Цель нейрореабилитации (НР) — создание оптимальных условий для активного участия пациента в бытовой и общественной жизни, возвращение его к активной социально-бытовой деятельности и, в конечном итоге, улучшение качества жизни как самого больного, так и его родственников. Основными задачами НР являются влияние на восстановление жизненных функций больного с помощью физических и психических методов, воздействие на его организм с помощью медикаментозной терапии для улучшения и нормализации обменных процессов, а также разработка системы адаптации при изменениях, вызванных патологическим процессом.

В процессе НР важно учитывать теоретические аспекты организации физиологических и патологических движений, формирования кратко- и долговременных компенсаторных процессов поврежденных структур и нарушенных функций систем организма. На становление компенсаторных механизмов большое влияние оказывает сигнализация из внешней и внутренней среды организма, т. е. обратная связь [1]. Надежность функционирования головного мозга обеспечивается динамичной межнейрональной деятельностью, приводящей к морфологически избыточной связи. НР основывается также на системной организации мозговых функций, резервных возможностях головного мозга при реорганизации его структур в условиях патологического процесса. Эта реорганизация вызывает двигательное переобучение пациента, что приводит к восстановлению или компенсации нарушенных функций.

При проведении НР необходимо стремиться к истинному восстановлению нарушенных функций организма пациентов. Этот уровень НР представляется наиболее высоким и заключается в том, что функции организма полностью возвращаются или максимально приближаются к исходному состоянию. Основным механизмом, обеспечивающим истинное восстановление функций, является растормаживание инактивированных нервных элементов путем использования приемов, направленных на их стимуляцию. При повреждениях головного мозга восстановление происходит за счет сохранных функциональных систем. Этот процесс обеспечивается пластичностью нервной системы и анатомическими связями между ее отделами. Пластичность мозга заключается в способности нервной ткани менять структурную и функциональную организацию под влиянием внешних и внутренних факторов. Она связана с такими механизмами, как: функционирование ранее неактивных связей; спроутинг волокон сохранившихся нейронов (возобновление роста пораженного аксона, изменение ветвистости волокон, площади и плотности шипиков дендритов); формирование новых синапсов; синаптическое ремоделирование (изменение конфигурации и свойств синапсов); реорганизация нейрональных цепей; внесинаптическая передача возбуждения; изменение структуры астроцитов, увеличение числа контактов синапсов и астроцитов [2, 3].

Осуществляя медицинскую и социальную реабилитацию, необходимо помнить, что тяжелые инвалидизирующие неврологические заболевания вызывают стойкую инвалидизацию и социальную дезадаптацию [4]. Медицинская реабилитация осуществляется в рамках трех этапов в зависимости от состояния пациента.

Первый этап проводится в течение острого периода заболевания в отделениях реанимации и интенсивной терапии при отсутствии противопоказаний к проведению реабилитации.

Второй этап осуществляется в течение раннего и позднего восстановительных периодов, периода остаточных явлений заболевания в условиях стационара.

Третий этап реабилитации реализуется в течение раннего и позднего восстановительных периодов, периода остаточных явлений заболевания в амбулаторных условиях.

Для организации и проведения адекватной и эффективной НР необходимо учитывать особенности нарушения функционирования неврологических систем при различных органических заболеваниях головного мозга.

Механизм восстановления двигательных функций у пациента с гемиплегией напоминает механизм развития младенца, равно как и последовательность восстановления контроля за телом у человека после инсульта соответствует последовательности стадий развития и роста ребенка. Прежде всего появляется контроль за движениями головы вслед за переворачиванием, затем — сохранность равновесия в положении сидя, далее — в положении стоя, вертикализация и, наконец, хождение с постепенным повышением степени устойчивости и увеличением скорости перемещения.

Для оценки состояния двигательных функций пациента, прогнозирования результатов реабилитации, а также для постановки целей реабилитации необходимо понимание, на какой «ступени развития» находится пациент [5]. Поэтому оценка контроля движений и устойчивости туловища и походки при осмотре пациента чрезвычайно важна. Необходимо оценить силу или слабость отдельных мышечных групп и мышц — для этого используют шкалу медицинского Исследовательского совета (Medical Research Council Scale — MRC), а также выраженность гемипареза при помощи индекса произвольных движений (Morticity Index) [5].

