Необходимость детального изучения кататонического синдрома связана прежде всего с его относительно высокой распространенностью. По данным современных эпидемиологических исследований, кататонические расстройства выявляются у 9,2% пациентов психиатрического профиля [1], а при острых психотических состояниях частота возникновения кататонических проявлений достигает 38% [2]. В большинстве источников литературы отмечено, что наиболее часто кататония возникает при биполярном расстройстве [1, 3—5]: среди пациентов с этим диагнозом ее распространенность оценивается от 13 до 31% [6]. Распространенность кататонии при шизофрении составляет 9,8% [1]. Несмотря на то что при аффективных заболеваниях кататония чаще возникает в структуре маниакальных и смешанных эпизодов, некоторые авторы отмечают высокую частоту ее встречаемости и в структуре депрессий — по их оценкам, она может достигать 20% [7—8].

В большинстве проведенных ранее исследований кататонии не уделялось существенного внимания особенностям ее психопатологической структуры в зависимости от нозологической и синдромальной принадлежности. Подробных описаний кататонических расстройств в структуре депрессий в современной литературе практически не встречается, а в исследовании, непосредственно направленном на изучение таких состояний, выборка пациентов была слишком мала (16 человек) [7]. В нем тем не менее было выявлено, что для депрессий с кататоническими расстройствами, по сравнению с депрессиями без кататонии, характерны большая тяжесть и более выраженные когнитивные нарушения. В отдельных работах также показано преобладание симптомов гипокинетической кататонии у пациентов с депрессивными состояниями [8].

В рамках шизофрении большинство авторов преимущественно делают акцент на хронической кататонии при непрерывном течении заболевания [4, 9, 10]. Детальное психопатологическое исследование кататонических расстройств в структуре приступов шизофрении проводилось А.Н. Бархатовой [11], но выборка пациентов в данной работе была ограничена манифестными психотическими состояниями юношеского возраста.

В различных публикация по психопатологии кататонического синдрома отмечена его гетерогенность. Ранее выделялись две разновидности кататонии, связанные с возбуждением и ступором. В последние два десятилетия многие авторы для определения структуры кататонии стали использовать факторный анализ. Количество выделенных факторов кататонии в разных исследованиях варьирует от двух до шести [8, 10, 12—15]. Значение факторов состоит как в уточнении корреляций различных проявлений кататонии, так и в возможности разработки ее типологии или построения дименсиональной структуры.

Исходя из данных научной литературы, мы руководствовались гипотезой, что кататония представляет собой гетерогенный синдром. Ее гетерогенность соответственно может выражаться в виде наличия субсиндромов, проявления которых в структуре депрессивных состояний обусловлены сопутствующей кататонии симптоматикой — аффективной, негативной или психотической.

Цель исследования — определить структуру кататонического синдрома и выделить его основные компоненты при депрессиях и депрессивно-бредовых состояниях в рамках расстройств аффективного и шизофренического спектров.

Материал и методы

Исследование выполнено в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ НЦПЗ. Обследованы 96 человек (67 женщин и 29 мужчин) в возрасте 16—65 лет (ME=33,5 года) с депрессивными или депрессивно-бредовыми состояниями, протекающими с кататонией, при расстройствах шизофренического или аффективного спектров. Диагностика аффективных расстройств основывалась на критериях DSM-5. Распределение пациентов по нозологическим группам представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по нозологическим группам

Критерии включения: соответствие диагнозов рубрикам F20, F25 или F31—F33 МКБ-10; приступообразное течение эндогенного заболевания; наличие в структуре текущего эпизода не менее двух симптомов кататонии из пунктов 1—14 шкалы Bush—Francis для оценки кататонии (BFCRS); наличие в структуре текущего эпизода проявлений депрессии — минимальная оценка депрессии по шкале Калгари 6 баллов для диагнозов F20 и F25 или соответствие критериям МКБ-10 депрессивного эпизода для диагнозов F31—F33.

Критерии невключения: проявления тяжелого органического поражения ЦНС; психические нарушения вследствие употребления алкоголя или других психоактивных веществ; наличие тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации; наличие выраженных экстрапирамидных нарушений на момент поступления в стационар на фоне приема антипсихотических препаратов.

