Санкт-Петербург как типичный современный мегаполис имеет характерные проблемы — высокую плотность проживания, транспортные затруднения, социальную и экономическую напряженность, демографические диспропорции и соответственно значительное число жителей с болезнями системы кровообращения. По данным отчетов Росстата, в период с 2012 до 2017 г. в Санкт-Петербурге регистрировался устойчиво высокий уровень заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) — от 378 до 415 случаев на 100 000 населения. Однако развернутая сеть сосудистых центров в городе свидетельствует о том, что уровень охвата взрослого населения сетью сосудистых учреждений (профильная госпитализация при инсульте) в течение последних 3 лет близок к оптимальному. По данным систематического мониторинга, с 2011 г. ежегодное число госпитализированных пациентов с ОНМК колеблется от 20 100 до 22 200, 80—82% из них составляют ишемические инсульты (ИИ), а от 7 до 9% — транзиторные ишемические атаки (ТИА). Почти в 45% случаях у госпитализированных пациентов выявляются признаки стенозирующего поражения прецеребральных артерий различной степени, и более чем у 26% больных регистрируется кардиоэмболия в артериях головного мозга. К сожалению, менее 27% пациентов поступают в период терапевтического окна, причем более 60% из них — позднее 3 ч после первых признаков острой церебральной ишемии.

Внедрение эндоваскулярных методов значительно расширило возможность патогенетического лечения больных с острым ИИ, обусловленным окклюзией крупных церебральных артерий. Исторически этот вид специализированной помощи получил развитие в Санкт-Петербурге на платформе сосудистых центров, оказывающих помощь при остром коронарном синдроме и имеющих исчерпывающие возможности для внутрисосудистой диагностики и лечения острой ишемии мозга. Однако, несомненно, выполнение внутрисосудистой тромбоэмболэктомии (ВСТЭ) при инсульте специалистами по рентгенохирургическим методам диагностики и лечения, имеющими опыт вмешательств при заболеваниях коронарных или периферических артерий, может сопровождаться результатами, отличающимися от эталонных.

Изолированное применение хирургических методов внутрисосудистого восстановления мозгового кровотока в сети сосудистых центров Санкт-Петербурга динамично возрастает. В период с 2013 по 2017 г. было проведено 8, 25, 57, 130 и 225 процедур ВСТЭ в каждый год соответственно. С 2017 г. активно внедряется практика совместного применения внутривенной тромболитической терапии (ВТТ) и ВСТЭ (bridging), и в течение 2017 г. число совместных процедур тромбоэмболоэктомии и системного тромболизиса достигло 100.

К настоящему времени в серии рандомизированных исследований и метаанализах более высокая эффективность ВСТЭ в сочетании с ВТТ при ИИ в передних отделах артериального круга большого мозга была доказана. Тем не менее с точки зрения практического здравоохранения остаются два важнейших, тесно взаимосвязанных друг с другом вопроса. Во-первых, насколько результаты, полученные в рамках контролируемых рандомизированных исследований, воспроизводимы в условиях реального здравоохранения крупного мегаполиса (на примере Санкт-Петербурга)? Во-вторых, возможно ли проведение ВСТЭ при ИИ в региональных сосудистых центрах (РСЦ) специалистами по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, не имеющими специализированных навыков вмешательств на церебральном сосудистом русле, с приемлемой эффективностью и безопасностью?

В связи с этим в настоящем исследовании проведена оценка эффективности и безопасности созданной в Санкт-Петербурге модели оказания помощи пациентам с окклюзиями крупных церебральных артерий на базе функционирующей в городе сети РСЦ.

Цель исследования — оценить технические результаты и ближайшие функциональные исходы у пациентов, подвергшихся ВСТЭ при остром ИИ, в условиях РСЦ Санкт-Петербурга.

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 183 больных в остром периоде ИИ с применением ВСТЭ в 6 РСЦ Санкт-Петербурга (ГМПБ № 2, Городская больница № 26, Городская больница № 40, Александровская больница, НМИЦ им. В.А. Алмазова, СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе) в период с 1 января по 31 декабря 2017 г.

Сбор данных осуществляли удаленно путем заполнения специально разработанной формы — электронной таблицы

Оперативные вмешательства выполнялись пациентам старше 18 лет с верифицированным ИИ — значение по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS) более 4 баллов, — вызванным острой окклюзией крупной интракраниальной артерии, если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышало 6 ч при инсульте в каротидной системе, 24 ч — при инсульте в вертебрально-базилярной системе [1].