Нередко для специалистов большую проблему представляют не пациенты с выраженным гемипарезом или гемиплегией, а больные с минимальными двигательными нарушениями и, прежде всего, с так называемой кортикальной рукой. Порой синдром «кортикальной руки» расценивают как поражение периферических нервов, а тщательный анализ свидетельствует о возникновении пареза вследствие очагового поражения головного мозга. Ограниченный двигательный дефект, нормальный мышечный тонус, отсутствие анизорефлексии и патологических симптомов еще более дезориентируют специалистов, и они не верифицируют диагноз очагового поражения головного мозга. Кроме того, пациент в данном случае может не предъявлять жалобы на слабость в конечностях. Наиболее чувствительными пробами для оценки состояния кортикоспинальных путей является выявление тонких движений пальцев верхней конечности или быстрых движений кисти. Положительный результат этих проб (трудности при письме, которые больные описывают не как слабость, а как неловкость) выявляет двигательно-функциональные проблемы у пациентов с отсутствием жалоб на слабость мышц.

Для диагностирования синдрома «кортикальной руки» используют пробы и тесты, которые выявляют легкий двигательный дефект в руке при поднимании и удерживании обеих верхних конечностей (верхняя проба Барре, тест позы Будды, симптом Мингаццини). Опускание одной из рук при закрытых глазах является достоверным признаком легкого двигательного дефицита, а полученные пробы расцениваются как чувствительные скрининговые тесты для оценки двигательных функций. Положительный результат проб не во всех случаях связан с нарушением функционирования двигательной системы, он может быть обусловлен снижением глубокой чувствительности, вследствие которой пальцы совершают непроизвольные движения (псевдоатетоз); невниманием, приводящим к высокоамплитудным движениям; мозжечковой дисфункцией, при которой также возможно наличие высокоамплитудных движений.

Необходимо отметить, что двигательные нарушения, выявляемые при осмотре пациента в кровати, могут не совпадать с нарушениями, проявляющимися при вертикализации и ходьбе. Существенные двигательные нарушения, которые наблюдают у лежащего пациента, могут быть проявлением невнимания, а не слабости, отсутствие признаков мышечной слабости не исключает наличия тяжелых атактических нарушений, приводящих к трудностям при ходьбе или ее полной невозможности. У ряда пациентов при осмотре в кровати диагностируется гемиплегия, однако выясняется, что эти больные способны к самостоятельному перемещению в вертикальном положении. Подобное состояние встречается при капсулярном (так называемом «предупредительном») синдроме или при повторных ТИА вследствие поражения мелких артерий головного мозга или гемодинамически значимых стенозов внутренней сонной артерии [5]. Синдром невнимания и/или апраксия могут возникать при капсулярном синдроме, что необходимо учитывать при определении реабилитационного потенциала. Так, у пациентов с обширной зоной поражения в субдоминантном полушарии выраженный гемипарез или гемиплегия достаточно быстро регрессируют по мере разрешения синдрома невнимания.

Расстройства движений после перенесенного очагового поражения головного мозга нередко вызваны повышением мышечного тонуса, которое приводит к нарушению выполнения простых движений, снижению уровня бытовой адаптации и качества жизни. Распределение мышечной спастичности имеет неравномерный характер, что проявляется типичной позой Вернике—Манна с большей выраженностью спастичности в аддукторах плеча, сгибателях руки и пронаторах предплечья, а также разгибателях нижней конечности. Возможны и другие типы распределения повышенного мышечного тонуса у пациентов с очаговым поражением головного мозга: выраженная гиперпронация предплечья и разгибание пальцев кисти; гиперсупинация предплечья и разгибание кисти; причудливые установки кисти и пальцев; повышение мышечного тонуса в сгибателях нижней конечности.

