Инсульт, являясь одним из наиболее частых заболеваний с высоким процентом инвалидизации и летальности больных, представляет собой актуальную медико-социальную проблему. В России проживают более миллиона перенесших инсульт, при этом ежегодно возникает более 450 тыс. новых случаев инсульта [1, 2]. Заболеваемость инсультом составляет в среднем от 10 до 20 на 10 000 населения в возрасте от 55 до 64 лет, увеличиваясь до 200 на 10000 населения старше 85 лет [3]. Клинически инсульт сопровождается не только очаговым неврологическим дефицитом, связанным с физической инвалидизацией, но и нейропсихиатрическими расстройствами, возникающими у значительного числа больных, которые могут ухудшать реабилитацию, бытовую и социальную адаптацию и качество жизни как самих пациентов, так и ухаживающих за ними.

Депрессия является частым осложнением инсульта: она развивается примерно у 1/3 перенесших инсульт в первые 2 года после начала заболевания [3, 4]. Постинсультная депрессия (ПИД) сопряжена с повышенным риском смертности. Результаты исследования [5], включавшего 2400 пациентов с ПИД, показали, что смертность у больных с депрессией в течение первых 3 лет после инсульта на 10% выше, чем у перенесших инсульт без депрессии. По данным другого исследования [6], у пациентов с депрессией в течение первых 10 лет после перенесенного инсульта риск смертности увеличивался в 3 раза. ПИД ухудшает прогноз цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний, повышает вероятность повторного инсульта [7]. Наличие депрессии увеличивает риск развития инфаркта миокарда в 4,5 раза, инсульта — в 2,7 раза, осложнений сахарного диабета 2-го типа — в 2,2 раза, что связано с патологией вегетативной нервной системы, прогрессированием атеросклероза, усилением агрегации тромбоцитов [7, 8].

Развитие депрессии у пациента после инсульта ухудшает когнитивные функции и качество жизни, увеличивает период госпитализации, повышает риск самоубийства [8, 9]. ПИД затрудняет реабилитацию и восстановление больных, снижает социальную активность и усугубляет инвалидность [10, 11]. В одном из исследований [12] раннее развитие ПИД (в первые 7—10 сут с момента появления симптомов инсульта) ассоциировалось с нарастанием инвалидности в течение последующих 2 лет.

По данным крупного когортного исследования, включавшего более 25 000 пациентов, депрессия в первые 5 лет после инсульта развивается у 33% больных [10]. По результатам других исследований [13, 14], частота депрессии у пациентов с инсультом колеблется от 17 до 55% в зависимости от тяжести инсульта, периода обследования (острый, ранний и поздний восстановительный), возраста больного, используемых диагностических критериев депрессии. Отмечено, что она несколько выше у находящихся дома больных, чем у пациентов реабилитационных центров. Частота возникновения ПИД наиболее высока в первый год наблюдения: пик заболеваемости приходится на период между 3 и 6 мес после инсульта. Характер инсульта (ишемический или геморрагический) не влияет на частоту развития ПИД [14, 15].

Недавний метаанализ нескольких РКИ показал, что распространенность «большой» депрессии в структуре ПИД составляет 18%, «легкой» депрессии— 13%, а дистимии — 3% [14]. Распространенность ПИД может меняться в зависимости от диагностики ее в различных условиях: в общей популяции частота «большой» и «малой» депрессии была 15 и 10% соответственно, при оценке в остром периоде инсульта и реабилитационных центрах— 22 и 20% соответственно, на амбулаторном приеме в поликлинике — 24 и 24% соответственно [3].