Противопоказаниями к ВСТЭ являлись признаки ВЧК по данным компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии; некорригируемая артериальная гипертензия с артериальным давлением (АД) выше 185/100 мм рт.ст.; гликемия менее 2,7 ммоль/л или более 22,0 ммоль/л; ИИ в системе пораженной артерии в предыдущие 6 нед; обширный очаг ишемии: по данным КТ и/или МРТ ДВИ — очаг ишемии более 1/3 системы средней мозговой артерии (СМА) или значение по программе Alberta для оценки начальных изменений на КТ при инсульте (Alberta Stroke Program Early CT Score — ASPECTS) до 5 баллов включительно; лабораторные признаки коагулопатии: количество тромбоцитов менее 40·10⁹/л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) более 50 с или международное нормализованное отношение (МНО) более 3,0; неблагоприятная анатомия или сопутствующие поражения, препятствующие внутрисосудистому доступу в пораженную внутричерепную артерию.

Краткая характеристика больных приведена в табл. 1. Как видно из табл. 1, ВСТЭ выполнялась преимущественно у пациентов старшей возрастной группы, большинство из которых имели преморбидные состояния и заболевания. Наиболее часто отмечались гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС). Примечательно, что у 33,9% больных имелась фибрилляция предсердий — возможный этиологический фактор ИИ, однако антикоагулянты принимали лишь 10,4% пациентов. Более 1/3 пациентов перенесли ОНМК по ишемическому типу на фоне антиагрегантной терапии. В 21,3% случаев были выявлены ранее перенесенный ИИ или ТИА. Тяжесть неврологических расстройств при поступлении по NIHSS преимущественно оценивалась как умеренная или умеренно тяжелая (суммарно 80,9%). В группе больных, подвергшихся ВСТЭ, частота проведения ВТТ составила 26,8%, что меньше, чем в мультицентровых рандомизированных исследованиях.

У всех пациентов были исключены признаки ВЧК, однако выраженность ранних ишемических изменений, по данным скрининга методом спиральной КТ (СКТ), была минимальной. Степень изменений вещества головного мозга при СКТ во всех случаях не соответствовала тяжести неврологических нарушений, локализации и уровню окклюзии аффектированных магистральных артерий (табл. 2).

Пациенты с окклюзией интракраниальных артерий вертебрально-базилярной системы встречались реже (13,7%), наиболее часто поражалась основная (базилярная) артерия (12% случаев). Примечательно, что сочетанное поражение экстра- и интракраниальных артерий в вертебрально-базилярной системе встречалось более чем в 2 раза чаще (44%), чем в каротидной. Случаи с изолированным поражением экстракраниального отдела ВСА (8,2%) в материале исследования появились как результат выполнения внутрисосудистого вмешательства на экстракраниальном отделе, не потребовавшего ВСТЭ вследствие отсутствия визуализируемой окклюзии магистральной интракраниальной артерии после восстановления проходимости пораженного экстракраниального отдела ВСА. Эта группа пациентов из дальнейшего анализа была исключена.

Внутрисосудистые вмешательства выполнялись штатными специалистами РСЦ, при этом не устанавливались ограничения в выборе метода реканализации, используемого инструментария, анестезиологического обеспечения. Выбор метода реперфузии был обусловлен исключительно личными предпочтениями оперирующего хирурга и наличием инструмента в клинике. Характеристика использовавшихся методов реперфузии приведена в табл. 3.

Выбор метода анестезии осуществлялся анестезиологом и оперирующим хирургом индивидуально с учетом состояния пациента, сложившейся в лечебном учреждении практики и личных предпочтений. Доля пациентов, оперированных под общей анестезией и седацией, составила 43,4 и 56,6% соответственно, с существенными различиями за счет превалирования седации при локализации окклюзии в каротидной системе (39,2 и 60,8% соответственно) и превалирования общей анестезии при вмешательстве в вертебрально-базилярной системе (68,0 и 32,0% соответственно) (p=0,007). Сторона поражения в случае лечения ИИ в каротидной системе не оказывала влияния на выбор метода анестезии.

В тех случаях, когда для обеспечения выполнения ВСТЭ из интракраниальных артерий потребовалось внутрисосудистое вмешательство на магистральных артериях шеи, оно выполнялось тем способом и инструментом, которые оператор посчитал оптимальными. Характеристика вмешательств на экстракраниальных сегментах сонных и позвоночных артерий приведена в табл. 4.

Технические результаты восстановления проходимости экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий были сопоставимы, при этом была высока доля полной реканализации (градация по AOL=3; 65,5 и 71,4% в каротидной и вертебрально-базилярной системах соответственно). Непосредственные технические результаты внутрисосудистых вмешательств по показателю полноты реперфузии пораженной сосудистой системы приведены в табл. 5.

