Депрессивный синдром — наиболее частое клиническое проявление психических заболеваний в подростковом возрасте, особенно на их начальной стадии, что обусловлено превалированием на этом этапе развития аффективного уровня реагирования в силу возрастной незрелости психики [1]. Многие исследователи считают, что среди эндогенных аффективных расстройств у подростков чаще развиваются биполярные депрессии [2, 3], в основном протекающие в рамках биполярного аффективного расстройства (БАР) 2-го типа (с чередованием депрессивных эпизодов и периодов гипомании без возникновения развернутых маниакальных фаз) [4]. Также установлено [5], что БАР 1-го типа (с развернутыми маниакальными и депрессивными фазами) чаще выявляется в течение 5 лет после первого депрессивного эпизода у 20—40% подростков.

Биполярные и монополярные депрессии различаются не только синдромальной динамикой в виде наличия или отсутствия аффективных эпизодов противоположного полюса в клинической картине заболевания на всем его протяжении, но и клинико-психопатологической структурой депрессивного эпизода, а также особенностями его лечения, обусловленными тем обстоятельством, что стандартная терапия антидепрессантами может являться неэффективной при биполярной депрессии и усугубляет в ряде случаев тяжесть заболевания [6—9].

В современной психиатрии широкое распространение получило представление о нозологической самостоятельности биполярной и монополярной форм аффективной патологии, подтвержденное клинико-генетическими исследованиями [10—12] и лежащее в основе концепции расстройств биполярного спектра. Причиной ошибочной диагностики монополярной депрессии вместо биполярной зачастую является отсутствие в анамнезе верифицированных эпизодов гипомании, мании или смешанного состояния, необходимых для распознавания биполярного расстройства в соответствии с современными диагностическими критериями [8, 13—15].

Раннее начало БАР (до 18 лет) связано со значительными трудностями диагностики вследствие возрастного своеобразия этой патологии и менее благоприятным прогнозом: повышенным риском суицидального и агрессивного поведения, социальной и учебной дезадаптацией, развитием сопутствующих тревожных расстройств и злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ) [4, 16—18].

Данные ряда исследований [7, 10, 13] указывают на возможность ранней дифференциации монополярной и биполярной депрессии (при отсутствии в анамнезе явных указаний на симптомы аффективных расстройств противоположного полюса) на основании выявления совокупности психопатологических, клинико-динамических особенностей состояния, а также сведений о наследственной отягощенности и характере ответа на терапию антидепрессантами. Один из вариантов распознавания биполярного характера депрессии у пациентов без предшествующей мании/гипомании в анамнезе был разработан P. Mitchell и соавт. [9]. В соответствии с его подходом большая вероятность биполярной депрессии существует при наличии 5 и более следующих признаков:

1. Клиническая картина:

— гиперсомния и/или повышенная дневная сонливость;

— гиперфагия и/или увеличение массы тела;

— другие «атипичные» депрессивные симптомы (анергия со «свинцовым параличом» конечностей);

— психомоторная заторможенность;

— психотические симптомы и/или идеи самообвинения;

— аффективная неустойчивость и/или симптомы мании.

2. Течение депрессии:

— раннее начало первого депрессивного эпизода (до 25 лет);

— многократные предшествующие эпизоды депрессии (≥5 эпизодов).

3. Наследственность:

— наличие в семейном анамнезе случаев БАР.

К другим предикторам биполярности относят значительную выраженность агрессивных и суицидальных тенденций, в особенности на фоне циклоидных преморбидных личностных черт [3], выраженность ангедонии и тоскливого аффекта [19], острое развитие депрессивного синдрома (в течение нескольких дней или часов) [7] с быстрым нарастанием тяжести симптомов, в особенности психомоторной заторможенности, а также возникновение эпизодов лекарственно-индуцированной гипомании в ответ на терапию антидепрессантами [20]. Для депрессий в рамках БАР, в особенности 2-го типа, характерно наличие «атипичной» симптоматики, сезонных колебаний настроения, коморбидных тревожных расстройств, злоупотребления ПАВ, большой частоты психосоциальных нарушений [21—23]. Рекуррентная кратковременная депрессия, продолжающаяся менее 2 нед (чаще 1—3 сут), повторяющаяся как минимум ежемесячно в течение года и сопровождающаяся нарушением работоспособности, также может предшествовать развитию БАР [24]. По сравнению с монополярной депрессией депрессия в рамках БАР характеризуется меньшей продолжительностью, но большей частотой эпизодов [25]. Необходимо отметить, что депрессии, развивающиеся у больных с гипертимными чертами или при наличии случаев БАР в семейном анамнезе, также относятся к расстройствам биполярного спектра [26].