При наличии обширных очагов поражения, вовлекающих в патологический процесс подкорковые узлы, наблюдается повышение мышечного тонуса по смешанному типу, когда выявляется сочетание спастичности и элементов ригидности. Прогрессирующая мышечная спастичность, развивающаяся в первые месяцы после начала заболевания, может в конечном итоге реализоваться мышечными контрактурами. В ряде случаев мышечная спастичность сочетается с периодическими приступами болезненных мышечных спазмов.

Нарушения чувствительности при очаговых поражениях головного мозга представляют собой существенную и порой трудноразрешимую проблему. Более чем у 50% пациентов после инсульта нарушается чувствительность, однако у примерно ½ из них адекватно оценить чувствительность и ее изменения не представляется возможным вследствие спутанности сознания или коммуникативных проблем. В то же время грубые нарушения чувствительности, особенно расстройство глубокой чувствительности, могут привести к выраженной инвалидизации, ничуть не меньшей, чем глубокие парезы. Такие неприятные ощущения, как онемение и покалывание лица и кистей рук, способствуют значительному ухудшению эмоционального состояния пациентов. Важным представляется учет сенсорных жалоб больных при якобы отсутствии чувствительного дефекта.

При осмотре пациента с поражением головного мозга для выявления чувствительных нарушений специалист нередко встречается с такими симптомами, как сонливость, нарушение речи, деменция, зрительно-пространственные нарушения, которые затрудняют проведение надежной диагностики. Необходимо помнить о сенсорном угасании, которое является проявлением зрительно-пространственных нарушений и влияет на достоверность результатов осмотра. При этом пациент не воспринимает тактильное раздражение на одной стороне тела при одновременном нанесении его с обеих сторон, но чувствует его при последовательном нанесении. Возможны ограниченные нарушения чувствительности в необычных сочетаниях, в частности в рамках хейро-орального синдрома [5] (см. таблицу).

Выявление нарушений ВМФ — важная и сложная для лечащего врача задача [6].

Внимание. Недостаток внимания у пациента способствует нарушению его концентрации и появлению рассеянности, что негативно сказывается на результатах Н.Р. Оценка состояния внимания и его концентрации проводится у постели больного и базируется по крайней мере на четырех следующих тестах и заданиях:

— ориентация в себе, пространстве и времени;

— перечисление названий пальцев с первого до пятого и наоборот;

— перечисление дней недели и месяцев года в обратном порядке;

— осуществление серии вычитаний числа 7 от 100.

Память. Нередко у пациентов с органическим поражением головного мозга трудно установить точную причину расстройства памяти, поскольку встречающееся на фоне поражения мозга нарушение концентрации внимания способствует снижению способности усвоения новой информации. Кроме того, нарушения ВМФ отмечаются у многих пациентов и до развития заболевания.

Речь. Нарушение речи у пациентов с поражением головного мозга проявляется в виде афазии или дизартрии. Обычно афазия сочетается с аграфией и алексией. В то же время устная и письменная речь являются отдельными важными речевыми функциями и должны рассматриваться и оцениваться отдельно. При поражении субдоминантного полушария головного мозга возможно проявление апросодии — утраты способности правильно использовать различные просодические свойства речи (ударения, колебания тона, интонации и эмоциональные жесты).

Важным является проведение дифференциальной диагностики афазии и дисфазии, анартрии и дизартрии. В первые дни после очагового поражения головного мозга может наблюдаться абсолютное отсутствие экспрессивной речи, что происходит чаще всего вследствие грубой афазии. В ряде случае причиной отсутствия экспрессивной речи является анартрия вследствие двустороннего поражения ствола головного мозга. У большинства пациентов встречается смешанная афазия.

У части пациентов с афазией, возникшей после инсульта, выявляется так называемое «интактное повторение по типу транскортикальной моторной афазии» (нарушение кровообращения в системе передней мозговой артерии) либо транскортикальной сенсорной афазии (нарушение кровообращения в системе задней мозговой артерии). Поэтому оценка экспрессивной и импрессивной речи не может ограничиваться вопросами, требующими однозначных утвердительных или отрицательных ответов, и простыми (социальными) диалогами. При Н.Р. специалисты встречаются с трудностями диагностики при наличии акустико-мнестической, семантической, амнестической афазий.

