Одной из наиболее распространенных причин ишемического инсульта (ИИ) является атеросклеротическое поражение внутренних сонных артерий (ВСА) [1—5]. Наличие гемодинамически значимого стеноза, превышающего 60%, служит предиктором развития данного неврологического события [6, 7]. Ввиду того, что в большинстве случаев атеросклероз экстракраниальных артерий является находкой скринингового обследования, не всегда возможно вовремя предупредить развитие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), обусловленного наличием атеросклеротической бляшки (АСБ) во ВСА. Поэтому ряд пациентов госпитализируются в медицинские учреждения в экстренном порядке в дебюте ИИ, вызванного гемодинамически значимым стенозом ВСА [8—12].

Одним из наиболее распространенных способов удаления АСБ из сонных артерий является каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) [13—17]. Но медицинское сообщество не пришло к единому мнению относительного того, насколько необходима хирургическая реваскуляризация головного мозга в условиях острейшего периода ИИ [8—12]. Устоявшееся мнение, которое изложено в действующих рекомендациях, позволяет выполнять экстренную КЭЭ при развитии «малого» инсульта и в условиях легкого неврологического дефицита [6, 7]. Тем не менее некоторые практикующие хирурги выступают против данного вида лечения, аргументируя это высоким риском развития геморрагической трансформации с последующим летальным исходом [8—12]. Таким образом, окончательного решения относительно необходимости реализации КЭЭ в острейшем периоде ИИ до сих пор не сформировано.

Цель исследования — анализ результатов КЭЭ в острейшем периоде ИИ.

Материал и методы

В настоящее ретроспективное исследование вошли128 пациентов, которым за период с 1 декабря 2013 г. по 1 апреля 2020 г выполнялась КЭЭ в острейшем периоде ИИ. Клинико-демографические показатели: средний возраст 65,2±4,7 года, 84 (65,6%) мужчины, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) — 11 (8,6%), фибрилляция предсердий (ФП) — 12 (9,3%), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) — 58,4±2,1%, постинфарктная аневризма ЛЖ — 2 (1,6%), легочная гипертензия — 2 (1,6%), чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — 10 (7,8%), коронарное шунтирование (КШ) — 2 (1,6%), ИИ в анамнезе — 26 (20,3%), сахарный диабет (СД) — 8 (6,2), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — 5 (3,9), хроническая почечная недостаточность (ХПН) — 16 (12,5%), хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) — 8 (6,2%), курение — 63 (49,2%).

Критерии включения: ишемический очаг в головном мозге диаметром не более 2,5 см, по данным МРТ; легкий неврологический дефицит (от 3 до 8 баллов по шкале оценки тяжести инсульта Национальных институтов здоровья — NIHSS; ≤3 балла по модификационной шкале Рэнкина — mRS); стеноз ВСА >60%.

Критерии невключения: тяжелый неврологический дефицит; наличие декомпенсированной коморбидной патологии; противопоказания к КЭЭ.

Временнóй промежуток от манифестации неврологической симптоматики до поступления в медицинские учреждения объективно точно оценить было невозможно ввиду наличия разных причин: «потерял сознание, очнулся, время неизвестно», «скорую вызвали родственники, информацией о начале приступа не владеют» и др. Известным фактором являлись данные, что развитие неврологического дефицита произошло в течение последних суток, что соответствовало острейшему периоду ИИ. Временнóй промежуток от поступления в учреждение до оперативного вмешательства составил 63,4±12,8 мин.

Все пациенты поступали в приемное отделение, где их осматривал невролог, после чего выполнялись МРТ или мультиспиральная КТ головного мозга, цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА), эхокардиография. При визуализации стеноза ВСА проводилась мультиспиральная КТ с ангиографией БЦА.

Выбор тактики лечения и сроков реваскуляризации осуществлялся консилиумом, в который входили сердечно-сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург, нейрохирург, невролог, кардиолог, реаниматолог, анестезиолог.