Считается, что перечисленные выше факторы риска развития БАР актуальны и для подростков [5], однако исследования, посвященные изучению возможностей дифференциальной диагностики монополярной и биполярной депрессии в данном возрасте, немногочисленны и нередко выполнены на смешанных детско-подростковых выборках [3, 27], в то время как именно возрастное своеобразие подростковых депрессий нередко затрудняет распознавание их биполярного характера [4, 16].

Цель настоящего исследования — изучение клинических особенностей депрессивного эпизода с дебютом в старшем подростковом возрасте, ассоциированных с риском развития БАР.

Обследовали 250 пациентов старшего подросткового возраста (от 15 до 18 лет), находившихся на стационарном или амбулаторном лечении в подростковых отделениях Психиатрической клинической больницы (ПКБ) № 15 по поводу манифестного депрессивного состояния, соответствовавшего диагностическим критериям МКБ-10 рубрики «Депрессивный эпизод» (F32) [14]. При катамнестическом исследовании через 3—5 лет после депрессивного дебюта у 40 (12 девушек, 28 юношей) из них было диагностировано БАР. Средний возраст пациентов на момент дебюта депрессивного эпизода составил 15,6±0,7 года.

Критериями включения в исследование являлись манифестировавшее в старшем подростковом возрасте (15—18 лет) депрессивное состояние, соответствующее диагностическим критериям рубрики «Депрессивный эпизод» (F32) по МКБ-10, диагностированное БАР (F31), наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании. В исследование включались результаты обследования подростков с первичным диагнозом «Депрессивный эпизод» любой степени тяжести (F32.0, F32.1, F32.2, F32.30, F32.8) и «Расстройство адаптации» (F43.20, F43.21, F43.25) при условии преобладания в клинической картине депрессивной симптоматики, соответствующей критериям депрессивного эпизода (F32).

Критериями исключения являлись тяжелые соматические, неврологические заболевания, метаболические нарушения в стадии декомпенсации, органические, включая симптоматические психотические расстройства (F06), шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20—F29), умственная отсталость (F70—79).

Использовались психопатологический, катамнестический и статистический методы исследования.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью статистического пакета анализа Microsoft Excel 2010.

У 70% пациентов наследственность была психопатологически отягощена, при этом в 60% случаев в семейном анамнезе психические и поведенческие расстройства обнаруживались у родственников 1-й степени родства. Спектр психопатологии, выявленной в семейном анамнезе пациентов, был представлен расстройствами, связанными со злоупотреблением алкоголем, включая алкогольную зависимость (45%), депрессиями (15%), шизофренией (12,5%), БАР (10%), неуточненными психозами (7,5%), а также завершенными суицидами (7,5%).

Преморбидный личностный фон большинства пациентов характеризовался преобладанием гипертимных черт (47,5%), у остальных отмечались психастенические (17,5%), демонстративные (15%), сензитивные (10%), а также шизоидные и неустойчивые (по 5%) черты.

У большинства (85%) подростков развитию клинически очерченной аффективной патологии предшествовало появление субсиндромальных аффективных колебаний, обычно за несколько лет до манифестации депрессии. Возраст на момент возникновения аффективных колебаний варьировал от 10 до 15 лет и часто совпадал с началом пубертатного периода (средний возраст появления аффективных колебаний 12,3±1,5 года). У 50% пациентов доманифестные аффективные колебания носили аутохтонный характер, при этом сезонность их возникновения (преимущественно в осеннее, реже — в весеннее и зимнее время) была отмечена в 27,5% случаев. В 80% наблюдений доманифестные колебания были представлены кратковременной субдепрессией, продолжавшейся обычно не более 2 нед, чаще — от нескольких часов до нескольких суток, и проявлявшейся астеноподобной симптоматикой с жалобами на упадок сил, повышенную сонливость, ощущение подавленности, уныния, иногда с плаксивостью, элементами тоски, тревоги, мыслями о собственной несостоятельности. У 42,5% пациентов на доманифестном этапе выявлялись кратковременные эпизоды повышенного настроения с увеличением активности, общительности, сокращением потребности в ночном сне, нарушениями поведения, впоследствии объясняемыми «беспричинной веселостью» или стремлением «выплеснуть переполняющую энергию». Эти эпизоды соответствовали определению гипоманиакальных состояний, за исключением длительности, и продолжались от нескольких часов до 2 сут. У 62,5% подростков аффективные колебания сопровождались явлениями раздражительности с конфликтностью, агрессивностью к окружающим, грубостью в общении.

У 32,5% подростков развитие депрессивного эпизода было аутохтонным. В 67,5% наблюдений его манифестации предшествовало психотравмирующее событие: чаще — семейный конфликт (20%), неудача в романтических отношениях (15%), в других случаях — болезнь или смерть родственника, конфликты со сверстниками и учителями, смена учебного заведения. Срок развития депрессивного синдрома варьировал от 1 до 90 сут (в среднем 33,7±29,4 сут). Длительность депрессивного эпизода составила от 2 нед до 1 года 7 мес (средняя продолжительность 145,3±123,1 сут) и в 70% случаях не превышала 6 мес, в 47,5% — 3 мес.