Термин «сосудистая депрессия» был предложен в 1997 г. G. Alexopoulos [16], который описал характерные клинические проявления у больных с цереброваскулярным заболеванием и депрессией. Отмечалось, что у больных сосудистой депрессией заболевание дебютирует в более старшем возрасте, имеются более выраженное нарушение регуляторных когнитивных функций, более тяжелые двигательные нарушения, у них реже встречались семейные случаи психических заболеваний и депрессии. Кроме того, такие пациенты хуже реагировали на лечение антидепрессантами, и рецидивы заболевания у них отмечались чаще по сравнению с пожилыми пациентами, страдающими депрессией другой этиологии [3, 16]. К. Krishnan и соавт. [17] валидизировали диагноз «васкулярная депрессия» на основании клинико-нейровизуализационных корреляций: по данным МРТ у таких пациентов отмечались очаговые подкорковые изменения и диффузное ишемическое поражение белого вещества. Хотя термин «сосудистая депрессия» по большей части подразумевает медленно прогрессирующее цереброваскулярное заболевание с поражением мелких сосудов, очевидно, что в основе ПИД лежат те же патофизиологические механизмы, что и при хронической сосудистой энцефалопатии, следовательно, ПИД является одной из форм сосудистой депрессии [3].

Диагноз «депрессия» ставится в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Диагностического и статистического руководства 4-го пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders IV — DSM-IV). Как указано в МКБ-10, для установления диагноза «депрессивный эпизод» необходимо наличие как минимум 2 из 3 следующих симптомов: 1) снижение настроения или угнетенное состояние; 2) утрата интересов, энергии и ангедония; 3) снижение эмоциональной активности, инициативы или повышенная утомляемость. В зависимости от тяжести депрессивного эпизода также должны присутствовать по меньшей мере 2 из следующих дополнительных симптомов: 1) неуверенность в себе и снижение самооценки; 2) самобичевание и неадекватное чувство вины; 3) навязчивые мысли о смерти или самоубийстве, суицидальное поведение; 4) снижение концентрации внимания и мыслительной функции; 5) психомоторное возбуждение или заторможенность; 6) нарушение сна; 7) снижение или повышение аппетита и соответственно изменение массы тела [18].

Согласно DSM-IV, для диагностики большого депрессивного расстройства требуется наличие не менее 5 признаков: одного или двух основных симптомов (снижение настроения или утрата интересов почти во всех сферах деятельности, или ангедония) в сочетании с 4 и более вышеописанными дополнительными симптомами. Наличие 1—2 из основных признаков и до 4 дополнительных симптомов (в сумме менее 5) необходимо для установления диагноза «малая депрессия». При этом депрессия должна сохраняться на протяжении как минимум 2 нед и более, существенно отличаться от прежнего эмоционального состояния и не может быть вызвана другим психическим заболеванием [3—8, 19].

В новом руководстве 5-го пересмотра (DSM-V) постинсультная депрессия определяется как расстройство настроения, наступившее вследствие инсульта, которое может протекать в трех клинических вариантах: 1) депрессивные симптомы (наличие как минимум 2, но менее 5 в сумме признаков депрессии аналогично малой депрессии в DSM-IV); 2) большое депрессивное расстройство (5 и более симптомов); 3) смешанное расстройство. При этом в DSM-V вводится специфичный для цереброваскулярного заболевания термин «большое и малое сосудистое нейрокогнитивное расстройство» [3].

Оптимальными скрининговыми шкалами для выявления депрессии считаются: шкала депрессии Центра эпидемиологических заболеваний (Center for Epidemiological Studies-Depression Scale—CES-D), шкала депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale — HDRS), опросник здоровья пациента (Patient Health Questionnaire — PHQ-9), а также шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory — BDI). Однако чувствительность и специфичность этих шкал в выявлении депрессии может варьировать в зависимости от времени, прошедшего от момента развития инсульта [20].

Показано, что по своим клиническим проявлениям депрессия у пациентов с инсультом не отличается от депрессивных расстройств, вызванных другими заболеваниями, и от депрессии в общей популяции. При этом у пациентов с инсультом симптомы депрессии развиваются значительно чаще и более выражены, чем при других хронических состояниях со сравнимым уровнем инвалидизации [21].

Тем не менее у госпитализированных или наблюдающихся амбулаторно после инсульта больных депрессивные нарушения часто остаются недиагностированными либо их игнорируют. Как сообщают R. Lees и соавт. [22], диагностика когнитивных и аффективных нарушений была проведена только у 488 (6%) из 8826 пациентов с инсультом. Кроме того, диагностику ПИД затрудняет частое наличие речевых и когнитивных расстройств после инсульта, а также возможное совпадение некоторых соматических симптомов депрессии (нарушение сна, аппетита, боль, вялость) с симптомами инсульта [21, 22].

