Реконструктивная хирургия брахиоцефальных артерий (БЦА) всегда вызывала особый интерес у сосудистых хирургов [1—5]. Действующие национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями БЦА представили строгие параметры поражения, которые нуждаются в коррекции [6]. Если речь идет о сонных артериях, в первую очередь учитывается морфология поражения, выраженность стеноза, его клинические проявления [6—8]. Если мы затрагиваем подключичные артерии, то в основе алгоритма выбора дальнейшего лечения лежит наличие стил-синдрома и локализация окклюзионно-стенотического процесса [9—11]. Отношение же к позвоночным артериям (ПА) остается самым неоднозначным. В отличие от сонных артерий в ситуации с ПА визуализации одного лишь гемодинамически значимого стеноза недостаточно для хирургической или интервенционной коррекции [6, 12]. Согласно рекомендациям, какие-либо вмешательства возможны только при наличии вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) без регресса на фоне консервативной терапии в течение 3—6 мес. Но если в анамнезе у больного присутствует транзиторная ишемическая атака (ТИА) или ишемический инсульт (ИИ) в вертебрально-базилярной системе (ВБС), гемодинамически значимое поражение может стать абсолютным показанием для реконструкции [6, 12]. Плановые вмешательства на БЦА сегодня приобрели рутинный характер, ургентная же сторона вопроса до конца не проработана. В отечественной и зарубежной литературе уже давно сформировался тренд в изучении результатов каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) и каротидной ангиопластики со стентированием (КАС) в остром периоде ИИ [13—17]. Исходя из рекомендаций, мы знаем, что реваскуляризация может быть реализована при малом инсульте в течение 2 нед, при полном (более 3 баллов по модифицированной шкале Рэнкина (mRS)) — через 6—8 нед [6, 12]. Возвращаясь к классификации острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), нужно подчеркнуть, что во временной отрезок в течение 2 нед от дебюта события входит острейший период (до 3 сут) и острый (до 28 сут) [18]. При этом в большинстве научных работ изучались результаты реваскуляризации в остром периоде ИИ [13—17]. Экстренные же КЭЭ и КАС, исходя из строгих рамок, установленных рекомендациями, также имеют место быть, но опасения, связанные с рисками возможной геморрагической трансформации ишемического очага, зачастую перевешивают пользу от операции [13, 19]. Однако имеющиеся литературные данные опровергают присутствие повышенного риска подобных осложнений, демонстрируя оптимистичные результаты операций в острейшем периоде ИИ [13—20]. Таким образом, КЭЭ и КАС являются многообещающими вмешательствами в отношении реваскуляризации головного мозга в ургентном порядке. Но как же быть с ПА? Исходя из национальных рекомендаций, при II и IV степенях сосудистой мозговой недостаточности (СМН) по А.В. Покровскому в ВБС показания к реконструктивному вмешательству на ПА устанавливаются по аналогии с каротидными артериями [6]. II степень подразумевает наличие ТИА и преходящее нарушение мозгового кровообращения. IV степень предполагает факт ОНМК в течение суток и более [6]. Таким образом, вмешательства на ПА также могут быть реализованы в течение 2 нед от манифестации неврологического дефицита, что включает и острейший период [6]. Но каких-либо исследований, посвященных этому вопросу, до сих пор не проводилось. Вероятной причиной может быть тот факт, что открытое оперативное вмешательство с пережатием ПА после пуска кровотока усугубит течение ОНМК по аналогии с каротидной системой — вызовет формирование геморрагической трансформации на фоне синдрома «роскошной перфузии». Но в данном контексте это состояние всегда будет летальным ввиду развивающегося отека и вклинения ствола головного мозга [21—23]. Поэтому экстренная активная хирургическая тактика не пользуется спросом в этой когорте больных. Объективный интерес может вызывать интервенционная коррекция, практически не сопровождающаяся прерыванием гемоциркуляции по ПА [24—26]. Однако в настоящее время в мировой литературе представлено недостаточно исследований, посвященных этой проблеме.

Цель исследования — анализ госпитальных и отдаленных результатов стентирования V1 сегмента ПА в первые часы развития ОНМК в ВБС.

