Клинические проявления рассеянного склероза (РС) характеризуются многообразием и полиморфизмом, что обусловлено многоочаговым поражением главным образом белого вещества ЦНС. Считается, что острые психотические расстройства (состояния психоза) при РС редки и встречаются лишь в 5—7% случаев при обострениях заболевания. До сих пор является дискутабельным вопрос: определяются они сочетанием РС с шизофренией или они являются следствием органического поражения головного мозга. При проведении дифференциального диагноза между органически обусловленным и эндогенным характером психотических нарушений необходимо учитывать их связь с периодом обострения заболевания, наличием психических нарушений в период ремиссии и до развития РС, возможность реакции на проводимую пульс-терапию кортикостероидами и нейролептиками [1—4].
Под психотическими расстройствами подразумеваются глубокие нарушения психики, выражающиеся в нарушении отражения реальности, возможностей ее познания, неадекватном поведении и отношении к окружающим. З. Фрейд полагал, что психотическое расстройство является результатом глубинного конфликта между Я и внешним миром. При этом у пациентов могут наблюдаться так называемые «продуктивные» симптомы: бред, галлюцинации, своеобразная речь, двигательные нарушения, расстройство поведения [5—7].
В настоящее время выделяют несколько вариантов соотношений между РС и психотическими расстройствами: они могут являться дебютом заболевания или проявлением очередного обострения, экзацербация РС может выявить имеющиеся скрытые нарушения в психической деятельности или может иметь место сочетание РС с текущим эндогенным психическим заболеванием. Некоторыми авторами предложено выделять течение РС с психическими нарушениями в особую, так называемую «энцефалитическую» форму, что связано с обширной демиелинизацией и наличием многочисленных очагов с нарушением целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) у этой группы пациентов. По данным литературы, большинство очагов на картине МРТ при этом расположено в височных долях, перивентрикулярно у височных рогов боковых желудочков и в области гиппокампа. Ряд исследователей полагают, что психотические расстройства при РС больше связаны с активностью воспалительного процесса, чем с локализацией поражения [2, 8—11].
Таким образом, на сегодняшний день нет однозначного мнения о природе возникновения психических нарушений у пациентов с Р.С. Актуальность проблемы обусловлена также сложностью подбора патогенетической терапии. Если аффективные нарушения вызваны обострением РС, то необходимо проводить пульс-терапию метилпреднизолоном, однако, согласно инструкции, противопоказанием к назначению глюкокортикостероидов (ГКС) служит наличие у больного психических заболеваний. Описаны случаи возникновения острых психозов на фоне применения ГКС [2, 12]. Учитывая относительную редкость психотических расстройств при РС, изучение отдельных клинических случаев способствует разрешению означенной проблемы.
В качестве примера приводим два клинических случая острых психотических нарушений у пациентов с РС, наблюдающихся в Центре Р.С. Московской области.
Наблюдение 1. Пациентка З., 24 года. Раннее развитие без особенностей. Дебют заболевания в 20 лет проявился правосторонней гипестезией лица. Через 1 год 2 мес появилась дизартрия. По данным МРТ головного мозга: множественные очаги демиелинизации; после введения контраста определялось накопление контрастного вещества в виде диффузных очагов и полуколец очагами обеих лобных, височных и левой теменной долей, в базальных ядрах слева. Больной выставлен диагноз РС, ремиттирующее течение. Проведен курс ГКС, по окончании которого назначена терапия интерфероном-β-1b (ИФН). На фоне терапии за 2 года было зарегистрировано 4 обострения, причем 2 из них проявились приступами вторично-генерализованной эпилепсии.
В связи с резистентностью к терапии ИФН пациентка была переведена на терапию препаратом 2-й линии — финголимодом (ФГ). За время терапии ФГ (15 мес) обострений не отмечалось. Показатель по расширенной шкале оценки степени инвалидизации (Expanded Disability Status Scale — EDSS) снизился с 3,0 до 1,5 балла. Осенью 2013 г. был вынужденный перерыв в лечении. Через 33 сут зарегистрировано обострение, проявившееся нарастанием пирамидной недостаточности, координаторными нарушениями, расстройством функции тазовых органов, психотическими нарушениями. Пациентка была временами дезориентирована во времени, присутствовали слуховые галлюцинации («голоса в голове»), эмоционально неустойчива (апатия, сменяющаяся эпизодами возбуждения, во время которых кидала предметы о стены), отмечались дезорганизация речи, спутанное мышление, странное поведение (часто переодевалась, собирала вещи, пыталась покинуть палату). Значения по EDSS — 5,0 балла. Проведен курс терапии ГКС (метилпреднизолон в суммарной дозе 5000 мг) без эффекта. По данным МРТ головного мозга выявлено многоочаговое демиелинизирующее поражение белого вещества головного мозга с супра- и инфратенториальной локализацией очагов, вовлечением в процесс мозолистого тела. Наиболее крупные очаги были обнаружены в правой заднелобно-теменной (17×12 мм), в правой теменно-затылочной (10×10 мм), в правой затылочной (8×4 мм) областях, в перивентрикулярном веществе справа (7×5 мм). В перечисленных очагах определялся кольцевидный тип накопления контраста. Также визуализировались очаги патологического гомогенного контрастирования в субкортикальном белом веществе левых лобной, теменной и височных долей, правой височной доли. Общее количество активных очагов — 11 (рис. 1). 
