Эффективность и безопасность телетромболизиса при открытии нового первичного сосудистого отделения

Авторы:
  • Т. В. Баркова
    ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
  • А. М. Алашеев
    ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», Екатеринбург, Россия
  • А. А. Белкин
    ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия; ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», Екатеринбург, Россия
  • Е. В. Праздничкова
    ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», Екатеринбург, Россия
  • Л. Л. Бельцова
    ГАУЗ СО «Верхнепышминская центральная городская больница им. П.Д. Бородина», Верхняя Пышма, Россия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(12): 70-74
Просмотрено: 1177 Скачано: 67

Телетромболизис — проведение тромболитической терапии (ТЛТ) под контролем удаленного консультанта через видеоконференцсвязь. Новый формат решает проблему доступности квалифицированного специалиста и/или независимого эксперта на этапе принятия решения о целесообразности ТЛТ и последующего ведения пациента, особенно в редких и клинически сложных ситуациях. Метод включен как в отечественные, так и в зарубежные рекомендации [1, 2]. Удаленное участие консультанта позволяет преодолеть врачу, непосредственно проводящему ТЛТ, сомнения, связанные с недостаточным опытом. Благодаря наглядному обучению медицинского персонала телетромболизис ускоряет передачу знаний и стандартных процедур от первичного сосудистого отделения (ПСО), где работают специалисты с большим опытом ТЛТ, к отделениям, недавно начавшим осуществлять эту процедуру, вне зависимости от их удаленности друг от друга. В Свердловской области практикуется применение телетромболизиса в новом ПСО в течение 1 года с момента открытия для скорейшего внедрения методики ТЛТ [3].

Цель исследования — оценить эффективность, безопасность и ограничения телетромболизиса при открытии нового ПСО.

Материал и методы

Дизайн исследования: проспективный с ретроспективной группой контроля и заслепленной оценкой исхода. В основную группу включили 34 больных с ишемическим инсультом, которым была выполнена ТЛТ на базе Верхнепышминской центральной городской больницы им. П.Д. Бородина (ВЦГБ) с помощью телемедицинской консультации (телетромболизиса) из Свердловской областной клинической больницы № 1 (СОКБ № 1) в период с ноября 2016 г. по октябрь 2017 г. Контрольную группу составили 22 пациента, поступавших в СОКБ № 1 с территории, прикрепленной к ВЦГБ, которым ТЛТ была осуществлена прикроватно в период с ноября 2013 г. по октябрь 2016 г. Среднее время доезда автомобиля службы скорой медицинской помощи до СОКБ № 1 с территории, прикрепленной к ВЦГБ, составляло около 40 мин.

Единственным критерием включения в исследование был факт проведения ТЛТ по поводу острейшего ишемического инсульта. Критериев невключения и исключения не было. Исходные характеристики больных представлены в табл. 1.

Таблица 1. Исходные данные пациентов обеих групп до проведения ТЛТ Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: TOAST — классификация патогенетических подтипов ишемического инсульта (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment).

Исследование одобрено локальным этическим комитетом СОКБ № 1, проводилось в рамках рутинной клинической практики без дополнительного риска для участников. Врачи ВЦГБ были обучены методике тромболизиса специалистами СОКБ № 1 в формате очного тренинга с разбором ситуационных задач, была осуществлена серия практических занятий, в ходе которых имитировалось проведение телетромболизиса.

Пациентам основной группы был проведен системный тромболизис в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по проведению ТЛТ при ишемическом инсульте [1] препаратом альтеплаза. Перед проведением ТЛТ у всех пациентов была определена масса тела с помощью медицинских прикроватных весов. Расчет доз препарата и его введение были выполнены согласно инструкции по медицинскому применению​1​᠎: доза тромболитика — 0,9 мг/кг массы тела (максимум 90 мг); 10% дозы препарата вводилось внутривенно струйно, 90% — внутривенно микроструйно дозатором в течение 60 мин.

Техническое сопровождение и регламент телеконсультации были аналогичными опубликованным ранее [3]. Все врачи-консультанты имели сертификаты по использованию шкалы инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS). Дистанционная оценка по шкале NIHSS проводилась по опубликованной методике [4]. Первый случай телетромболизиса с описанием последовательности действий в рамках данного исследования также был представлен ранее [5].