Эффективная НР требует соблюдения мультидисциплинарного принципа ведения пациентов, для реализации которого на этапах стационарной, амбулаторной и домашней реабилитации необходимо наличие мультидисциплинарных бригад (МДБ). МДБ объединяет специалистов разного профиля, которые работают как единая команда с четкой согласованностью и координированностью действий, обеспечивая тем самым целенаправленный подход к проведению НР.

Преимуществами ведения пациента с помощью МДБ являются [6]: более активное участие каждого специалиста МДБ; возможность всех членов МДБ участвовать в осуществлении планирования и проведения реабилитации; профессиональная заинтересованность в деятельности медицинских сестер; оптимальные условия для повышения профессиональной подготовки членов МДБ; экономия рабочего времени; нормализация эмоционального состояния пациента и его родственников; повышение мотивации пациента к реабилитации; вовлечение в процесс реабилитации пациента и его родственников.

Основные направления деятельности МДБ:

1) проведение всеми специалистами МДБ осмотра пациента и оценка его состояния и степени нарушения функций [7];

2) совместная постановка целей лечения [7];

3) совместное создание адекватной окружающей среды для пациента в зависимости от его потребностей;

4) совместное обсуждение особенностей ведения пациента;

5) совместное планирование выписки:

— планирование выписки заблаговременно;

— определение условий дальнейшего лечения, которые позволят добиться наибольшей самостоятельности пациента в повседневной жизни: НР в стационарных и амбулаторных условиях;

— оценка способности родственников научиться приемам ухода и помощи больному и обучение их этим навыкам;

— составление совместно с пациентом и его родственниками плана дальнейшего наиболее рационального ведения пациента;

6) оценка эффективности НР.

Для обеспечения согласованности действий всех членов МДБ и совместной выработки стратегии и тактики лечения необходимо проводить собрания МДБ, на которых должны происходить: знакомство всех членов МДБ с новыми пациентами; сообщение членам бригад о положительных или отрицательных изменениях в состоянии пациентов; постановка целей лечения и согласования соответствующих действий для их достижения; составление плана выписки.

Деятельность МДБ отличает целевое планирование, которое основывается на эффективной оценке потребностей пациентов и составлении программ для их реализации. Координированные усилия членов МДБ направлены на повышение роли самого пациента в программе лечения, а также своевременное поступление пациента на лечение ко всем необходимым специалистам. Цели Н.Р. должны отличаться следующими параметрами и характеристиками [7]: согласованностью (постановка целей лечения совместно всеми специалистами МДБ); специфичностью (учитываются прежде всего приоритеты и пожелания пациента и его родственников); реалистичностью (учитываются функциональное состояние и ресурсы пациента во избежание чрезмерно амбициозности целей, так как невозможность их достижения окажет негативное влияние на состояние пациента и специалистов); измеряемостью (возможность точно сказать, достигнуты цели или нет); временно́й определенностью (определяется промежуток времени, в течение которого цель будет достигнута), включающей постановку долгосрочных и краткосрочных целей.

При долгосрочных целях (реализуются в течение недель—месяцев), решаются вопросы, что пациент будет в состоянии делать после выписки или через определенный промежуток времени, где он будет находиться, будет ли он нуждаться в помощи, определяется направление деятельности, на котором фокусируются усилия всех членов МДБ.

Краткосрочные цели (достигаются в течение суток—недель) представляют собой разделенную долгосрочную цель на более мелкие, легче достижимые; дают возможность как самому пациенту, так и членам МДБ выполнить незамедлительно работу по достижению цели в течение 1—2 нед.

Основными специалистами МДБ являются врач, медицинская сестра, врач и инструктор ЛФК, эрготерапевт, логопед.