При выполнении ВСТЭ и в послеоперационном периоде наблюдался ряд осложнений и неблагоприятных вариантов течения заболевания, характеристика и частота которых приведены в табл. 6.

Геморрагическая трансформация очага ишемии является одним из естественных вариантов его эволюции. В настоящем исследовании, по данным КТ, трансформация наблюдалось в 35,1% случаев без значимых различий между каротидной и вертебрально-базилярной системами. Однако если в каротидной системе ВЧК чаще носило асимптомный характер (p=0,005), то в вертебрально-базилярной превалировали симптомные по ECASS II кровоизлияния (p=0,05). При оценке по критериям SITS-MOST частота симптомных ВЧК была ниже и не различалась в каротидной и вертебрально-базилярной системах. Типы геморрагических изменений распределились без значимого различия между обеими системами, за исключением одного случая внутрижелудочкового кровоизлияния, наблюдавшегося у пациента с ИИ в вертебрально-базилярной системе. Нередко (в 19 случаях из 59) при КТ головного мозга, выполненной после ВСТЭ и связанного с ней введения значительного количества контрастирующего вещества, визуализировались зоны повышенной рентгеновской плотности, которые не могли быть дифференцированы как очаг геморрагии или область накопления контрастирующего вещества на фоне нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера. Несмотря на то что в 18 из 19 подобных случаев эти изменения были асимптомны (по критериям ECASS II), подобные недифференцируемые изменения учитывались как ВЧК. Без учета указанных случаев общая частота ВЧК была существенно ниже и составила 23,8% в целом, 24,5% — в каротидной системе.

Клинические исходы оценивались по функциональному статусу пациента с использованием mRs. Этот способ оценки был избран для возможности сопоставления результатов исследования с данными литературы. Необходимо отметить, что оценка по шкале mRs выполнялась в день выписки пациента, тогда как в рандомизированных исследованиях оценка осуществлялась на 90-е сутки от момента инсульта, что позволяет проводить сравнение лишь ориентировочно.

Характеристика функциональных исходов у пациентов, подвергшихся ВСТЭ по поводу ОНМК по ишемическому типу, приведена в табл. 7.

По мнению авторов настоящего исследования, основанного на поиске и анализе данных литературы, представленная работа является первой публикацией, охватившей сопоставимое по количеству с рандомизированными исследованиями число пациентов в течение короткого времени (1 год) в условиях сплошной выборки, далекой от анализировавшихся в этих исследованиях «рафинированных» выборок пациентов, получавших лечение в специально отобранных медицинских центрах.

Например, в исследовании EXTEND-IA [4] в соответствии с протоколом условием участия специалиста в исследовании являлись: опыт нейроинтервенционных вмешательств более 2 лет; личный опыт ВСТЭ из церебрального сосудистого русла более 10 случаев. Рандомизированные исследования охватывали только пациентов с окклюзией магистральной артерии в каротидной системе. Для отбора пациентов в рандомизированных исследованиях (за исключением MR CLEAN) использовались специальные методики визуализации структуры очага ишемии, включавшие КТ-перфузию или МР-перфузию и МР-диффузию, был строго ограничен выбор применявшегося инструмента, в ряде исследований исключались пациенты с поражением экстракраниального отдела сонных артерий.

Результаты настоящего исследования позволяют оценить, как соотносятся данные рандомизированных исследований с реальной клинической практикой. В серии наблюдений отражены результаты ВСТЭ в общей выборке больных, поступивших в стационары города, а не специально отобранных из входящего потока пациентов. Вмешательства выполнялись в условиях сети РСЦ Санкт-Петербурга специалистами, имеющими, за редким исключением, ограниченный опыт внутрисосудистых вмешательств на церебральных артериях вообще и ВСТЭ в частности. Отсутствовали строгие требования к визуализации ядра ишемии и пенумбры, а оперативные вмешательства выполнялись в подавляющем большинстве случаев интервенционными кардиологами. Не было ограничений по выбору метода внутрисосудистой реперфузии и используемого инструмента. Таким образом, очевидно, что отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения (РХМиДЛ) сети РСЦ Санкт-Петербурга не смогли бы участвовать в рандомизированных исследованиях с учетом установленных в них ограничений, однако дизайн настоящего исследования соответствует реалиям стационаров мегаполиса.

При сравнении результатов ВСТЭ в РСЦ Санкт-Петербурга и данных 5 наиболее успешных рандомизированных исследований [4—8] были получены данные, приведенные в табл. 8.

