 балла по mRs, а часть умрут. Общая частота хорошего функционального исхода после ВСТЭ в каротидном бассейне достаточно высока (37,1%) с приемлемо низкими показателями летальности (22,4%).

Обсуждение

По мнению авторов настоящего исследования, основанного на поиске и анализе данных литературы, представленная работа является первой публикацией, охватившей сопоставимое по количеству с рандомизированными исследованиями число пациентов в течение короткого времени (1 год) в условиях сплошной выборки, далекой от анализировавшихся в этих исследованиях «рафинированных» выборок пациентов, получавших лечение в специально отобранных медицинских центрах.

Например, в исследовании EXTEND-IA [4] в соответствии с протоколом условием участия специалиста в исследовании являлись: опыт нейроинтервенционных вмешательств более 2 лет; личный опыт ВСТЭ из церебрального сосудистого русла более 10 случаев. Рандомизированные исследования охватывали только пациентов с окклюзией магистральной артерии в каротидной системе. Для отбора пациентов в рандомизированных исследованиях (за исключением MR CLEAN) использовались специальные методики визуализации структуры очага ишемии, включавшие КТ-перфузию или МР-перфузию и МР-диффузию, был строго ограничен выбор применявшегося инструмента, в ряде исследований исключались пациенты с поражением экстракраниального отдела сонных артерий.

Результаты настоящего исследования позволяют оценить, как соотносятся данные рандомизированных исследований с реальной клинической практикой. В серии наблюдений отражены результаты ВСТЭ в общей выборке больных, поступивших в стационары города, а не специально отобранных из входящего потока пациентов. Вмешательства выполнялись в условиях сети РСЦ Санкт-Петербурга специалистами, имеющими, за редким исключением, ограниченный опыт внутрисосудистых вмешательств на церебральных артериях вообще и ВСТЭ в частности. Отсутствовали строгие требования к визуализации ядра ишемии и пенумбры, а оперативные вмешательства выполнялись в подавляющем большинстве случаев интервенционными кардиологами. Не было ограничений по выбору метода внутрисосудистой реперфузии и используемого инструмента. Таким образом, очевидно, что отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения (РХМиДЛ) сети РСЦ Санкт-Петербурга не смогли бы участвовать в рандомизированных исследованиях с учетом установленных в них ограничений, однако дизайн настоящего исследования соответствует реалиям стационаров мегаполиса.

При сравнении результатов ВСТЭ в РСЦ Санкт-Петербурга и данных 5 наиболее успешных рандомизированных исследований [4—8] были получены данные, приведенные в табл. 8.

Таблица 8. Сравнение эффективности и безопасности ВСТЭ в РСЦ у пациентов с окклюзией крупных артерий в каротидной системе Примечание. * — оценка на момент выписки из стационара (до 30 сут).
Как видно из табл. 8, данные настоящей работы во многом сопоставимы с результатами рандомизированных исследований, посвященных ВСТЭ, и даже несколько превосходят результаты MR CLEAN. Необходимо отметить, что использующиеся на сегодняшний день показания к ВСТЭ [1] наиболее близки к таковым в исследовании MR CLEAN [5], за исключением ограничения по объему ранних ишемических изменений.

Данные о результатах широкого применения ВСТЭ при ИИ после завершения и опубликования данных рандомизированных исследований в настоящее время в литературе освещены недостаточно, а представленные серии наблюдений в основном охватывают опыт отдельных учреждений за несколько лет, не превышающий 100 вмешательств, нередко включающих период до рандомизированных исследований.

Так, в исследовании, включавшем 33 наблюдения [9], ВСТЭ из передних отделов артериального круга большого мозга на протяжении 2 лет в условиях реальной клинической практики сообщается о частоте хороших функциональных исходов (0—2 балла по mRs) у 39,4% пациентов (что сопоставимо с полученными в настоящем исследовании результатами) при летальности 30,3% (в настоящей серии 22,4%). Обращает на себя внимание высокая частота симптомных ВЧК — 15% по критериям SITS-MOST (в настоящем исследовании 5,6%) при высокой частоте успешной реперфузии (81,8%). В другой серии из 66 наблюдений [10] приводятся результаты ВСТЭ в отдельном лечебном учреждении на протяжении 5 лет, при этом частота успешной реперфузии составляла 68%, доля благоприятных исходов — 53,4% при чрезвычайно низкой летальности (6,9%) и относительно высокой доле симптомных ВЧК (9%).