Необходимо отметить, что медицинская сестра МДБ должна быть клиническим специалистом, поскольку она пребывает с пациентом в течение 24 ч в сутки, в связи с чем является важнейшим источником информации для всех остальных членов МДБ. Одна из основных функций медицинской сестры МДБ — координация процесса реабилитации от момента поступления пациента до момента его выписки. Также в ее задачи входят: ежедневная оценка существующих и потенциальных проблем больного (состояние кожных покровов и пролежни, пневмония и аспирация, проблемы питания, дегидратация, дисфагия, нарушение функции тазовых органов, недостаток самоухода, риск травматизации и пр.); ежедневная оценка возможностей пациента; скрининговое тестирование глотания; оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу; составление плана ухода, соответствующего потребностям больного; обеспечение всех основных повседневных нужд пациента: питание, умывание, туалет, переворачивание и перемещение; участие в оценке двигательных возможностей и повседневной деятельности пациента; обеспечение ухода для предупреждения возможных осложнений (пролежни, боли в плече, падения, переломы); психологическая и информационная поддержка больного и его семьи.

Задачами врача МДБ являются: определение медицинских проблем пациента и целей реабилитации; выявление и лечение сопутствующих заболеваний; внедрение современных методик НР в деятельность бригады; координация работы бригады.

К функциям врача ЛФК относятся: детальная оценка двигательных и чувствительных нарушений пациента; восстановление двигательных функций: повороты на бок, переход в положение сидя и стоя, ходьба, захват и перенос предметов; ведение пациентов с целью уменьшения проявлений заболеваний грудной клетки, в том числе пневмонии, недостаточного отделения секрета легких; советы медицинским сестрам и другим ухаживающим лицам по правильному позиционированию пациента; обучение пациента и ухаживающих за ним перемещению, правильному обращению с пораженными конечностями; профилактика боли в плече; советы по использованию приспособлений для ходьбы; участие в оценке глотания для подбора позы при кормлении; участие в оценке повседневной деятельности пациента.

Эрготерапевт МДБ должен оценить, как нарушения влияют на повседневную деятельности, самообслуживание, досуг больного; собрать информацию о возможностях пациента до инсульта и о его бытовых условиях; выяснить основные приоритеты восстановительного процесса, на которые нацелен сам больной; оценить функции зрительно-пространственного восприятия; проводить занятия с больным для восстановления ежедневной активности; способствовать адаптации пациента к окружающей среде (подбор кресла-каталки, высоты сидений, высоты столика, бытовых приборов, кухонных и столовых принадлежностей и т. д.); использовать вспомогательные приспособления для улучшения функциональных возможностей пациента.

Логопед МДБ проводит оценку безопасности глотания; обучение пациента и его родственников навыкам, которые позволят преодолеть нарушения глотания и избежать аспирации; подбор и модификацию диеты; оценку проблем общения пациента; занятия по восстановлению нарушений речи; обучение пациента и ухаживающих за ним лиц методикам, которые позволят больному общаться, используя устную или письменную речь, а также альтернативные методы общения.

Также целесообразно включение в состав МДБ психолога, нейропсихолога, мануального терапевта, ортопеда-подотерапевта, ассистента среднего медицинского персонала и ассистента методиста ЛФК, диетолога, координатора досуга и социального работника. Для полноценного ведения пациента различными специалистами МДБ необходимы оценка динамики состояния пациента и анализ эффективности реабилитационных мероприятий при помощи специальных шкал, тестов и опросников. Наибольшее распространение получили шкала инсульта Национального института здоровья США (NIHSS), модифицированная шкала Рэнкина (mRS), модифицированная шкала Эшворта для пациентов с повышенным мышечным тонусом, визуальная аналоговая шкала для оценки болевого синдрома (ВАШ), шкала Ривермид, шкала баланса Берга, шкала комитета медицинских исследований (MRC-scale), тест Френчай для пациентов с нарушением функции верхней конечности, Канадская шкала оценки деятельности (COPM), шкала самооценки бытовых возможностей повседневной жизни Мертон и Саттон, шкала оценка качества жизни (EQ-5D), мера функциональной независимости (FIM), шкала оценки дисфагии (MASA), шкала нарушения речи Вассермана, госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), Монреальская шкала оценки психического статуса (MoCA), шкала тревоги Спилбергера, опросник Бека для выявления депрессии (исключение — реанимационные и парализованные пациенты), шкала Снейта—Гамильтона для выявления ангедонии [8, 9]. Специалисты, осуществляющие ведение пациентов с тяжелыми неврологическими заболеваниями, должны использовать также шкалу оценки нутритивного статуса NRS-2002 [8], шкалу оценки риска развития пролежней Ватерлоу, опросник оценки нарушений функций тазовых органов Аддисона [8] и др.