Были проведены повторный курс пульс-терапии метилпреднизолоном в суммарной дозе 5000 мг с минимальным положительным эффектом и 4 сеанса плазмафереза. На фоне терапии уменьшилась выраженность парапареза, восстановились функции тазовых органов. Больная при выписке была полностью ориентирована в месте и времени, однако у нее сохранялись снижение внимания, памяти, эйфория. При проведении нейропсихологического теста (Paced Auditory Serial Attention Task — PASAT) — 16 (27%) правильных ответов (исходный уровень — 48 верных ответов, 80%). Пациентка возобновила прием ФГ в стандартной дозе — без особенностей. При дальнейшем наблюдении за 12 мес зарегистрировано 4 обострения, подтвержденных данными МРТ и проявляющихся нарушением когнитивных функций, при относительной сохранности двигательных. Однократно наблюдался эпилептический статус, в связи с чем была назначена пролонгированная форма вальпроевой кислоты. Во время последнего обострения после курса ГКС пациентка была эйфорична, агрессивна, поведение неадекватное (периодически металась по палате, рвалась домой, путала предметы одежды, пыталась остричь себе волосы, вылила на голову зеленку), с тестом PASAT не справилась (2 правильных ответа). Осмотрена психотерапевтом, поставлен диагноз: острое преходящее психотическое расстройство, рекомендовано лечение в специализированном учреждении. В течение года получала терапию нейролептиком. В настоящее время больная относительно стабильна в плане обострений, но сохраняются признаки легкой деменции. Обследование по шкале краткого исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE) — 23 балла.
Оба эпизода острых психотических нарушений были связаны с обострениями РС и наличием множественных обширных очагов с признаками нарушения целостности ГЭБ. Учитывая увеличение частоты и выраженности обострений (нарастание показателя по EDSS на 3,5 балла), наличие психотических расстройств, которые при предыдущих экзацербациях никогда не фиксировались, а также выявление множества очагов, накапливающих гадолиний, состояние пациентки было расценено не просто как возобновление активности РС на фоне прекращения терапии ФГ, а как ребаунд-феномен [13, 14]. Пульс-терапия метилпреднизолоном оказалась не только малоэффективной, но и усилила при втором эпизоде психотические проявления. Только комплексная терапия, включающая в себя использование ГКС, плазмафереза и длительного курса нейролептиков, позволила достичь частичного терапевтического эффекта.
Наблюдение 2. Пациент П., 22 года. В детстве наблюдался с диагнозом: энцефалопатия на резидуально-органическом фоне с признаками судорожной активности. Со слов матери, пароксизмальных состояний не отмечалось, лечения не получал. Рос и развивался по возрасту. Семейный анамнез не отягощен. По результатам ЭЭГ (25.10.14) были выявлены признаки эпилептической активности, состоял на учете у эпилептолога, клинических проявлений эпилепсии не отмечалось. В ноябре 2014 г. (18 лет) появилось онемение правой половины лица. На МРТ головного мозга (23.12.14): в теменной, затылочной доле субкортикально и перивентрикулярно, в мозолистом теле — овальные очаги размером до 10 мм. Контраст не вводился. Поставлен диагноз: демиелинизирующее заболевание ЦНС. Клинически изолированный синдром (КИС). По шкале EDSS — 1,5 балла.
В феврале 2016 г. появились жалобы на нарушение памяти («туплю, не могу сфокусироваться»), шаткость при ходьбе, снижение слуха справа, снижение зрения. На МРТ головного мозга с контрастным усилением от (01.02.16): множественные очаги демиелинизации, 8 активных очагов, 3 из которых с кольцевидным типом накопления, остальные копят диффузно. Получал пульс-терапию метилпреднизолоном с положительным эффектом. Поставлен диагноз: РС, ремиттирующее течение, назначена терапия ИФН.
В августе 2016 г. (через 2 мес после начала приема ИФН) появились жалобы на нарушение памяти, внимания, пошатывание при ходьбе. Проведена пульс-терапия ГКС с положительным эффектом, по EDSS — 2,0 балла. По данным МРТ головного мозга (28.08.16) после курса ГКС: активных очагов не выявлено. Терапия ИФН продолжена.
В октябре 2016 г. возникли онемение и слабость в правых конечностях, нарушение координации; перемещался с посторонней помощью, по EDSS — 6,5 балла. Был госпитализирован в неврологическое отделение МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 03.11.16 для проведения пульс-терапии метилпреднизолоном. Во время нахождения в стационаре 04.11.16 у больного возник генерализованный тонико-клонический приступ (со слов матери, впервые в жизни). В течение 2 сут после приступа отмечалась спутанность сознания, нарушение речи («только мычал»). Осмотрен эпилептологом, установлен диагноз: симптоматическая фокальная эпилепсия, вторично-генерализованный тонико-клонический приступ. Назначена терапия препаратом вальпроевой кислоты 2000 мг/сут. Проведен курс ГКС (метилпреднизолон в суммарной дозе 5000 мг), 4 сеанса плазмафереза. На фоне лечения отмечался частичный регресс неврологической симптоматики, показатель по EDSS увеличился до 4,5 балла. В неврологическом статусе преобладали поведенческие и когнитивные расстройства в виде агрессивности, снижения памяти, умеренной деменции (значения по ММSE — 19 баллов).