Степень тяжести депрессивного состояния в 65% случаев была средней, реже — тяжелой (25%) и легкой (10%). Наиболее частым синдромальным вариантом манифестного депрессивного эпизода (42,5%) был тоскливый (меланхолический); остальные варианты были представлены дисфорическими (27,5%), апатическими (17,5%) и тревожными (12,5%) депрессиями.

Коморбидные состояния обнаруживались в 65% случаев, из них 45% составляли психопатоподобные нарушения поведения, 27,5% — расстройства, связанные с употреблением ПАВ, 15% — тревожно-фобические расстройства, 15% — нарушения пищевого поведения в виде синдрома нервной анорексии, в 7,5% случаев в сочетании с булимией.

Основные симптомы, наблюдавшиеся у подростков, представлены на рисунке,

Частое возникновение раздражительности (80%) и аффективной неустойчивости с повышенной эмоциональной реактивностью (75%) может быть объяснено возрастным своеобразием подростковых депрессий, тесным переплетением в их клинической картине аффективных расстройств с явлениями пубертатного криза [4, 28, 29]. С другой стороны, эти симптомы также считаются признаками биполярной депрессии [9, 21, 22].

Ухудшение социального функционирования, снижение общительности наблюдались у 82,5% обследованных. Школьная дезадаптация выявлялась в 90% случаев и была выражена снижением успеваемости (87,5%), пропусками учебных занятий (60%), школьными конфликтами (32,5%).

На фоне лечения антидепрессантами у 30% подростков отмечалось возникновение гипоманиакальных эпизодов в виде периодов неоправданной веселости, реже — психомоторного возбуждения с раздражительностью и агрессией. Резистентность к терапии антидепрессантами с длительным подбором препаратов и дозировок и необходимостью присоединения нормотимических и/или антипсихотических средств отмечалась в 10% случаев. У большинства (80%) пациентов в ходе лечения было достигнуто состояние ремиссии, но в 20% случаев длительно сохранялась резидуальная субдепрессивная симптоматика.

За время катамнестического наблюдения, составившее от 3 до 5 лет, у 55% подростков отмечалось развитие повторных депрессивных эпизодов, при этом 20% пациентов перенесли от 2 до 4 эпизодов после манифестного.

Таким образом, для депрессивных эпизодов, манифестировавших в старшем подростковом возрасте в рамках БАР, было характерно наличие в клинической картине психомоторной заторможенности, анергии, ангедонии, тоски, раздражительности, повышенной эмоциональной реактивности, аффективной неустойчивости, гиперсомнии. Менее характерны были другие «атипичные» депрессивные симптомы (повышение аппетита, массы тела, ощущение тяжести в конечностях). Отмечалась значительная частота суицидальных тенденций, психопатоподобных нарушений поведения, злоупотребления ПАВ. В большинстве случаев манифестное депрессивное состояние сопровождалось ухудшением социального функционирования и приводило к учебной дезадаптации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Беглянкин Н.И. — канд. мед. наук, проф. кафедры психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: begnik@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4690-3972 [Beglyankin Nicolay Igorevich — Candidate of Medical Sciences, Professor of Department of Psychiatry and Narcology of Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Моscow, Russian Federation; e-mail: begnik@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4690-3972]

Бурыгина Л.А. — канд. мед. наук, главный врач ГБУЗ «ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина ДЗМ», Москва; e-mail: pkb4@zdrav.mos.ru [Burygina Larisa Andreevna — Candidate of Medical Sciences, Chief Medical Officer of The State budgetary healthcare institution «The Psychiatric Clinical Hospital №4 named after P.B. Gannushkin of the Moscow Healthcare Department», Моscow, Russian Federation; e-mail: pkb4@zdrav.mos.ru]

Левин М.Е. — заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина ДЗМ», Москва; e-mail: dr.levin.doc@gmail.com [Levin Mikhail Efimovich — Deputy Chief Medical Officer of The State budgetary healthcare institution «The Psychiatric Clinical Hospital №4 named after P.B. Gannushkin of the Moscow Healthcare Department», Моscow, Russian Federation; e-mail: dr.levin.doc@gmail.com]

Барденштейн Л.М. — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: barden@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1171-5517 [Bardenshtein Leonid Mihailovich — Doctor of Medical Sciences, Professor and Chairman of Department of Psychiatry and Narcology of Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, 127473, Моscow, Russian Federation; e-mail: barden@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1171-5517]

*e-mail: begnik@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-4690-3972