Первичной конечной точкой исследования было различие между группами по показателям модифицированной шкалы Рэнкина при выписке с поправкой на данные при поступлении. Вторичными конечными точками исследования были: доля выписанных независимых пациентов (≤2 баллов по шкале Рэнкина при выписке); показатели по шкале NIHSS на день выписки; доля симптомных внутричерепных кровоизлияний (ВЧК); доля любых ВЧК; доля любых осложнений ТЛТ; доля любых отклонений от протокола ТЛТ.

Для выявления ВЧК использовалась бесконтрастная компьютерная томография (КТ). КТ выполнялась всем больных до ТЛТ, через 24 ч после ТЛТ, через 1 нед после ТЛТ, а также при любом неврологическом ухудшении в течение госпитализации. Для описания ВЧК использовались Анатомическая и Гейдельбергская классификации [6]. Согласно Гейдельбергской классификации, симптомными считались ВЧК, удовлетворяющие одному из нижеперечисленных критериев: прибавление не менее 4 баллов к суммарному значению NIHSS во время установления диагноза в сравнении с показателем до ухудшения состояния (изменение сравнивается не с показателем по шкале NIHSS при поступлении, а с неврологическим статусом до внезапного ухудшения); прибавление не менее 2 баллов хотя бы по одному из пунктов шкалы NIHSS (основанием служит необходимость определения новых кровоизлияний, которые вызывают явно определяемые неврологические симптомы, но не приводят к ухудшению в первичной зоне ишемии, например новое удаленное кровоизлияние в контралатеральной затылочной доле может вызвать гемианопсию, которая четко выявляется, но пациент не будет иметь суммарное ухудшение более 4 баллов по шкале NIHSS); ВЧК, которое привело к интубации, или декомпрессии, или наружному вентрикулярному дренированию, или другим значимым манипуляциям или хирургическим вмешательствам; отсутствие других причин ухудшения.

Все статистические расчеты выполнены с помощью программы Stata 15 («StataCorp», США) по общепринятым методам [7]. Расчет размера выборки не проводился, так как перспективный набор больных был ограничен одним календарным годом, а ретроспективная группа была определена календарным методом (не позднее 3 лет до старта набора перспективной группы). Для оценки нормальности распределения количественных признаков применялась визуальная оценка частотного распределения (по гистограмме и графику нормальности) с последующим использованием критериев Шапиро—Уилка и Д’Агостино. Нормального распределения признаков не наблюдалось, поэтому использовались методы непараметрической статистики. Количественные признаки приведены в виде медианы и границ межквартильного интервала. Бинарные качественные данные представлены в виде доли в процентах и границ 90% доверительного интервала (ДИ) для доли. Для сравнения количественных признаков применялся критерий Фишера—Питмана, для сравнения качественных бинарных признаков — точный критерий Фишера, для остальных качественных признаков — критерий χ2. Для оценки динамики по шкале Рэнкина использовалась ординарная логистическая регрессия [8]. Для всех сравнений использовались двусторонние варианты тестов, ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (p) не превышала ошибку первого рода.

Результаты

Пациентам основной группы за 12 мес было выполнено 34 ТЛТ (2,83 в месяц), в контрольной группе за 36 мес — 22 ТЛТ (0,61 в месяц). Частота выполнения ТЛТ с помощью телетромболизиса была в 4,6 раза выше, чем в ретроспективной группе. Параметры, связанные с проведением ТЛТ, представлены в табл. 2, исходы

Таблица 2. Данные пациентов обеих групп, связанные с ТЛТ Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; МНО — международное нормализованное отношение; АД — артериальное давление.
— в табл. 3.
Таблица 3. Исходы тромболизиса

Анализ по первичной конечной точке показал, что больные основной группы, которым ТЛТ была выполнена методом телетромболизиса, в сравнении с пациентами контрольной группы (обычная ТЛТ) имеют сопоставимый показатель по шкале Рэнкина при выписке. При проведении телетромболизиса шанс повышения балла по шкале Рэнкина при выписке (с учетом значения при поступлении) составил 0,43 (95% ДИ 0,33—2,31) на каждый балл и статистически не значим.

При анализе безопасности ТЛТ, выполненной в форме телетромболизиса, было установлено, что количество ВЧК у пациентов основной группы было больше, чем в контрольной: 13 (38,2%) случаев против 4 (18,2%) случаев, но различие не достигло статистической значимости. Достоверно (p=0,022) чаще у больных основной группы наблюдались симптомные ВЧК. Распределение ВЧК по классам Анатомической классификации в основной и контрольной группах было статистически не достоверно (табл. 4).

Таблица 4. Анатомическая классификация ВЧК Примечание. Статистическая значимость (χ2): p=0,353.