В декабре 2016 г. (через 1 мес) после перенесенной вирусной инфекции появились жалобы на слабость и онемение в правой половине тела, нарушение координации, психотические нарушения. Пациент был дезориентирован в пространстве и времени, не узнавал мать, звонил ей по телефону, просил прийти к нему, хотя мать в это время находилась рядом, пытался вырваться, встать с постели. Продуктивному контакту был мало доступен, взгляд настороженный, приступы агрессии сменялись плачем. По данным МРТ головного мозга с контрастным усилением (27.12.16): множественные очаги демиелинизации, 16 активных очагов с кольцевидным и диффузным типом накопления, появление множества новых очагов, увеличение в размерах прежних очагов (рис. 2). 
Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном в суммарной дозе 8000 мг и 4 сеанса плазмафереза с неполным регрессом неврологической симптоматики (сохранялся легкий правосторонний гемипарез, легкая атаксия, легкие когнитивные нарушения (значения по ММSE — 25 баллов). Психотические нарушения купировались. В связи с резистентностью к терапии высокими дозами ИФН и тяжестью обострений больной был переведен на терапию препаратом 2-й линии терапии — натализумабом (НЗ). Первая инфузия препарата проведена 16.01.17, осложнений во время введения НЗ не отмечалось. Титр антител к JCV — 0,30, уровень по EDSS — 4,0 балла. С конца октября 2017 г. (проведено 10 инфузий НЗ), со слов матери, вновь стали отмечаться эпизоды агрессии, неадекватного поведения («стал заговариваться»).
В ноябре 2017 г. появилась продуктивная симптоматика в виде галлюцинаций: слышал императивного характера «голоса в голове», говорил, что «его ногами кто-то управляет, они несут его под машину», стал неуправляемым, настороженным, злобным, временами тревожен, занят своими переживаниями. На МРТ головного мозга (29.11.17): очаги демиелинизации без признаков активности процесса, отмечалась положительная динамика по сравнению с предыдущим исследованием в виде отсутствия активных очагов и уменьшения размеров очагов в правой гемисфере мозжечка.
Титр антител к JCV — 0,53. Пациент ушел из дома 8.12.17 и пропал. Через 3 сут был обнаружен поисковым отрядом в Москве возле школы, где ранее учился, при встрече с матерью ее не узнал. С диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство» был госпитализирован в психиатрическую больницу, где ему было начато лечение нейролептиками, транквилизаторами, антидепрессантами, продолжена терапия противоэпилептическими препаратами. С целью исключения прогрессирующей фокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) 13.03.18 проведено повторное МРТ-исследование, где было установлено отсутствие очагов с признаками нарушения целостности ГЭБ, отсутствие признаков ПМЛ, выявлена положительная динамика в виде уменьшения размеров и количества очагов (рис. 3). 
В связи с отсутствием признаков обострения по данным нейровизуализации и изменений, характерных для ПМЛ, пульс-терапия ГКС не проводилась, продолжена терапия НЗ. В настоящее время проведено 14 инфузий препарата. Пациент продолжает принимать нейролептики, транквилизаторы, препараты вальпроевой кислоты, на фоне которых продуктивная симптоматика частично регрессировала. Больной ориентирован в пространстве и личности, бредовые идеи активно не высказывает, отрицает наличие «голосов», мышление малопродуктивное, непоследовательное, память на текущие события снижена. В неврологическом статусе отмечается легкая гемигипестезия справа, умеренный атаксический синдром, тазовые расстройства, показатель по EDSS — 5,0 балла, тяжесть состояния преимущественно обусловлена снижением когнитивных функций.
Первый эпизод острых психотических нарушений у пациента П., вероятно, был спровоцирован обострением РС и наличием множественных обширных очагов с признаками нарушения целостности ГЭБ. Второй эпизод отмечался при отсутствии признаков активности процесса и частично регрессировал без применения ГКС. Наличие ПМЛ, которая может дебютировать в виде когнитивных проявлений, было исключено с помощью МРТ и невысокого титра антител к JCV в сыворотке крови. Исходя из вышеизложенного, в данном случае наиболее вероятно сочетание РС и эндогенной психической патологии.
Таким образом, патофизиологическая основа психотических нарушений при РС до сих пор не ясна. Нет четких критериев, позволяющих однозначно судить, связаны подобные состояние с локализацией, массивностью деструктивных поражений головного мозга или с активностью воспалительного процесса, и с уверенностью исключить эндогенный процесс. В каждом отдельном случае требуется индивидуальный подход с тщательным изучением анамнеза заболевания, семейного анамнеза, кинической и МРТ-картины.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: yakutanya@mail.ru