Во всех случаях стеноз был гомолатеральным очагу в головном мозге. КЭЭ осуществлялась по стандартной методике. Для выполнения сосудистого шва использовалась полипропиленовая нить 6/0. Для оценки компенсаторных возможностей головного мозга осуществлялось измерение ретроградного давления во ВСА интраоперационно. При показателях последнего <60% от системного артериального давления применялся временный шунт. Перед пережатием сонных артерий внутривенно-струйно вводилось 5 тыс. ЕД нефракционированного гепарина. В послеоперационном периоде пациент получал 125 мг ацетилсалициловой кислоты 1 раз в день.

Конечными точками исследования стали летальный исход, повторный ИИ, геморрагическая трансформация, инфаркт миокарда (ИМ), комбинированная конечная точка (сумма всех перечисленных осложнений).

Исследование выполнено с соблюдением этических принципов проведения научных медицинских исследований с участием человека. Работа выполнена в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации, не противоречила Федеральному закону Российской Федерации от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказу Минздрава России от 01.04.2016 №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики».

Статистический анализ проводился при помощи пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www.graphpad.com). Описательные методы включали вычисление среднего арифметического значения и стандартного отклонения (M±SD); абсолютных значений (n) и процентного соотношения величин (%). Динамика неврологического статуса оценивалась с применением теста Манна—Уитни.

Результаты

По данным мультиспиральной КТ с ангиографией (ангиографические и периоперационные характеристики): степень стеноза ВСА чаще всего приближалась к 90% (87,1±2,6%); в ¹/₃ случаев была визуализирована нестабильная АСБ — 47 (36,7%); контралатеральная окклюзия ВСА — 21 (16,4%); время пережатия ВСА — 25,3±6,2 мин. Наиболее частой техникой операции стала эверсионная КЭЭ — у 112 (87,5%) пациентов, классическая техника КЭЭ выполнена у 16 (12,5%) пациентов. У каждого 5-го больного потребовалась установка временного шунта — 25 (19,5%).

В госпитальном послеоперационном периоде у 5 (3,9%) больных была диагностирована геморрагическая трансформация ишемического очага в головном мозге с прогрессированием неврологического дефицита и уровня сознания до комы II. В 4 (3,1%) случаях на 5,5±1,5-е сутки после операции развился летальный исход.

У 3 (2,3%) больных после КЭЭ было отмечено прогрессирование неврологического дефицита с развитием новых ишемических очагов по данным послеоперационной нейровизуализации. Вероятной причиной развития данного события стала дистальная эмболия, развившаяся при установке временного шунта.

У 5 (3,9%) пациентов был диагностирован ИМ. При проведении коронарографии были выявлены гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, что потребовало проведения незапланированной реваскуляризации миокарда в объеме ЧКВ. Во всех случаях послеоперационный период протекал гладко, пациенты выписывались из стационара на 12-е сутки после КЭЭ.

Комбинированная конечная точка — 13 (10,1%). Общий уровень показателя «инсульт + летальность от инсульта» составил 8,3%, что превышает допустимый предел этого показателя (5%), указанный в действующих рекомендациях [6].

Динамика неврологического статуса. Несмотря на высокую частоту послеоперационных осложнений, достигшую 10,1%, в общей выборке отмечался регресс неврологического дефицита по данным шкал NIHSS и mRS. Результаты по шкале NIHSS: показатели до операции — 6,12±0,7, показатели на 10-е сутки после операции — 5,6±0,4 балла (p=0,03). Результаты по шкале mRS: показатели до операции — 1,96±0,55, показатели на 10-е сутки после операции — 1,47±0,32 балла (p=0,04).

Обсуждение

Результаты исследования продемонстрировали, что КЭЭ в условиях острейшего периода ИИ сопровождается высоким риском развития геморрагической трансформации ишемического очага. По нашим наблюдениям, дальнейшее консервативное лечение не приводит к регрессу состояния, а продолжающееся течение процесса провоцирует отек и вклинение ствола головного мозга с развитием летального исхода. В исследовании Н.Р. Закиржанова и соавт. [18] у 6,25% пациентов, которым выполнялась экстренная КЭЭ, также была диагностирована послеоперационная геморрагическая трансформация. При этом в одном случае развился летальный исход в результате отека головного мозга [18].