Материал и методы

В настоящее ретроспективное исследование за период с 2012 по 2019 г. вошли 169 пациентов с гемодинамически значимым стенозом V1 сегмента ПА, которым было реализовано экстренное стентирование в первые часы от манифестации ОНМК/ТИА. Среднее время между развитием инсульта и коррекцией составило 368,5±129,8 мин. Среднее время между поступлением в медицинское учреждение и подачей больного в рентгеноперационную составило 89,2±10,7 мин. В приемном отделении дежурным неврологом оценивался неврологический статус, проводилась оценка по следующим шкалам: шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS), mRS, шкала Бартел, индекс мобильности Ривермид. При подтверждении неврологического дефицита больному проводилась мультиспиральная КТ (МСКТ) или МРТ головного мозга. При визуализации ишемического очага в головном мозге пациенту выполнялось цветное дуплексное сканирование БЦА. В случае наличия гемодинамические значимого стеноза ПА организовывался дежурный мультидисциплинарный консилиум (невролог, кардиолог, нейрохирург, сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург, анестезиолог-реаниматолог), который на основе оценки анатомо-топографических особенностей поражения, стратификации риска осложнений (по шкале EuroSCORE II), оценки состояния коморбидного фона и выраженности неврологического дефицита определял дальнейшую стратегию лечения.

Критерии включения в исследование: соответствие пациентов числовым показателям, рассчитанным с помощью специальных шкал: более 61 балла по шкале Бартел, от 3 до 8 баллов по шкале NIHSS, не более 2 баллов по mRS; показания для стентирования ПА, выставленные на основе национальных рекомендаций [6]; диаметр ишемического очага в ВБС, не превышающий 2,5 см. Критерии невключения в исследование: наличие противопоказаний к стентированию ПА согласно национальным рекомендациям [6]; наличие патологии, которая лимитирует наблюдение пациента в отдаленном периоде наблюдения.

Стентирование ПА выполнялось через трансфеморальный доступ. В 118 (69,8%) случаях был имплантирован стент с лекарственным покрытием, в 51 (30,2%) случае — голометаллический стент. Перед реваскуляризацией применялась двойная дезагрегантная терапия (600 мг клопидогрела + 100 мг ацетилсалициловой кислоты). Во время процедуры производилось внутриартериальное введение 10 тыс. ЕД гепарина с достижением активированного времени свертывания до 300 с. Среднее время стентирование ПА составило 49,7±9,5 мин. Под контрольными точками понималось развитие таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как летальный исход, инфаркт миокарда (ИМ), ОНМК/ТИА, геморрагические трансформации, кровотечение типа 3b и выше по шкале Bleeding Academic Research Consortium (BARC), тромбоз ПА, рестеноз стента, комбинированная конечная точка (смерть+ОНМК/ТИА+ИМ). Отдаленный период наблюдения составил 38,2±20,4 мес. Через каждые 6 мес после выписки пациенты вызывались в клинику для проведения контрольной визуализации зоны реконструкции, осмотра неврологом, кардиологом.

Исследование выполнялось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Количественные признаки представлены как средние со среднеквадратическим отклонением (M±SD). Определение типа распределения осуществлялось с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Динамика состояния пациента по данным оценочных шкал в послеоперационном периоде оценивалась при помощи критерия Уилкоксона. Для оценки выживаемости строились графики по методу Каплана—Мейера. Различия признавались значимыми при p<0,05. Результаты исследований обработаны с помощью пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www.graphpad.com).

Подавляющее большинство больных были представителями мужского пола и в пожилом возрасте. Менее чем у половины больных было зарегистрировано наличие стенокардии 1—2-го функционального класса (ФК). У каждого пятого отмечался ИМ в анамнезе, был диагностирован сахарный диабет (СД). В 37,8% случаев настоящее ОНМК в ВБС развилось на фоне консервативного лечения ВБН в период до 6 мес при наличии гемодинамически значимого стеноза V1 сегмента ПА и III степени СМН по А.В. Покровскому до настоящего неврологического события (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов

Примечание. ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ЭКС — электрокардиостимулятор; ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей; ФП — фибрилляция предсердий; ХПН — хроническая почечная недостаточность; МФА — мультифокальный атеросклероз; ФВ — фракция выброса; ЛЖ — левый желудочек; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; КШ — коронарное шунтирование.

По данным ангиографии БЦА наиболее частая выраженность стеноза ПА составляла 70—89%. Субокклюзия была диагностирована в 28,4% случаев (табл. 2).

Таблица 2. Ангиографические характеристики

Результаты

В госпитальном периоде наблюдения неблагоприятных кардиоваскулярных событий зафиксировано не было. При оценке динамики в неврологическом статусе отмечался значимый регресс дефицита к моменту выписки из стационара (табл. 3).

Таблица 3. Динамика состояния пациентов по данным оценочных шкал

Примечание. p — уровень статистической значимости.

В отдаленном периоде наблюдения у 4 (2,4%) пациентов был зафиксирован летальный исход. В трех случаях причиной стал фатальный ИМ, в 1 случае — онкологический процесс. Нелетальный ИМ был диагностирован у 5 (2,9%) пациентов по причине развития рестеноза в стенте. Всем больным было проведено повторное незапланированное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в рамках острого коронарного синдрома. В 3 других случаях экстренное ЧКВ потребовалось ввиду повышения класса стенокардии на фоне прогрессирования коронарного атеросклероза. Рестеноз стента в ПА был визуализирован у 56 (33,1%) пациентов. В 17 (10%) случаях он стал симптомным. Всем больным было реализовано повторное стентирование с успешным результатом (табл. 4).