Причинами летальности от нецеребральной патологии в основной группе являлись: кровотечение из множественных язв желудка — у 1 (2,9%) пациента, отек легких — у 1 (2,9%). В группе контроля летальный исход наступил в результате тромбоэмболии легочной артерии у 4 (18,2%) больных.

Обсуждение

При оценке по шкале Рэнкина получены сопоставимые результаты у удаленных больных и пациентов группы прикроватного тромболизиса. Оценка по NIHSS в обеих группах показала похожие результаты.

Частота симптомных геморрагических трансформаций в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной. Такие данные могут быть объяснены недостаточным опытом сотрудников нового ПСО в вопросах ведения больных с ТЛТ, особенно позже первых суток, когда врачи-консультанты не могут постоянно контролировать состояние больных. Однако по показателям исходов госпитализаций не отмечалось достоверных различий между основной и контрольной группой. По общему количеству ВЧК результаты обеих групп были также сопоставимы, что подтверждает гипотезу о безопасности телетромболизиса в сравнении с прикроватным методом.

При анализе летальных случаев отмечается согласованность результатов обеих групп. Высокая частота смертности от нецеребральных причин указывает на необходимость более тщательного ведения больных в период после ТЛТ, в том числе расширения действующего протокола телетромболизиса на период свыше 24 ч после ТЛТ.

Кроме того, было обнаружено, что сокращение времени доставки пациентов в стационар в основной группе на 40 мин позволило увеличить количество случаев проведения тромболизиса удаленно за счет увеличения доли больных, поступивших в срок возможного проведения ТЛТ. Таким образом, приближение специализированной медицинской помощи к населению за счет развития сети ПСО, имеющих возможность проведения ТЛТ в формате телетромболизиса, позволит увеличить число больных, получивших реперфузионную терапию.

Существенным ограничением настоящего исследования было сравнение основной группы с ретроспективной группой. Также ввиду ограниченных временных рамок выборка пациентов была относительно мала. Кроме того, не были отслежены степень реканализации сосудов после проведения терапии и отдаленные результаты ТЛТ, что также могло повлиять на выводы относительно эффективности и безопасности метода.

Таким образом, телетромболизис показал безопасность и эффективность, сопоставимую с прикроватным методом. Однако необходимы дальнейшие клинические исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: alasheev@live.ru

1Инструкция по медицинскому применению препарата альтеплаза. http://www.grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid= cdf62589-bd30−4d13−8341−0c13457aaa6f&t= (ссылка активна на 15.06.18).

Список литературы:

  1. Всероссийское общество неврологов. Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом. Под ред. Скворцовой В.И. М. 2015.
  2. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Wintermark M, Yonas H. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870-947. https://doi.org/10.1161/str.0b013e318284056a
  3. Алашеев А.М., Белкин А.А., Шелякин В.А., Цветков А.И. Использование телемедицинских технологий при оказании помощи пациентам с острой церебральной недостаточностью в Свердловской области. Consilium Medicum. 2018;20(2):18-23. https://doi.org/10.26442/2075-1753_2018.2.18-23
  4. Алашеев А.М., Андреев А.Ю., Гонышева Ю.В., Лагутенко М.Н., Липин Г.И., Локтева Е.Е., Луцкович О.Ю., Мамонова А.В., Праздничкова Е.В., Белкин А.А. Сопоставление прикроватной и дистанционной оценки по шкале NIHSS у больных в острейшем периоде инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(3-2): 23-27. https://doi.org/10.17116/jnevro20161163223-27
  5. Белкин В.А., Алашеев А.М. Kлинический случай успешного применения телетромболизиса при ишемическом инсульте. Фарматека. 2017;117:9(342):105-107.
  6. Von Kummer R, Broderick JP, Campbell BC, Demchuk A, Goyal M, Hill MD, Treurniet KM, Majoie CB, Marquering HA, Mazya MV, San Román L, Saver JL, Strbian D, Whiteley W, Hacke W. The Heidelberg bleeding classification: Classification of bleeding events after ischemic stroke and reperfusion therapy. Stroke. 2015;46(10):2981-2986. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.010049
  7. Zar JH. Biostatistical analysis. Upper Saddle River. N.J.: Pearson Prentice-Hall; 2010.
  8. Bath PMW, Lees KR, Schellinger PD, Altman H, Bland M, Hogg C, Howard G, Saver JL. Statistical analysis of the primary outcome in acute stroke trials. Stroke. 2012;43(4):1171-1178. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.641456