Ряд авторов утверждают, что возможной причиной геморрагической трансформации является гиперперфузионный синдром, который формируется после удаления АСБ и восстановления кровотока [19—23]. Действующие на сегодня рекомендации не приводят дополнительных решений по профилактике геморрагической трансформации [6, 7]. Однако риск именно этого осложнения зачастую сдерживает активную хирургическую тактику [6, 7]. На этом фоне А.Н. Казанцев и соавт. [23] предлагают рутинное применение временного шунта, если КЭЭ выполняется в острейшем периоде ИИ [23]. Как утверждают авторы, такой подход позволяет сохранить постоянство ипсилатерального кровотока, что не приведет к резкому гемодинамическому удару после эндартерэктомии и восстановления гемодинамики [23]. Но существует мнение, что сама по себе установка временного шунта может приводить к достаточно серьезным осложнениям, в числе которых диссекция артерии с ее тромбозом, дистальная эмболия [24]. Эти состояния способны усугубить текущий ишемический процесс в головном мозге, вызвав в том числе полушарный инсульт [24]. Поэтому рутинное применение временного шунта не может быть оптимальным решением проблемы. Таким образом, какого-либо безопасного способа предотвращения гиперперфузионного синдрома и геморрагической трансформации после КЭЭ на фоне острейшего периода ИИ до сих пор не разработано.

Рассматривая возможные пути ликвидации риска геморрагической трансформации, необходимо подчеркнуть важность интервенционных методов реваскуляризации, в частности каротидной ангиопластики со стентированием (КАС). В единственном на сегодня многоцентровом российском исследовании сравнивались результаты КЭЭ и КАС в условиях острейшего периода ИИ [23]. По данным авторов, в результате того, что при КАС не требуется пережатия артерий, используются современные способы защиты от дистальной эмболии, данная процедура сопровождается наименьшей частотой геморрагических трансформаций (0,64% против 3,6%, p=0,018) [23]. Поэтому КАС является более предпочтительным методом экстренной реваскуляризации относительно КЭЭ.

Другая особенность, которую необходимо отметить, заключается в том, что больные, направляющиеся на экстренную КЭЭ в острейшем периоде ИИ, могут быть не до конца обследованы. В частности, когнитивные расстройства, вызванные неврологическим дефицитом, способны препятствовать точной установке вероятной кардиальной патологии. В этих условиях выявить стенокардию в анамнезе и установить показания для коронарографии не всегда является возможным. По данным нашего исследования, в 5 случаях в раннем послеоперационном периоде был зафиксирован ИМ. Своевременная диагностика позволила выполнить ЧКВ в экстренном порядке, что нивелировало тяжелые последствия этой патологии. Как правило, у пациентов с мультифокальным атеросклерозом каждый 5-й больной ишемической болезнью сердца может иметь ОНМК в анамнезе [25—29]. Учитывая эти факты, ургентный порядок реваскуляризации головного мозга является наименее предпочтительным.

Обобщая результаты нашей публикации, хочется подчеркнуть, что комбинированная конечная точка составила 10,1%, что значительно превышало допустимые нормы осложнений после КЭЭ, отраженные в действующих рекомендациях [6, 7]. Таким образом, оправданность КЭЭ в острейшем периоде ИИ является сомнительной. Тем не менее для окончательного решения этого вопроса требуются дополнительные рандомизированные исследования, способные внести определенность в вопросе о необходимости экстренной хирургической реваскуляризации головного мозга в этой сложной когорте больных.

Заключение

КЭЭ в острейшем периоде ИИ сопровождается высоким риском развития геморрагической трансформации, ИМ, летального исхода, что характеризует данную опцию реваскуляризации как небезопасную.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare there is no conflict of interest.