Таблица 4. Отдаленные результаты

Период времени между первичным вмешательством и повторным составил 16,8±5,3 мес. По данным графика выживаемости основной пик частоты развития рестеноза приходится на период, превышающий 2 года (рис. 1). Наибольшее же число симптомных рестенозов формируется после 12 мес наблюдения (рис. 2).

Рис. 1. Выживаемость, свободная от рестеноза стента в ПА.

Рис. 2. Выживаемость, свободная от повторного ОНМК в ВБС.

Обсуждение

Результаты настоящей работы продемонстрировали отсутствие неблагоприятных кардиоваскулярных событий в госпитальном периоде наблюдения, что подтверждает безопасность и эффективность стентирования гемодинамически значимого стеноза V1 сегмента ПА в острейшем периоде ОНМК в ВБС. Аналогичные исходы плановых процедур избавляют от всех опасений, связанных с повышенным риском ишемических событий в стволе головного мозга [27—29]. Однако отдаленные итоги наблюдения все же не достигают оптимальных значений [30]. Увеличение частоты поздней потери просвета сосуда заставляет задуматься о необходимости дальнейшей модернизации стентов. Исследования, посвященные сравнению результатов хирургической и интервенционной коррекции, подтверждают, что рестеноз после эндоваскулярного вмешательства может быть диагностирован у 60% пациентов [6, 12, 24]. В то же время открытая реконструкция сопровождается гораздо меньшим числом выявленных случаев поздней потери просвета сосуда [9, 10, 22]. Однако достаточно часто встречаются такие послеоперационные осложнения, как нейропатия блуждающего, диафрагмального, ларингеального нервов, лимфорея, хилоторакс и т.д. [6]. Таким образом, с одной стороны, имеется повышенная вероятность неблагоприятного течения послеоперационного периода, с другой — риск рестеноза стента. Существующие попытки применения биоабсорбируемых каркасов, новых стентов с лекарственным покрытием на сегодня не демонстрируют кардинальной смены парадигмы [12, 24, 25]. Но движение в этом направлении является многообещающим. Интервенционная эволюция так или иначе является медиатором в вопросе оптимального выбора персонифицированной коррекции стеноза V1 сегмента ПА. При этом в рамках ургентной помощи эндоваскулярное вмешательство представляется единственно верным способом реперфузии без длительной остановки ипсилатеральной гемоциркуляции, позволяющим добиться успеха в госпитальном и отдаленном периодах наблюдения. Но стоит ли торопиться и проводить стентирование в острейшем периоде ОНМК? Не лучше ли подождать более благоприятных условий для реваскуляризации? В рамках настоящей работы у 17 пациентов наблюдалось развитие повторного ОНМК/ТИА в ВБС. Период между первичным и повторным ОНМК/ТИА в ВБС составил 1,5±0,5 мес. 9 пациентов не дождались планового вмешательства ввиду развития неврологического события до назначенной даты госпитализации. Другие 8 пациентов не явились на интервенционную коррекцию в установленные сроки по субъективным причинам и вновь поступили в медицинское учреждение в экстренном порядке. У 1 пациента с 80% стенозом V1 сегмента ПА в остром периоде ОНМК, не вошедшего в настоящее исследование, но ожидающего реваскуляризацию в «холодном» периоде, на фоне гипертонического криза развилась геморрагическая трансформация ишемического очага в мосту с формированием синдрома запертого человека. Консервативная терапия в течение 6 дней не привела к регрессу заболевания. На 7-е сутки наступил летальный исход. Причина смерти по результатам секции: отек и вклинение ствола головного мозга. Таким образом, вопрос экстренного стентирования гемодинамически значимого стеноза V1 сегмента ПА остается крайне актуальным. Неявка больных на запланированную реваскуляризацию, а также развитие повторного инсульта во время ожидания «холодного» периода ОНМК являются важными факторами, требующими пересмотра отношения медицинского сообщества к ургентному стентированию в этой сложной когорте больных. Возвращаясь к действующим отечественным и зарубежным рекомендациям, следует еще раз отметить, что факт наличия даже критического стеноза ПА не является показанием к реваскуляризации [6, 12]. Больной должен иметь клинику III степени СМН по А.В. Покровскому и проходить 3—6-месячный курс консервативной терапии [6]. Только отсутствие регресса ВБН станет основным маркером реконструктивного вмешательства у этих пациентов [6]. В рамках нашей работы 90%-й стеноз V1 сегмента ПА был диагностирован у 48 больных до манифестации ОНМК. Из них 33 пациента получали консервативную терапию по поводу ВБН уже на протяжении 2,5±1,0 мес в ожидании регресса заболевания. Остальные 15 пациентов не имели клиники ВБН и не нуждались в активном медикаментозном лечении, за исключением дезагрегантной и гипохолестеринемической терапии. В конечном итоге в рамках данной выборки временной отрезок между визуализацией стеноза и дебютом ОНМК составил 3,0±1,0 мес. Выявленная ситуация также указывает на несовершенство действующих рекомендаций в отношении критических поражений ПА. Необходима разработка новых стандартов выбора оптимальной стратегии лечения для этих пациентов с целью предупреждения развития неврологических событий. Возможно введение некой градации степени стеноза, где поражения до 90% наблюдались бы консервативно, а субокклюзиям отводилось бы дополнительное внимание, можно выполнять нагрузочные пробы, изучать особенности перфузии головного мозга. Следует заметить, что одним из важных условий успешного исхода стентирования V1 сегмента ПА является объем очага ИИ. В действующих рекомендациях нет информации о размерах последнего, при которых реваскуляризация имела бы низкий риск развития геморрагической трансформации [6, 12]. Подобная информация не указана и для экстренных КЭЭ [6, 12, 14—16]. Однако в актуальной литературе существует мнение, что безопасный диаметр ишемического очага не должен превышать 2,5 см, но при ургентных реконструкциях в каротидной системе [13, 18]. Ссылаясь на то, что рекомендации предлагают рассматривать в качестве показания для операций на сонных артериях при вмешательствах на ПА (в условиях наличия симптомного стеноза), можно также считать, что безопасный объем ОНМК — 2,5 см [6]. Но, как следует из практики, более крупные очаги ИИ в ВБС чаще всего сопровождаются выраженным неврологическим дефицитом, не позволяющим выполнять активную хирургическую или интервенционную коррекцию [18]. Из этого следует, что объем очага поражения, превышающий 2,5 см у пациентов, которым возможно проведение стентирования ПА, является скорее исключением, чем правилом. Данное наблюдение говорит о необходимости внесения дополнительных изменений в действующие рекомендации с указанием строгих параметров объема очага поражения для экстренного хирургического и интервенционного лечения больных с гемодинамически значимыми стенозами и сонных артерий, и ПА.