У больного, перенесшего инсульт, необходимо оценивать состояние эмоциональной сферы в течение 1-го месяца после развития заболевания. Далее необходимо проводить повторные исследования, которые должны быть более частыми при выявлении депрессивного расстройства, лечении антидепрессантами [19—22].

В ряде исследований приведены данные, свидетельствующие, что предикторами развития ПИД являются когнитивные нарушения, тяжесть инсульта и степень выраженности функционального дефекта [23, 24]. В этом отношении имеют значение также наличие в анамнезе больных депрессии и семейные случаи психических заболеваний, социальные факторы, такие как социальная изоляция и недостаточная семейная поддержка. При этом ПИД развивается в 5—6 раз чаще в случаях, когда депрессия была диагностирована до инсульта [25, 26].

Недавнее внутрибольничное исследование DEPRESS выявило также другие предикторы развития депрессии в первые 6 мес после инсульта: стрессовые события в жизни за месяц до возникновения инсульта, женский пол, возраст (менее 70 лет), патологическая слезливость и предшествующий инсульт в анамнезе [27].

При изучении генетических маркеров риска ПИД показана связь белков серотонинергической системы с развитием депрессии: 5-HTTLPR и STin2 VNTR гена-транспортера серотонина (SERT) [28]. Авторы одного исследования [29] сообщали, что через 2 нед и через 1 год после инсульта депрессия развивалась только в группе пациентов с генотипом 5-HTTLPR s/s в гомозиготном состоянии. Кроме того, в этой же группе больных изменение полиморфизма гена мозгового нейротрофического фактора (Brain-Derived Neurotrophic Factor — BDNF) было ассоциировано с более тяжелой депрессией, возникающей в 1-й год после инсульта.

В большинстве исследований [23—25] не обнаружили связи гендерного признака с риском развития ПИД. Тем не менее в 1/3 работ, посвященных теме депрессии при инсульте, указывается, что женский пол является фактором риска ПИД. У женщин чаще встречается большое постинсультное депрессивное расстройство, чем у мужчин, и факторами риска его развития являются психические расстройства в анамнезе, наличие когнитивных нарушений и исходно высокий уровень образования. У мужчин возникновение большого депрессивного расстройства связано со степенью инвалидности и утратой социальной активности [19, 26, 27].

Первые эмпирические исследования ПИД продемонстрировали связь между церебральным атеросклерозом и депрессией [8, 10, 13], а, по данным M. Folstein и соавт. [30], депрессия чаще встречается у пациентов, перенесших инсульт, чем у больных с сопоставимым уровнем инвалидизации вследствие ортопедических травм.

Инсульт — независимый фактор риска возникновения депрессивного расстройства. Развитие инсульта в 6 раз повышает риск появления депрессии в ближайшие 2 года независимо от таких факторов депрессивного расстройства, как пол, возраст, наличие депрессии в анамнезе, высокий уровень образования, инвалидность [19, 31]. В то же время депрессия является одним из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, аритмии), осложненного течения сахарного диабета и церебральной ишемии (т.е. является предиктором развития инсульта) и в разы повышает смертность от них. Результаты исследований [31, 32] показали, что в основе связи инсульта и депрессии лежит, с одной стороны, нарушение периферической вегетативной регуляции, выражающееся в снижении вариабельности сердечного ритма, повышении риска аритмий и микроэмболизации сосудов головного мозга, а с другой — повышение агрегации тромбоцитов и нарушение вазомоторной реактивности сосудов головного мозга, в результате которых снижается церебральная перфузия.

У больных с локализацией очага поражения в левой лобной доле или базальных ганглиях левого полушария депрессия развивается значительно чаще по сравнению с больными с другой локализацией изменений, причем эта связь наиболее значима в первые 2 мес после инсульта. Была выявлена значительная корреляция между тяжестью депрессии и близостью расположения очага к левой лобной коре [3, 23, 33]. Кроме того, было показано, что на развитие депрессии в отдаленных сроках после инсульта (спустя 6 мес и более) также оказывают влияние очаговые поражения в правом полушарии мозга, особенно в задних корковых отделах [33]. Однако A. Carson и соавт. [34] в проведенном ими метаанализе не удалось подтвердить возможную связь между локализацией поражения и развитием ПИД.