Исследование соответствовало Хельсинкской декларации по медицинской этике и проводилось с соблюдением прав, интересов и личного достоинства участников по стандартам локального этического комитета ФГБНУ НЦПЗ. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Для реализации цели работы применялись клинико-психопатологический, психометрический и статистический методы. У всех обследованных пациентов определялась симптоматика, описанная в контексте кататонических состояний разными авторами. Для этого были использованы методики обследования из шкал оценки кататонии Bush—Francis (BFCRS) [16], Northoff (NCRS) [12], Bräunig (BCRS) [17] и других источников литературы. Из-за расхождения дефиниций многих симптомов в различных руководствах были отобраны их наиболее однозначные и полные определения. С учетом нестабильности в ряде случаев проявлений кататонии их оценка проводилась на протяжении всего периода госпитализации пациентов и включала не только их регулярный непосредственный осмотр, но также сведения дежурного медперсонала. Все психопатологические проявления, связанные с кататонией, в зависимости от степени выраженности или частоты возникновения оценивались в баллах от 0 до 3. При оценке в баллах отдавалось предпочтение критериям шкалы BFCRS.

После составления перечня симптомов с их количественной оценкой был проведен отбор характеристик, неприемлемых для дальнейшего анализа. Во-первых, были исключены возникавшие во время лечения экстрапирамидные симптомы. В спорных случаях суждение об экстрапирамидном происхождении симптомов основывалось на оценке по шкале Симпсона—Ангуса (SAS) >5 баллов [18]. Также исключались симптомы, полностью зависимые от других или возникающие с низкой частотой (агрессивность, разнообразные моторные нарушения, близкие к неврологической симптоматике и др.). Кроме того, были исключены неспецифические симптомы, которые преимущественно относятся к патологии аффективной сферы, — утрата инициативы (87,5% пациентов), тревога (86,5%), аффективная задержка (76,0%) и др. Их неспецифичность связана с максимальной степенью выраженности у большинства пациентов.

В то же время из перечня характеристик не исключались проявления, возникающие с высокой частотой, но значительно различающиеся по степени тяжести у обследованных пациентов. Так, уплощение аффекта в той или иной степени наблюдалось у 77,1% больных. Аутизм (в данном случае — активное или пассивное избегание социальных контактов со стремлением к одиночеству и социальной изоляции) определялся в различной степени у 86,5% пациентов.

Отдельно стоит отметить кататоническое возбуждение, возникавшее в развернутой форме только у 3 (3,1%) пациентов. Тем не менее чрезмерное повышение психомоторной активности, не достигающее степени возбуждения, у больных депрессией возникало достаточно часто и обозначалось нами как «ажитация» (согласно определению по DSM-5). В отличие от возбуждения, при ажитации сохраняется частичный произвольный контроль над движениями с возможностью выполнения целенаправленных действий.

Таким образом, в последующем анализе данных была использована 31 характеристика кататонии. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Jamovi (Version 1.6, The Jamovi project). Для определения структуры кататонии применялся исследовательский факторный анализ (EFA) методом максимального правдоподобия (MLE) с вращением «варимакс». Этот метод позволил определить корреляции между различными характеристиками, на основании которых сгруппировать их в факторы. Адекватность факторного анализа проверялась критериями Кайзера—Майера—Олкина (КМО) и Бартлетта. Внутренняя согласованность характеристик, входящих в выделенные факторы, проверялась с помощью коэффициента альфа-Кронбаха.

Результаты

В результате проведенного анализа структуры кататонического синдрома при депрессивных состояниях была выявлена его значительная гетерогенность. Определены четыре фактора кататонии — ажитированный, гипокинетический, паракинетический и проскинетический (табл.2). КМО=0,782 (приемлемая адекватность выборки), критерий сферичности Бартлетта — χ²=2098, df=465, p<,001. Данная модель соответствует критериям Кайзера и «каменистой осыпи» и описывает 58,4% дисперсии (табл. 3). Для каждого фактора рассчитаны коэффициенты альфа-Кронбаха, значения которых показали очень высокую или высокую внутреннюю согласованность их компонентов (табл. 4). Таким образом, клиническая картина кататонии в структуре депрессивных состояний может быть описана с точки зрения выявленных факторов, которые возможно рассматривать также в качестве субсиндромов кататонии.