НР пациентов с инсультом должна начинаться в максимально ранние сроки, особенности ее проведения в каждом конкретном случае должны обсуждаться с момента госпитализации пациента. При отсутствии противопоказаний реабилитационные мероприятия, в том числе активизацию и вертикализацию пациента, необходимо проводить уже с первых часов инсульта. Существуют доказательства эффективности ранней реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Результаты исследования AVERT [10] показали, что проведение ранней НР способствует снижению уровня смертности и инвалидизации пациентов после инсульта, их зависимости от окружающих лиц, уменьшению частоты и выраженности осложнений заболевания, приводит к существенному улучшению качества жизни больных в восстановительном периоде.

К преимуществам ранней реабилитации относятся: профилактика развития возможных осложнений (пролежни, контрактуры, боль в плече, аспирационная пневмония, тромбоэмболии, недержание мочи и кала, запоры, депрессия, падения и переломы); более быстрое и полное восстановление различных функций; нормализация проприоцептивной чувствительности; нормализация эмоционального состояния пациента и его родственников; повышение мотивации пациента к лечению.

К рискам ранней реабилитации относят:

1. Расширение зоны мозгового инфаркта. Отсутствуют доказательства ухудшения мозгового кровотока, повышения риска тромбоэмболии и внутримозговых кровоизлияний у пациентов, переведенных в вертикальное положение.

2. Падения. Для предупреждения падений пациентов при ранней активизации необходимо обеспечение ухода, учет факторов риска падений и травматизации, соблюдение правил позиционирования и перемещения. При проведении НР необходимо учитывать факторы риска падений [7]:

1) особенности состояния пациента:

— мышечную слабость, особенно четырехглавой мышцы бедра;

— нарушения чувствительности;

— зрительные нарушения;

— атактические нарушения;

— когнитивные расстройства, снижение концентрации внимания;

— синдром неглекта;

— костно-мышечные деформации;

— постуральную гипотензию.

2) прием медикаментозных средств: антигипертензивные, седативные, противоэпилептические, миорелаксанты;

3) окружающую обстановку: плохо подобранную обувь; скользкий пол; ковровые покрытия; нагромождение мебели; отсутствие поручней или неправильное их размещение; неправильно подобранные вспомогательные средства перемещения: особенности дверей (самозакрывающиеся двери, неправильное направление открывания и закрывания дверей).

Важным элементом комплексной реабилитации является ранняя пассивная вертикализация, которая проводится при отсутствии способности пациента к самостоятельному переходу в вертикальное положение и невозможности пребывания в данном положении вследствие тяжести общего состояния.

Задачами вертикализации являются: ортостатическая тренировка; поддержание вегетативного обеспечения двигательной активности; cохранение и восстановление двигательной афферентации; положительное влияние на тоническую и динамическую активность вестибулярных и постуральных рефлексов; улучшение респираторной функции; сохранение рефлекторных механизмов опорожнения кишечника и мочевого пузыря [11].

Группой экспертов Национальной ассоциации по борьбе с инсультом были разработаны показания и требования к состоянию пациента при осуществлении вертикализации, противопоказания к ее применению у пациентов с тяжелыми неврологическими заболеваниями, а также протоколы ее проведения [11], которые необходимо соблюдать при реализации программы ранней реабилитации пациентов после инсульта.