В группе риска развития депрессии находятся также пациенты с заболеванием мелких церебральных артерий, у которых при МРТ обнаруживаются множественные лакунарные инфаркты в базальных ганглиях, таламусе, подкорковом белом веществе. Очевидно, что повреждение фронтостриарно-лимбических кругов и левой дорсолатеральной префронтальной коры играет ведущую роль в развитии сосудистой депрессии [3, 17].

Между депрессивным расстройством и когнитивными нарушениями существует тесная связь. У пациентов, перенесших инсульт, даже при умеренно выраженной депрессии зачастую выявляются когнитивные нарушения, определяемые как псевдодеменция. S. Starkstein и соавт. [35] выявили, что у постинсультных больных с большим депрессивным расстройством при сопоставимом объеме и локализации поражения мозга показатели когнитивных функций были более низкими по сравнению с больными без депрессии. При этом наличие депрессии и когнитивных нарушений после инсульта еще не означает, что инсульт послужил причиной их развития, зачастую он может быть лишь пусковым механизмом скрыто протекающего до инсульта дегенеративного процесса. Так, известно, что в 1/3 случаев постинсультная деменция обусловлена болезнью Альцгеймера, для которой также характерны депрессивные расстройства [36]. Дифференциальная диагностика этих состояний требует нейропсихологического тестирования в каждом конкретном случае, определения особенностей расстройства памяти и «симптомов-плюс»: других когнитивных дефектов при деменции и симптомов депрессивного круга при псевдодеменции [21, 36].

Выраженная депрессия является независимым предиктором развития тяжелых функциональных нарушений, сопряжена с худшим прогнозом восстановления и реабилитации и повышает летальность и частоту осложнений после инсульта [5, 24, 32].

ПИД — мультифакторное состояние, в возникновении которого важную роль играют психосоциальные и биологические факторы [37].

Имеющиеся исследования [23—27, 37] показывают, что развитие депрессии после инсульта связано с тяжестью острого нарушения мозгового кровообращения и степенью функциональных, моторных и когнитивных нарушений. Однако остается неясным, являются ли эти нарушения при ПИД следствием реактивных психологических механизмов или существуют определенные биологические факторы, обусловленные повреждением мозга и объясняющие связь между нарушением функций и депрессией.

Ряд авторов [38—40] считают, что в патофизиологии ПИД играют роль повреждение восходящих моноаминовых систем, дизрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), повреждение префронтально-субкортикальных кругов, генетическая предрасположенность, избыток провоспалительных цитокинов, нарушение нейрогенеза и пластичности в местах повреждения нейротрофических факторов, изменение глутаматергической нейротрансмиссии.

Установлено, что снижение уровня метаболитов серотонина и норадреналина в цереброспинальной жидкости достоверно связано с тяжестью ПИД [41]. Предполагается, что ишемическое поражение восходящих моноаминовых путей может вызывать аномальную модуляцию фронтальной области и поясной извилины, участвующих в регуляции настроения [39]. Одиночное (инсульт) или множественное ишемическое поражение (в рамках дисциркуляторной энцефалопатии) нейрональных кругов, связывающих префронтальную кору, базальные ганглии, таламус и миндалевидное тело (независимо от их латерализации), особенно повреждение таких проводящих трактов, как поясная извилина, крючковидный и верхний продольный пучок, часто приводит к развитию депрессии и регуляторных когнитивных нарушений с похожей клинической картиной [39—41]. Таким образом, острая ишемия может являться триггером для выявления ранее имеющейся сосудистой патологии и депрессии, однако и инфаркт стратегической зоны мозга может быть самостоятельной причиной депрессии независимо от наличия других цереброваскулярных изменений [40, 41]. Аналогичные изменения при сосудистой и постинсультной депрессии выявляются также при функциональной МРТ в виде повышения активности лимбических структур и нарушения функции дорсолатеральной префронтальной коры [37]. Исследование с применением МРТ-спектроскопии выявило изменение уровня глутамата в передней поясной извилине у пациентов с ПИД [42].