Таблица 2. Факторные нагрузки симптомов

Таблица 3. Статистика извлеченных факторов

Таблица 4. Тау-эквивалент надежности извлеченных факторов

Ажитированная кататония (31 (32,3%) пациент) в качестве базисного проявления имеет ажитацию с повышением нецеленаправленной двигательной активности. Пациенты почти постоянно находятся в движении, перебирают пальцами рук, теребят одежду и аксессуары. Характерна импульсивность, часто взаимосвязанная с аффективной лабильностью в виде необъяснимых вспышек страха или дисфории. Изменения аффекта часто возникают на фоне действия внешних раздражителей, однако сами эмоциональные состояния не адекватны им по характеру и интенсивности. Субсиндром включает также изменения речи с ее стереотипизацией и обеднением словарного запаса. Слова и фразы, неоднократно повторяемые пациентами, иногда могут напоминать осознанные просьбы о помощи или попытки описания своего состояния, однако постепенно полностью утрачивают черты произвольности произношения. Особенность субсиндрома состоит в нестабильности мышечного тонуса с его колебаниями от нормального к повышенному или гипотонии. Характерна амбитендентность с крайней нерешительностью и невозможностью сделать выбор даже в простых ситуациях. Моторика и эмоции характеризуются противоречивостью, действия выполняются с остановками. Неуверенность в действиях выражается также в перепроверках с развитием обсессий повторного контроля, стереотипного и компульсивного поведения. Стереотипии преимущественно элементарны и проявляются в виде раскачивания, похлопывания, потирания различных частей тела. Депрессивные состояния с ажитированной кататонией часто не характеризуются выраженным снижением инициативы и аутизацией — сохраняется возможность инициации действий, но их осуществление отличается непродуктивностью.

Гипокинетическая кататония (75 (78,1%) пациентов) проявляется в виде уменьшения психомоторной активности вследствие снижения реактивности и проявлений негативизма. Некоторые ее симптомы сходны с депрессивными проявлениями, например отказ от приема пищи или малодоступность контакту. При постепенном развитии гипокинетической кататонии ее начальный этап часто сопровождается стремлением к самоизоляции. Возникают характерные изменения речи в виде невнятности, приглушенности голоса, примитивизации смыслового содержания, позже часто может развиваться мутизм. Характерны спонтанные застывания в однообразных позах с нарастанием заторможенности, обыденностью самих поз и высокой длительностью. У большинства пациентов состояние ограничивается субступором, но иногда достигает ступорозного с ареактивностью, аспонтанностью, обездвиженностью, ригидностью и стойким негативизмом. Характерно также наличие психотической тревоги или страха с переживаниями бредового характера, что отражается напряженной застывшей мимикой с неподвижным взглядом. Возможно развитие онейроида, в котором преобладает зрительный компонент, иногда сочетаясь с сенсорным. В более редких случаях аффект уплощен, отмечается безразличие к окружающему с отсутствием каких-либо внутренних переживаний. Также относительно часто отмечаются выраженные проявления вегетативной дисфункции.

Паракинетическая кататония (30 (31,3%) пациентов) характеризуется выраженной дисгармонией моторики с ее вычурностью, несогласованностью и отсутствием явной взаимосвязи с внутренними переживаниями или внешними факторами. Манерность является наиболее значимым проявлением данного субсиндрома, она выражается эксцентричным, причудливым и неестественным выполнением целенаправленных движений. Моторика производит впечатление избыточности, однако реальный объем эффективных действий крайне обеднен. Обыденные позы, движения и жесты искажены: ходьба на пятках или мысках, своеобразное изгибание кисти при указывании на объект или особая манера держать столовые приборы. Движения угловатые и напряженные, выглядят бессмысленными и карикатурными. Двигательные паттерны воспроизводятся многократно, с определенной последовательностью действий и формированием стереотипного или ритуального поведения. Мимика отличается своеобразием: выражение лица имеет застывший вид, не отражая депрессивных переживаний. Изменения мимики неадекватны раздражителям, координация между частями лица может отсутствовать. Взгляд то отвлечен, то фиксируется на случайных объектах. Характерно значительное уплощение аффекта. Больные жалуются на сниженное настроение крайне формально, безнадежность будущего оценивают как свершившийся факт, равнодушно говорят о психотравмирующих событиях, даже когда с ними связывают ухудшение состояния, эмоциональный отклик отсутствует. Возможно также появление необъяснимых и неконтролируемых аффективных реакций и движений (смех, плач, гримасничанье). Такие действия или эмоции субъективно осознаются, воспринимаясь как не принадлежащие им, но, в отличие от моторных автоматизмов, отсутствует их бредовая трактовка.