Таким образом, экстренное стентирование гемодинамически значимого стеноза V1 сегмента ПА в острейшем периоде ОНМК в ВБС является безопасным и эффективным методом реваскуляризации, характеризующимся низким риском развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий на госпитальном этапе наблюдения. Пациенты, для которых сроки стентирования установлены в более позднем, «холодном», периоде ОНМК, подвержены повышенному риску развития повторного инсульта, что усугубляет дальнейшее течение заболевания и может стать противопоказанием к реконструкции. Но, несмотря на оптимальные, успешные результаты госпитального периода, высокая частота рестеноза стента на отдаленном этапе наблюдения демонстрирует необходимость совершенствования существующих эндоваскулярных технологий. Дополнительным условием, которое требует изменений, является утверждение, что критический стеноз ПА не служит показанием для реконструктивного вмешательства без клиники ВБН. У больных с поражениями, превышающими 90%, на фоне консервативной терапии отмечается высокая частота развития ИИ в ВБС, что в ряде случаев может привести к летальному исходу. Поэтому необходимо введение градации степеней стеноза, отражающей разные подходы к лечению и вспомогательным методам диагностики недостаточности вертебрально-базилярной гемодинамики, с определением показаний к тому или иному виду коррекции стенотического поражения. Необходимо также рассмотреть на уровне национальных рекомендаций безопасные параметры ишемического очага (объем не более 2,5 см), позволяющие с необходимой безопасностью произвести интервенционное вмешательство на ПА в острейшем периоде ОНМК. Предложенные положения могут изменить взгляд на экстренную реваскуляризацию больных с гемодинамически значимым стенозом V1 сегмента ПА и ввести новый тренд научного поиска в современной ангиологии.

Заключение

Госпитальные результаты экстренного стентирования гемодинамически значимого стеноза V1 сегмента ПА в острейшем периоде ОНМК в ВБС характеризуются низким риском развития осложнений. Отдаленный период наблюдения демонстрирует возрастание частоты рестеноза стента с показанием к ReDo вмешательству. Из-за низкой эффективности консервативной терапии ВБН на фоне наличия субокклюзии ПА действующие рекомендации для этой когорты больных нуждаются в пересмотре. Отсутствие данных о безопасном объеме ишемического очага и оптимальных временных рамках между развитием ОНМК и реваскуляризацией побуждает к дополнительным исследованиям в этой области.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.