Имеются сообщения об отсутствии в реальной клинической практике различий в структуре функциональных исходов и частоте осложнений между группами пациентов с ИИ в передних отделах артериального круга большого мозга, получавших ВСТЭ вместе с ВТТ и без ВТТ [11].

Группа авторов [12] при анализе 43 случаев использования стент-ретриверов при ИИ в смешанной выборке (с поражением передних и задних отделов артериального круга) на протяжении 3 лет в неврологическом отделении многопрофильной больницы сообщили об успешной реперфузии в 69,8% случаев, при этом доля благоприятных функциональных исходов была 39,5%, летальных — в 27,9%, что сопоставимо с результатами настоящего исследования.

Как видно из анализа литературы, результаты ВСТЭ при ИИ, полученные в различных учреждениях, могут существенно отличаться друг от друга и результатов рандомизированных исследований.

Что касается результатов ВСТЭ при поражении задних отделов артериального круга большого мозга, то рандомизированные исследования по этому поводу на сегодняшний день отсутствуют, однако имеются опубликованные серии наблюдений в отдельных лечебных учреждениях и метаанализы таких серий.

Так, в серии из 69 пациентов (данные за 5 лет) с ИИ вследствие окклюзии в задних отделах артериального круга большого мозга, получавших ВСТЭ с использованием стент-ретривера [13], успешная реканализация была достигнута в значительном количестве случаев (89,9%), при этом благоприятный функциональный исход (0—2 балла по mRs) на 90-е сутки наблюдался у 36,2% пациентов, плохой (3—5 баллов по mRs) — в 39% случаев, 24,6% больных умерли. Эти данные существенным образом отличаются от полученных в настоящем исследовании, в частности гораздо более низкой летальностью и значительной долей пациентов с неблагоприятным функциональным исходом. В то же время полученные авторами результаты подтверждают наши данные о возможности достижения у значительной части пациентов с окклюзией в вертебрально-базилярной системе хорошего функционального исхода после ВСТЭ.

Весьма интересными представляются анализ 22 собственных наблюдений ВСТЭ из основной артерии и метаанализ 312 случаев из 15 публикаций [14], в котором сообщается о чрезвычайно высокой частоте (46%) хороших функциональных исходов (0—2 балла по mRs), сопоставимой с аналогичным показателем для каротидной системы в рандомизированных исследованиях MR CLEAN и REVASCAT, при этом летальность достигала 30%. Частота успешной реканализации достигала 81%.

Эффективность выполнения ВСТЭ при окклюзии в вертебрально-базилярной системе на сегодняшний день все еще нуждается в дальнейшем изучении и обосновании.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о возможности использования ВСТЭ у пациентов с ИИ в передних и задних отделах артериального круга большого мозга в условиях сети РСЦ мегаполиса (на примере Санкт-Петербурга) и сопоставимы с результатами, полученными ранее в многоцентровых рандомизированных исследованиях и сериях наблюдений. Перспективой развития метода в условиях РСЦ в настоящий момент является использование более полной лучевой диагностики, применение более сложных методов отбора пациентов для ВСТЭ с целью повышения безопасности и расширения границ терапевтического окна до 24 ч при ИИ в каротидной системе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: alexander.savello@gmail.com

Список литературы:

  1. Савелло А.В., Вознюк И.А., Свистов Д.В. Внутрисосудистое лечение ишемического инсульта в острейшем периоде (клинические рекомендации). СПб.: Ассоциация нейрохирургов России; 2015.
  2. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, von Kummer R, Davalos A, Meier D, Larrue V, Bluhmki E, Davis S, Donnan G, Schneider D, Diez-Tejedor E, Trouillas P. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). second european-australasian acute stroke study investigators. Lancet. 1998;352(9136):1245-1251. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(98)08020-9
  3. Toni D, Lorenzano S, Puca E, Prencipe M. The SITS-MOST registry. Neurol Sci. 2006;27(suppl 3):260-262. https://doi.org/10.1007/s10072-006-0632-9
  4. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, Yan B, Dowling RJ, Parsons MW, Oxley TJ, Wu TY, Brooks M, Simpson MA, Miteff F, Levi CR, Krause M, Harrington TJ, Faulder KC, Steinfort BS, Priglinger M, Ang T, Scroop R, Barber PA, McGuinness B, Wijeratne T, Phan TG, Chong W, Chandra RV, Bladin CF, Badve M, Rice H, de Villiers L, Ma H, Desmond PM, Donnan GA, Davis SM; EXTEND-IA Investigators. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015;372(11):1009-1018. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1414792
  5. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, Schonewille WJ, Vos JA, Nederkoorn PJ, Wermer MJ, van Walderveen MA, Staals J, Hofmeijer J, van Oostayen JA, Lycklama à Nijeholt GJ, Boiten J, Brouwer PA, Emmer BJ, de Bruijn SF, van Dijk LC, Kappelle LJ, Lo RH, van Dijk EJ, de Vries J, de Kort PL, van Rooij WJ, van den Berg JS, van Hasselt BA, Aerden LA, Dallinga RJ, Visser MC, Bot JC, Vroomen PC, Eshghi O, Schreuder TH, Heijboer RJ, Keizer K, Tielbeek AV, den Hertog HM, Gerrits DG, van den Berg-Vos RM, Karas GB, Steyerberg EW, Flach HZ, Marquering HA, Sprengers ME, Jenniskens SF, Beenen LF, van den Berg R, Koudstaal PJ, van Zwam WH, Roos YB, van der Lugt A, van Oostenbrugge RJ, Majoie CB, Dippel DW; MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(1):11-20. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1411587
  6. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, Roy D, Jovin TG, Willinsky RA, Sapkota BL, Dowlatshahi D, Frei DF, Kamal NR, Montanera WJ, Poppe AY, Ryckborst KJ, Silver FL, Shuaib A, Tampieri D, Williams D, Bang OY, Baxter BW, Burns PA, Choe H, Heo JH, Holmstedt CA, Jankowitz B, Kelly M, Linares G, Mandzia JL, Shankar J, Sohn SI, Swartz RH, Barber PA, Coutts SB, Smith EE, Morrish WF, Weill A, Subramaniam S, Mitha AP, Wong JH, Lowerison MW, Sajobi TT, Hill MD. ESCAPE Trial Investigators. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(11):1019-1030. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1414905
  7. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, San Román L, Serena J, Abilleira S, Ribó M, Millán M, Urra X, Cardona P, López-Cancio E, Tomasello A, Castaño C, Blasco J, Aja L, Dorado L, Quesada H, Rubiera M, Hernandez-Pérez M, Goyal M, Demchuk AM, von Kummer R, Gallofré M, Dávalos A; REVASCAT Trial Investigators. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2296-2306. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1503780
  8. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, Albers GW, Cognard C, Cohen DJ, Hacke W, Jansen O, Jovin TG, Mattle HP, Nogueira RG, Siddiqui AH, Yavagal DR, Baxter BW, Devlin TG, Lopes DK, Reddy VK, du Mesnil de Rochemont R, Singer OC, Jahan R. SWIFT PRIME Investigators. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-2295. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1415061
  9. Cappelen-Smith C, Cordato D, Calic Z, Cheung A, Wenderoth J. Endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke: a real-world experience. Intern Med J. 2016;46(9):1038-1043. https://doi.org/10.1111/imj.13165
  10. Sarzetto F, Gupta S, Alotaibi NM, Howard P, da Costa L, Heyn C, Maralani PJ, Guha D, Swartz RH, Boyle K, Yang VXD. Outcome evaluation of acute ischemic stroke patients treated with endovascular thrombectomy: a single-institution experience in the era of randomized controlled trials. World Neurosurg. 2017;99:593-598. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2016.12.054
  11. Wee CK, McAuliffe W, Phatouros CC, Phillips TJ, Blacker D, Singh TP, Baker E, Hankey GJ. Outcomes of endovascular thrombectomy with and without thrombolysis for acute large artery ischaemic stroke at a tertiary stroke centre. Cerebrovasc Dis Extra. 2017;7(2):95-102. https://doi.org/10.1159/000470855
  12. Wiącek M, Kaczorowski R, Homa J, Filip E, Darocha J, Dudek D, Guz W, Bartosik-Psujek H. Single-center experience of stent retriever thrombectomy in acute ischemic stroke. Neurol Neurochir Pol. 2017;51(1):12-18. https://doi.org/10.1016/j.pjnns.2016.09.001
  13. Luo G, Mo D, Tong X, Liebeskind DS, Song L, Ma N, Gao F, Sun X, Zhang X, Wang B, Jia B, Fernandez-Escobar A, Miao Z. Factors associated with 90-day outcomes of patients with acute posterior circulation stroke treated by mechanical thrombectomy. World Neurosurg. 2018;109:318-328. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.09.171
  14. Gory B, Eldesouky I, Sivan-Hoffmann R, Rabilloud M, Ong E, Riva R, Gherasim DN, Turjman A, Nighoghossian N, Turjman F. Outcomes of stent retriever thrombectomy in basilar artery occlusion: an observational study and systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016;87(5):520-525. https://doi.org/10.1136/jnnp-2014-310250