Проскинетическая кататония (20 (20,8%) пациентов) может являться следствием своеобразной психомоторной инертности с волевыми нарушениями по типу преувеличенной податливости. Поведение больных можно в общем виде охарактеризовать автоматической подчиняемостью, которая выражается в чрезмерной уступчивости, повиновении, покорности, внушаемости, согласии с любыми утверждениями. Характерным является командный автоматизм в виде непроизвольного выполнения инструкций, даже если они бессмысленны или потенциально опасны для пациентов. Отмечаются двигательные проявления «позитивизма» — симптомы пассивной подчиняемости и кооперации (mitgehen и mitmachen) с наличием моторной податливости, несмотря на инструкции к сопротивлению пассивным движениям. Также возникают эхофеномены, чаще представленные эхолалией с повторением последнего слова или всего вопроса. Эхопраксия выявляется существенно реже, повторение движений производится даже вопреки инструкциям не делать этого. Каталепсия, восковая гибкость и спонтанные застывания в одной позе определяются в большинстве случаев.

Обсуждение

Проведенный факторный анализ, основанный на выявленных корреляциях различных характеристик кататонии, позволяет установить наиболее вероятные сочетания симптомов, но не очерчивает четких границ между ее компонентами. Выявленная четырехфакторная структура кататонии, возникающей в рамках депрессивных и депрессивно-бредовых состояний, значительно совпадает с другими исследованиями, выполненными на гетерогенных группах больных, а также у пациентов с непрерывнотекущей кататонической шизофренией [8, 10, 12]. В то же время при депрессиях различается как удельный вес факторов, так и содержание некоторых из них. Например, стереотипии имеют более высокие корреляции с ажитированными проявлениями кататонии, чем с манерностью, в отличие от результатов других исследований.

Наибольшая частота появления в структуре депрессий гипокинетических кататонических расстройств, имеющих определенные сходства с депрессивной симптоматикой, вполне предсказуема. Ажитированная кататония, несмотря на ее меньшую частоту встречаемости при депрессивных состояниях, имеет более высокую факторную нагрузку, что указывает на ее большую гомогенность по сравнению с другими субсиндромами кататонии. Содержание данного фактора имеет сходство с проявлениями тревожно-ажитированной депрессии, однако отличается от них как степенью выраженности, так и наличием вычурности, автоматизированности и эмоциональной отстраненности. Паракинетические кататонические проявления для депрессий менее характерны и могут отражать тенденцию к хронификации шизофренического процесса при значительном удельном весе негативной симптоматики. На это указывают, в частности, их относительно высокие корреляции с уплощением аффекта. Проскинетический компонент кататонии среди обследованных пациентов никогда не возникал «в чистом виде», сочетаясь во всех случаях с субсиндромами гипокинетической или ажитированной кататонии. Для сочетаний с гипокинетической кататонией характерным являлось возникновение проскинетических симптомов на высоте депрессивного аффекта. При сочетаниях с ажитированным субсиндромом они обычно имели параллельную динамику.

Среди выявленных субсиндромов кататонии была отмечена определенная специфичность в плане нозологии у паракинетических проявлений, которые при аффективных расстройствах почти не встречались и были характерны для шизофрении. Сходная с данным субсиндромом симптоматика была описана в статье А.Б. Смулевича и соавт. [19] в рамках «непсихотической кататонии» при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра (в том числе при шизотипическом расстройстве). По мнению авторов, «непсихотическая кататония» является гетерогенным симптомокомплексом, включающим в себя паракинетический и стереотипный субсиндромы, связанные с позитивными психопатологическими расстройствами. Приведенные в обозначенной статье данные не могут быть подтверждены в нашем исследовании вследствие недостаточного числа пациентов с непсихотическими формами кататонии.

Другие выявленные субсиндромы кататонии возникали одинаково часто у пациентов с расстройствами и шизофренического, и аффективного спектров. Нозологические различия определялись для субсиндрома гипокинетической кататонии, которая при аффективных расстройствах имела меньшую степень выраженности, а также значительно реже сочеталась с другими субсиндромами кататонии. Кроме того, возникновение субсиндрома ажитированной кататонии было более вероятным в структуре биполярных и психотических депрессий в рамках шизофрении и не отмечалось при униполярных депрессиях. Определить самостоятельное значение проскинетического субсиндрома не удалось.

Заключение

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о значительной гетерогенности кататонического синдрома, возникающего при депрессивных состояниях, которая может быть связана как с особенностями структуры самих депрессий, так и с наличием сопутствующей симптоматики (психотической и негативной) при разных нозологических формах. Выявленные субсиндромы (ажитированный, гипокинетический, паракинетический и проскинетический) с учетом полученных данных могут не только различаться феноменологически, но также иметь различную нейробиологическую основу, для подтверждения чего целесообразно продолжить исследования кататонии при депрессивных состояниях с применением биологических методов.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.