Требования к состоянию пациента: уровень сознания более 5 баллов по шкале комы Глазго; уровень седации менее 1 балла по шкале седации RASS (состояние пациента, не требующее седации и/или назначения нейролептиков); неврологический статус (отсутствие отрицательной динамики в течение по крайней мере 24 ч до начала процедуры вертикализации); отсутствие боли (0 баллов по шкале болевого поведения BPS или 0 баллов по ВАШ); отсутствие острого коронарного синдрома; уровень систолического АД 90—180 мм рт.ст.; уровень диастолического АД менее 110 мм рт.ст.; синусовый сердечный ритм или постоянная форма аритмии; частота сердечных сокращений 60—100 уд/мин; частота дыхательных движений 10—30 в минуту; температура тела менее 38,5 °C; уровень гликемии более 4 ммоль/л; отсутствие волемического и/или нутритивного дефицита (гематокрит более 35, гемоглобин более 80 г/л, общий белок более 55 г/л); нормоксия (сатурация более 92%).

Абсолютные противопоказания к проведению пассивной вертикализации:

— нестабильное клиническое состояние пациента — отклонение от диапазона допустимых значений неврологического и/или соматического статуса (требования к состоянию пациента для проведения процедуры вертикализации) в течение 6 ч и менее до начала процедуры вертикализации;

— тромбоэмболия легочной артерии, нарастающий венозный тромбоз, наличие флотирующего тромба;

— острый коронарный синдром;

— осуществление инотропной поддержки;

— прогредиентное течение инсульта;

— субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме;

— двигательное и психомоторное возбуждение;

— шоковое и/или агональное состояние;

— острая хирургическая патология;

— нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей;

— отказ пациента.

Относительные противопоказания к проведению вертикализации:

— невозможность обеспечения мониторинга состояния пациента;

— отсутствие врача-реаниматолога или специалиста, имеющего подготовку по интенсивной терапии;

— неподготовленность специалистов МБД к вертикализации;

— высокий риск патологического перелома костей (например, тяжелый остеопороз).

Ранняя вертикализация пациентов с инсультом, безусловно, является залогом успеха их восстановления, однако существуют факторы риска плохой переносимости процедуры вертикализации, которые необходимо учитывать при проведении реабилитации: выраженный неврологический дефицит в первые сутки заболевания (более 17 баллов по шкале NIHSS); объем очага поражения более 30 мл); гемодинамически значимый стеноз брахиоцефальных артерий (более 70%, особенно в симптомной системе); сочетание стеноза брахиоцефальных артерий (50—70%) и разомкнутого виллизиева круга или гипоплазии позвоночных артерий; сочетание фибрилляции предсердий (тахисистолтическая форма с частотой более 100 уд/мин) и сердечной недостаточности III функционального класса и более; снижение резерва ауторегуляции кровотока головного мозга (коэффициент овершута менее 3%).

Немедленного прекращения процедуры вертикализации требуют: снижение уровня сознания на 1 балл и более по шкале комы Глазго; увеличение потребности в седации, в том числе для синхронизации при искусственной вентиляции легких; нарастание очаговой неврологической симптоматики; увеличение зоны гипоперфузии по данным КТ; появление болевых ощущений; гипогликемия; нарастание гипертермии; увеличение потребности в инотропной поддержке; снижение САД на 20 мм рт.ст. и более, особенно в сочетании с симптомами дизавтономии: тахипноэ (более 24 дыхательных движений в минуту), тахикардия (ЧСС более 90 уд/мин), повышение степени потоотделения, понижение выраженности диуреза; снижение ДАД на 10 мм рт.ст. и более; снижение среднего АД на 15 мм рт.ст. и более; депрессия или подъем сегмента ST, отрицательные или нарастающие зубцы Т на ЭКГ; развитие острой аритмии; развитие брадикардии или тахикардии; развитие брадипноэ или тахипноэ; десатурация на 4% и более.

Таким образом, говоря об основных аспектах и принципах НР, важно понимать комплексность, цели и проблемную ориентированность данного процесса, который прежде всего направлен на повышение степени восстановления неврологических функций пациентов после инсульта, уровня их социально-бытовой адаптации и в конечном итоге на повышение качества жизни пациентов и их родственников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: vikoval67@mail.ru