Кардиоэмболический (КЭ) инсульт составляет до 3—4% всех случаев ишемического инсульта (ИИ), ассоциирован с выраженными неврологическими нарушениями и высоким риском рецидива. Как показывают исследования, проведенные в последние десятилетия, количество случаев КЭ ИИ будет увеличиваться, что связано с расширением диагностических подходов, совершенствованием методов трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии, широким внедрением мониторинговых методов, включая длительное электрокардиографическое исследование, а также глобальным постарением населения планеты и распространением возрастзависимой патологии — фибрилляции предсердий (ФП) [1].

Согласно данным Американской ассоциации сердца, большая часть инсультов неуточненной этиологии представляет собой именно КЭ ИИ, в том числе связанный с неустановленной, незафиксированной, зачастую субклинически протекающей пароксизмальной ФП [2]. Интересные результаты были получены в одном из исследований M. Poli и соавт. [З], где было установлено, что основной причиной развития инсульта у пациентов с апноэ во сне является субклинически протекающая ФП. В недавнем исследовании, проведенном Американской ассоциацией сердца, была выполнена сравнительная оценка результатов гистологического исследования тромбов у 145 пациентов с КЭ ИИ [4]. Было отмечено, что в крови таких больных наблюдалось более высокое значение отношения фибриноген/тромбоциты (р=0,009), содержалось меньше эритроцитов (р=0,00З) и больше лейкоцитов (р=0,0З5), чем у пациентов с некардиоэмболическими И.И. Было высказано предположение, что кардиоэмболия, являясь важной причиной ИИ, имеет разные механизмы развития, и сделан вывод, что проблема требует дальнейшего изучения и индивидуального подхода к диагностике и лечению больных с КЭ ИИ.

На сегодняшний день установлено более двадцати заболеваний, которые могут быть причиной церебральной кардиоэмболии (ФП, заболевания клапанов сердца, опухоли и структурные дефекты, кардиомиопатии, недавно перенесенный инфаркт миокарда и др.). Помимо этиологического многообразия, кардиальная патология характеризуется различиями распространенности в популяции и разным уровнем эмбологенного риска, что определяет ее роль в развитии ИИ [5, 6]. Как показывают результаты эпидемиологических исследований [7], развитие КЭ ИИ в 50% случаев обусловлено неклапанной ФП при отсутствии адекватной профилактики.

Пароксизмальная форма ФП так же, как и постоянная, в 5 раз повышает риск ИИ [8, 9]. Распространенность Ф.П. увеличивается с возрастом: если до 50 лет ФП встречается у l—2% населения, то после 80 лет — у 5—15%; по прогнозам, к 2050 г. число больных с ФП возрастет в 3—4 раза [9]. По данным S. Gloekler и соавт. [10], ФП отмечается у 7% населения в возрасте старше 65 лет и у 15—20% 80-летних. ФП как причина КЭ ИИ является серьезной проблемой в стареющем обществе.

КЭ ИИ у пациентов с ФП нередко имеет неблагоприятный исход, характеризуется более тяжелым течением и худшим прогнозом, а также высоким риском рецидива [11]. Его справедливо определяют как наиболее тяжелый подтип ИИ с высоким уровнем летальности (6—27%), значительным числом больных с неврологическим дефицитом на момент выписки из стационара, риском раннего рецидива КЭ (1—10%) и геморрагической (до 71%) трансформации [12, 13]. ФП рассматривается как особый фактор, определяющий недостаточную эффективность лечения пациентов с КЭ ИИ [14]. Продолжается изучение эффективности и безопасности системной тромболитической терапии (СТЛТ) с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) при КЭ ИИ [12, 13].

Цель исследования — сравнение эффективности и безопасности СТЛТ у больных с КЭ ИИ и другими патогенетическими подтипами ИИ.

В открытое проспективно-ретроспективное мультицентровое исследование были включены 147 пациентов с ИИ в каротидной системе — 62 женщины и 85 мужчин в возрасте от 32 до 80 лет (средний возраст 62,9±10,8 года). Больные были госпитализированы в отделения для лечения больных с ОНМК Люберецкой Р.Б. № 22, Мытищинской ГКБ, Подольской ГКБ, Сергиево-Посадской РБ, Ступинской ЦРКБ в период с 01.01.16 по 30.06.17, где им была проведена СТЛТ.

Выраженность неврологического дефицита оценивали с помощью шкалы тяжести инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), способность к самообслуживанию — по модифицированной шкале Рэнкина (МШР). Патогенетический подтип ИИ определяли по критериям TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment).

Больные были разделены на группы в зависимости от подтипа ИИ.

В 1-ю группу вошли 37 (25,2%) пациентов с КЭ И.И. Из них у 30 больных причиной КЭ ИИ была постоянная ФП, у 3 — пароксизмальная ФП, обусловленная постинфарктным кардиосклерозом (неклапанная ФП). У 1 пациента молодого возраста причиной заболевания стала кардиомиопатия без ФП, еще у 1 — перенесенный миокардит. Только у 2 пациентов с ревматическим пороком сердца и септическим эндокардитом ФП носила клапанный характер.