При ПИД существует зависимость между нарушением регуляции ГГНС и уровнем воспалительных цитокинов: повышение уровня кортизола в крови индуцирует воспалительный ответ, сопровождающийся увеличением уровня интерлейкина-6 в крови, который, с одной стороны, усугубляет дизрегуляцию ГГНС, а с другой — снижает синтез серотонина посредством активации фермента индоламин-2,3-диоксигеназы [38—40]. Повышенный уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови ассоциирован с более тяжелыми соматическими симптомами ПИД [43]. Кроме того, нарушение регуляции ГГНС и повышение уровня воспалительных цитокинов могут ингибировать процесс нейрогенеза в гиппокампе и изменять нейропластичность префронтальной коры, что вносит свой вклад в развитие и индуцирование симптомов ПИД [44].

По данным одного из недавних исследований [45], снижение уровня в крови BDNF как одного из регуляторов процессов нейропластичности и нейрогенеза может быть независимым предиктором развития депрессии после инсульта спустя 3 мес. Обнаружено также, что у больных депрессией в гиппокампе снижен уровень экспрессии мРНК сосудистого эндотелиального фактора, что коррелирует со снижением его содержания в крови [46]. С другой стороны, у пациентов с ПИД определяется высокий сывороточный уровень инсулинового фактора роста-1 и фактора роста рецептора инсулина, которые ингибируют воспалительные процессы, уменьшая тем самым дегенеративные изменения и повреждающее действие цитокинов после инсульта [47].

В литературе имеются многочисленные исследования [48—52], подтверждающие, что назначение антидепрессантов при ПИД способствует не только уменьшению симптомов депрессивного расстройства, но и благоприятно действует на уменьшение двигательного, когнитивного дефицита и повышает выживаемость больных после инсульта.

Отмечено, что раннее назначение антидепрессантов при ПИД способно увеличить выживаемость больных после инсульта почти на 10 лет по сравнению с группой плацебо [3, 53]. В другом крупном 9-летнем наблюдении пациентов с ПИД и без нее выявили, что в группе больных, получавших лечение антидепрессантами, независимо от того, была ли у них депрессия и поддавалась ли она медикаментозному лечению, была статистически достоверно большая выживаемость (59,2%) по сравнению с группой плацебо (34,6%) [54]. Таким образом, был сделан вывод, что антидепрессанты увеличивают выживаемость больных после инсульта независимо от наличия у них депрессии. Также показано [51—53], что лечение антидепрессантами достоверно улучшает двигательные и когнитивные функции у больных, перенесших инсульт, и уменьшает степень инвалидизации. Результаты многоцентрового рандомизированного клинического исследования (РКИ) [55] подтвердили эффективность циталопрама в снижении степени инвалидности и риска сердечно-сосудистой смертности после инсульта. Положительное воздействие на моторные и когнитивные функции также не зависело от антидепрессивного действия препарата и от наличия или отсутствия у больного депрессии.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются препаратами первого выбора в лечении ПИД, поскольку по сравнению с трициклическими антидепрессантами они реже вызывают побочные эффекты у пожилых, лучше переносятся и не оказывают отрицательного влияния на когнитивные функции [48, 53].