Данные о результатах широкого применения ВСТЭ при ИИ после завершения и опубликования данных рандомизированных исследований в настоящее время в литературе освещены недостаточно, а представленные серии наблюдений в основном охватывают опыт отдельных учреждений за несколько лет, не превышающий 100 вмешательств, нередко включающих период до рандомизированных исследований.

Так, в исследовании, включавшем 33 наблюдения [9], ВСТЭ из передних отделов артериального круга большого мозга на протяжении 2 лет в условиях реальной клинической практики сообщается о частоте хороших функциональных исходов (0—2 балла по mRs) у 39,4% пациентов (что сопоставимо с полученными в настоящем исследовании результатами) при летальности 30,3% (в настоящей серии 22,4%). Обращает на себя внимание высокая частота симптомных ВЧК — 15% по критериям SITS-MOST (в настоящем исследовании 5,6%) при высокой частоте успешной реперфузии (81,8%). В другой серии из 66 наблюдений [10] приводятся результаты ВСТЭ в отдельном лечебном учреждении на протяжении 5 лет, при этом частота успешной реперфузии составляла 68%, доля благоприятных исходов — 53,4% при чрезвычайно низкой летальности (6,9%) и относительно высокой доле симптомных ВЧК (9%).

Имеются сообщения об отсутствии в реальной клинической практике различий в структуре функциональных исходов и частоте осложнений между группами пациентов с ИИ в передних отделах артериального круга большого мозга, получавших ВСТЭ вместе с ВТТ и без ВТТ [11].

Группа авторов [12] при анализе 43 случаев использования стент-ретриверов при ИИ в смешанной выборке (с поражением передних и задних отделов артериального круга) на протяжении 3 лет в неврологическом отделении многопрофильной больницы сообщили об успешной реперфузии в 69,8% случаев, при этом доля благоприятных функциональных исходов была 39,5%, летальных — в 27,9%, что сопоставимо с результатами настоящего исследования.

Как видно из анализа литературы, результаты ВСТЭ при ИИ, полученные в различных учреждениях, могут существенно отличаться друг от друга и результатов рандомизированных исследований.

Что касается результатов ВСТЭ при поражении задних отделов артериального круга большого мозга, то рандомизированные исследования по этому поводу на сегодняшний день отсутствуют, однако имеются опубликованные серии наблюдений в отдельных лечебных учреждениях и метаанализы таких серий.

Так, в серии из 69 пациентов (данные за 5 лет) с ИИ вследствие окклюзии в задних отделах артериального круга большого мозга, получавших ВСТЭ с использованием стент-ретривера [13], успешная реканализация была достигнута в значительном количестве случаев (89,9%), при этом благоприятный функциональный исход (0—2 балла по mRs) на 90-е сутки наблюдался у 36,2% пациентов, плохой (3—5 баллов по mRs) — в 39% случаев, 24,6% больных умерли. Эти данные существенным образом отличаются от полученных в настоящем исследовании, в частности гораздо более низкой летальностью и значительной долей пациентов с неблагоприятным функциональным исходом. В то же время полученные авторами результаты подтверждают наши данные о возможности достижения у значительной части пациентов с окклюзией в вертебрально-базилярной системе хорошего функционального исхода после ВСТЭ.

Весьма интересными представляются анализ 22 собственных наблюдений ВСТЭ из основной артерии и метаанализ 312 случаев из 15 публикаций [14], в котором сообщается о чрезвычайно высокой частоте (46%) хороших функциональных исходов (0—2 балла по mRs), сопоставимой с аналогичным показателем для каротидной системы в рандомизированных исследованиях MR CLEAN и REVASCAT, при этом летальность достигала 30%. Частота успешной реканализации достигала 81%.

Эффективность выполнения ВСТЭ при окклюзии в вертебрально-базилярной системе на сегодняшний день все еще нуждается в дальнейшем изучении и обосновании.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о возможности использования ВСТЭ у пациентов с ИИ в передних и задних отделах артериального круга большого мозга в условиях сети РСЦ мегаполиса (на примере Санкт-Петербурга) и сопоставимы с результатами, полученными ранее в многоцентровых рандомизированных исследованиях и сериях наблюдений. Перспективой развития метода в условиях РСЦ в настоящий момент является использование более полной лучевой диагностики, применение более сложных методов отбора пациентов для ВСТЭ с целью повышения безопасности и расширения границ терапевтического окна до 24 ч при ИИ в каротидной системе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: alexander.savello@gmail.com