Во 2-ю группу включили 110 пациентов с другими патогенетическими подтипами ИИ: 50 (34%) — с атеротромботическим ИИ, 13 (8,8%) — с лакунарным, 47 (32%) — с неустановленными подтипами ИИ.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0 («Statsoft», США). Данные представлены в виде средних значений и ошибки среднего (М±m). Средние значения параметрических показателей сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. Для сравнения непараметрических показателей независимых выборок использовали U-критерий Манна—Уитни, зависимых выборок — T-критерий Вилкоксона, двух относительных бинарных показателей — точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

У всех пациентов обнаружена клиническая картина ИИ в бассейне средней мозговой артерии, что было подтверждено результатами К.Т. Демографические и клинические данные пациентов приведены в табл. 1.

Переносимость СТЛТ у выживших пациентов существенно не отличалась в обеих группах: у 1 пациента 1-й группы и у 2 — 2-й группы были зарегистрированы изменения самочувствия, приведшие к досрочному прекращению введения препарата через 30—45 мин от его начала. При этом у всех 3 пациентов отмечена положительная динамика по NIHSS и МШР.

Средний срок от момента появления первых симптомов ИИ до проведения СТЛТ у пациентов был менее 3,0 ч (152,0±4,0 мин). У 127 (86,4%) пациентов СТЛТ была проведена в срок менее 3 ч с момента появления первых симптомов ИИ, у 20 — от 3 до 4 ч. У пациентов 1-й группы срок до СТЛТ составил 158,5±7,8 мин, 2-й группы — 151,1±4,0 мин (р>0,05). Средние значения по шкале NIHSS на момент поступления в стационар составили 11,2±0,9 балла, что соответствовало средней тяжести И.И. Достоверных различий по степени тяжести ИИ у пациентов 1-й и 2-й групп не выявили (р>0,05, U-критерий Манна—Уитни).

В результате проведенного лечения состояние выживших пациентов к концу пребывания в стационаре улучшилось, что выражалось в достоверном снижении значений по шкале NIHSS (Т-критерий Вилкоксона для 1-й и 2-й групп) (табл. 2),

СГТ была выявлена в 27 случаях: у 7 (18,9%) пациентов 1-й группы и у 20 (18,2%) — 2-й группы, достоверные отличия частоты СГТ в обеих группах отсутствовали. Причем, у 11 больных, как было сказано выше, она явилась причиной ухудшения течения ИИ, приведшего к летальному исходу.

Полученные в настоящем исследовании результаты подтверждают имеющиеся в литературе данные [15, 16] о высокой эффективности реперфузионной терапии, приводящей к уменьшению летальности и увеличению частоты благоприятного функционального восстановления. Кроме того, было показано, что разные факторы, способствующие повышению проницаемости сосудистой стенки, могут стать причиной СГТ при проведении СТЛТ. При К.Э. ИИ в зоне инфаркта чаще могут возникать петехиальные кровоизлияния, которые на фоне прогрессирования повреждения церебральных сосудов сливаются в крупные очаги геморрагии.

Определенное значение имеют ангиопатия и гипергликемия при сахарном диабете и гипергликемия в дебюте ИИ, поскольку последняя является ингибитором фибринолиза и ассоциирована с более тяжелым течением ИИ и меньшим эффектом СТЛТ [17, 18].

Проблема изучения эффективности и безопасности СТЛТ при разных подтипах ИИ является чрезвычайно актуальной. На сегодняшний день проходят клинические исследования, обобщаются данные наблюдений и продолжается дискуссия об эффективности и безопасности СТЛТ [19, 20]. Имеются сведения как об эффективности, так и о негативном влиянии внутривенной СТЛТ при КЭ ИИ [21—23]. Эффективность СТЛТ исследователи связывают с рядом факторов, наиболее значимыми из которых являются особенности структуры эмболов, высокое содержание в них фибрина, объясняющее чувствительность к тромболитикам, в отличие от артерио-артериальных эмболов и тромбов.

В настоящем исследовании при оценке безопасности и переносимости СТЛТ при КЭ ИИ не было выявлено достоверных различий между группами обследованных пациентов. Несмотря на установленную тенденцию к большей тяжести КЭ ИИ и меньшему восстановлению нарушенных функций у таких пациентов, не было выявлено достоверных отличий с другими патогенетическими подтипами И.И. Это не противоречит данным других исследований [24], которые показали, что эффективность СТЛТ была сходна у пациентов с разными подтипами И.И. Ряд авторов [25—28] связывают возможности реканализации окклюзированной артерии после СТЛТ, выживаемость и функциональный исход не с подтипом ИИ, а с влиянием таких факторов, как исходная тяжесть неврологического дефицита, особенность структуры ишемического очага по данным КТ, наличие анамнеза табакокурения.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности проведения исследований в данном направлении, уточнения протокола проведения СТЛТ, изучения условий, детального анализа противопоказаний и факторов, определяющих ее эффективность у пациентов с КЭ ИИ, что требует в дальнейшем организации крупных проспективных исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kotovsv@yandex.ru