Одним из наиболее перспективных препаратов при ПИД является флувоксамин. Кроме известной способности воздействовать на обмен серотонина (повышает уровень этого медиатора в синапсе и блокирует его обратный захват, уменьшает чувствительность серотониновых рецепторов типа 1а), флувоксамин имеет ряд других дополнительных свойств: является агонистом сигма-1-рецепторов и влияет на обмен мелатонина. В частности, было показано, что флувоксамин обладает высоким сродством к эндоплазматическому ретикулуму белка сигма-1-рецепторов, которые играют важную роль в синаптогенезе и миелинизации в головном мозге — процессах нейропротекции и нейропластичности нейронов [56]. В экспериментальных условиях было доказано, что флувоксамин стимулирует фактор роста аксонов в некоторых нейронах (РС12), а результаты позитронно-эмиссионной томографии подтвердили его связывание с сигма-1-рецепторами в мозге человека [53, 56]. Причем именно флувоксамин из всех антидепрессантов, включая СИОЗС и препараты трициклического ряда, оказал самое мощное действие на эти рецепторы, поэтому использование флувоксамина в терапии постинсультных депрессивных и функциональных расстройств является перспективным. Кроме того, флувоксамин ингибирует распад мелатонина ферментами цитохрома Р450, благодаря чему возрастает концентрация мелатонина в течение ночи. По данным исследования E. Sunami и соавт. [57], назначение флувоксамина пациентам с депрессивным состоянием после инсульта не только уменьшает депрессию, но и восстанавливает сон, нарушение которого является ее частым симптомом.

Флувоксамин также широко применяется в терапии тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств, часто сопутствующих симптомам депрессии. Среди препаратов из группы СИОЗС флувоксамин обладает наибольшей анальгетической активностью, которая реализуется через активацию антиноцицептивной нисходящей серотонинергической системы, а также через редукцию депрессии [58]. В исследовании M. Shimodozono и соавт. [59] применение флувоксамина позволило достоверно снизить интенсивность центральной боли у больных в первый год после инсульта, при этом снижение уровня депрессии не коррелировало со снижением уровня боли.

Другая группа препаратов, активно применяемая в лечении ПИД, — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН). Одним из наиболее важных препаратов этой группы является милнаципран (иксел). Он отличается более сбалансированным действием на норадренергическую и серотонинергическую передачу даже при небольших дозах препарата. Этим объясняется его выраженное психостимулирующее, активирующее, противоастеническое и противоапатическое действие, которое способствует ранней активизации постинсультных больных и более раннему их вовлечению в программы реабилитации [60].

Милнаципран обладает также NMDA-блокирующей активностью (является антагонистом преимущественно NR2B-подтипа NMDA-рецепторов), которая вносит свой вклад в его общую антидепрессивную (в том числе при лечении резистентных депрессий), анальгетическую и прокогнитивную активность. Милнаципран, как и другие антидепрессанты, обладает способностью повышать секрецию нейротрофических факторов, оказывает противовоспалительное действие, снижая секрецию воспалительных цитокинов клетками нейроглии, в основе его нейропротективного действия лежит уменьшение оксидантного и нитрозативного стресса в нейронах [56, 60]. В нескольких рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, проведенных в Японии [60, 61], было показано, что милнаципран является высокоэффективным, безопасным и хорошо переносимым антидепрессантом у больных с ПИД, проходящих реабилитацию, и приводит к более эффективному купированию постинсультных когнитивных нарушений по сравнению с плацебо в течение 1 и 3 мес после перенесенного инсульта. Европейские авторы [56] также отмечали, что милнаципран уже в низких дозах (50—100 мг/сут) эффективно устраняет симптомы депрессии, уменьшает тревогу, соматовегетативные и алгические симптомы депрессии, постинсультный болевой синдром и когнитивные нарушения. В одном из исследований [61] была подтверждена эффективность милнаципрана в профилактике ПИД. Его раннее назначение способствует более продуктивной реабилитации больных после инсульта, более быстрому и полному возвращению к работе и к повседневной активности, улучшению качества жизни больных по сравнению с плацебо.

В настоящее время нет научных данных относительно оптимальной продолжительности лечения ПИД. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует применение антидепрессантов при ПИД в течение 6—12 мес, а затем продолжение приема препаратов еще не менее 6 мес после выздоровления [62].

Доказана также положительная профилактическая роль антидепрессантов в снижении риска развития ПИД. В одном из первых исследований, посвященных этой теме, которое провели R. Robinsonи соавт. [63], было установлено, что риск возникновения ПИД в группе больных, получавших лечение эсциталопрамом в течение года, был почти в 4 раза ниже по сравнению с группой плацебо и достоверно ниже по сравнению с группой больных, которым были назначены только сеансы психотерапии. В метаанализе [64] профилактического лечения ПИД были проанализированы результаты 8 РКИ, включавших 776 пациентов после инсульта без признаков депрессии. Вероятность развития ПИД была значительно ниже в группе больных, получавших активное лечение СИОЗС, особенно через год лечения. Частота побочных эффектов в группах СИОЗС и плацебо достоверно не различалась.

Другими препаратами, которые могут потенциально использоваться при ПИД, являются статины и витамин D. Статины, как сообщили некоторые исследования, благодаря своему модулирующему действию на воспаление и ингибированию фермента индоламин-2,3-диоксигеназы, могут способствовать повышению уровня серотонина и стимуляции нейрогенеза. Их назначают при высоком сердечно-сосудистом риске, в том числе при сочетании с депрессией, которая в свою очередь является одним из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Показано, что статины также улучшают церебральную перфузию и оксигенацию и могут быть полезны в лечении ПИД, однако для подтверждения их эффективности и целесообразности назначения требуется проведение дальнейших исследований [65].

В литературе также имеются данные о связи низкого уровня витамина D и депрессии. Объяснение такой связи может состоять в том, что витамин D влияет на регуляцию синтеза серотонина в головном мозге посредством фермента триптофан-гидроксилазы-2, а также других нейротрансмиттеров — норадреналина и дофамина [66]. Все больше исследований указывают на нейропротективную роль витамина D, осуществляемую посредством модулирования воспаления. Однако доказать положительное влияние применения витамина D на симптомы депрессии пока не удалось [67]. Следовательно, необходимы дальнейшие РКИ, чтобы выяснить возможную пользу назначения витамина D для профилактики или лечения ПИД.

Кроме лекарственной терапии, огромное значение в преодолении депрессии у больных, перенесших инсульт, играют правильная организация ухода и общения со стороны родственников и медперсонала, регулярное проведение психотерапевтических бесед, направленных на разрешение проблем, когнитивно-поведенческая терапия [62].

Одним из новых психосоциальных вмешательств является особое направление психотерапии — эко-системноориентированная терапия (ЭОТ), разработанная G. Alexopoulos и соавт [68]. Она направлена на формирование нового взгляда пациента на собственное физическое состояние после инсульта и разработку индивидуальной программы реабилитации; оказание помощи больному в соблюдении рекомендаций по восстановлению; проведение бесед, ставящих целью разрешение проблем, исходя из жизненных ценностей пациента; предоставление помощи семье в адаптации к инвалидности больного; курирование лечения и ухода за пациентом, осуществляемыми как различными специалистами, так и родственниками и ухаживающими. По данным авторов, 8 (66%) из 12 пациентов в группе ЭОТ достигли ремиссии депрессии без применения лекарств. Таким образом, психотерапия, наряду с лекарственной терапией, является важным компонентом лечения депрессии у постинсультных больных.

Имеются также сообщения о положительном влиянии на аффективные расстройства после инсульта транскраниальной магнитной стимуляции повторными курсами, а также транскраниальной стимуляции постоянным током, но эффективность этих методов в долгосрочной перспективе еще не изучена [69].

Таким образом, депрессия часто осложняет течение постинсультного периода и сопряжена с худшим прогнозом восстановления и повышением летальности больных. В то же время ПИД является потенциально модифицируемым фактором риска, ее раннее выявление и эффективное лечение имеет важное значение для улучшения функционального исхода и качества жизни пациентов. Современные исследования показали, что назначение антидепрессантов при ПИД позволяет уменьшить выраженность депрессивного расстройства, улучшить двигательные и когнитивные функции больных, положительно повлиять на процесс реабилитации и повысить качество жизни и выживаемость больных после инсульта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Трусова Н.А. — https://orcid.org/0000-0001-5259-032X; e-mail: trusova_natalya@mail.ru

Левин О.С. — https://orcid.org/0000-0003-3872-5923; e-mail: neurolev@mail.ru

Как цитировать:

Трусова Н.А., Левин О.С. Клиническая значимость и возможности терапии постинсультной депрессии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9 вып. 2):60-67. https://doi.org/10.17116/jnevro201911909260

Автор, ответственный за переписку: Левин Олег Семенович — e-mail: neurolev@mail.ru