Атипия клинической картины депрессий в юношеском возрасте обусловлена особым психобиологическим фоном, свойственным данному периоду жизни и являющимся патопластическим и патогенетическим фактором, который определяет возникновение специфических феноменологических проявлений подобных расстройств. При этом, как справедливо отмечают В.Т. Лекомцев и соавт. [1], именно синдромальная квалификация может считаться одним из важнейших критериев адекватной диагностики, прогноза и лечения данных состояний. Следует отметить, что выделение типологических разновидностей юношеских депрессий носит во многом дискретный характер и подразумевает наличие переходных или сочетанных форм между отдельными синдромальными типами [2]. Наряду с выделенными в отечественных исследованиях специфическими для юношеского возраста формами депрессий (гебоидные, с феноменом юношеской астенической несостоятельности, метафизические/экзистенциальные, дисморфофобические) у пациентов данного возраста описываются и депрессивные состояния, традиционно наблюдаемые у взрослых. К одному из последних относятся деперсонализационные депрессии, история исследования и описания которых длится уже более века. Деперсонализационные депрессии описаны многими отечественными и зарубежными авторами [3—14]. Большинством исследователей подчеркиваются их затяжной характер, терапевтическая резистентность, неоднозначный прогноз, во многом зависящий от структуры деперсонализационных расстройств; кроме того, отмечается взаимосвязь последних с ведущим характером аффекта (типичным считается тревожный [5, 15] или апато-адинамический [16, 17]). Дискуссионным остается и факт нозологической предпочтительности данных депрессий, а также тропность к определенным коморбидным сочетаниям [18]. Исследования также свидетельствуют о высоком суицидальном риске при деперсонализационных депрессиях [19, 20]. При этом специфические особенности деперсонализационных депрессий в юношеском возрасте описаны недостаточно и базируются по сути лишь на исследованиях сотрудников школы М.Я. Цуцульковской [21, 22] пациентов мужского пола. Подробные же клинико-психопатологические исследования данных депрессий у молодых женщин практически не проводились. При этом в работах последних лет подчеркивается высокая частота встречаемости деперсонализационных депрессий в подростково-юношеском возрасте, а также затяжной характер и трудности лечения таких состояний, аналогичные данным по взрослым депрессиям подобного типа [23—28]. Рядом авторов также отмечается высокая частота несуицидального аутоагрессивного поведения при развитии деперсонализации в юношеском возрасте, которое выступает в качестве способа усиления ощущения своего психического и телесного «Я», утрачиваемого при деперсонализации [29—31].
Цель исследования — изучение особенностей психопатологической структуры деперсонализационных депрессий у молодых женщин, а также несуицидального аутоагрессивного и суицидального поведения в этих состояниях.
Материал и методы
Клинико-психопатологически исследованы 36 пациенток молодого возраста (16—25 лет), медиана 20 [17—23] лет, страдавших эндогенными депрессиями. У 8% было диагностировано биполярное аффективное расстройство (F31.3-4), у 12% — циклотимия (F34.0), у 49% — шизотипическое расстройство с фазными биполярными аффективными колебаниями (F21.3-4+F31.3-4), у 31% — расстройство личности с биполярными фазами (F60.X+F31.3-4).
Критерии включения: доминирование в клинической картине депрессии деперсонализационных расстройств, представленных в виде ауто-, алло- и соматопсихических форм или их сочетания.
Критерии невключения: наличие признаков тяжелого органического поражения ЦНС, соматические и неврологические заболевания в стадии декомпенсации, злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) с признаками развития зависимости.
Все больные находились на стационарном лечении в группе эндогенных приступообразных психозов отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ «НЦПЗ» в 2017—2023 гг.
При обследовании пациенток использован клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и психометрический (Hamilton Depression Rating Scale — HDRS-21) методы. Медиана баллов по шкале депрессии Гамильтона составила 34,2 [30,6—38,2].
Исследование соответствует всем положениям Хельсинкской декларации и одобрено локальным Этическим комитетом НЦПЗ. Пациентки подписали информированное согласие.
Результаты
Деперсонализационные депрессии развивались или внезапно, в развернутой клинической форме, на фоне экзогенных провокаций (22,2%, n=8) (к примеру, после перенесенного соматического заболевания, злоупотребления ПАВ или алкоголем), или постепенно, начиная с отдельных элементов синдрома деперсонализации (77,8%, n=28). Во втором случае проявления отчуждения первоначально возникали лишь эпизодически, но со временем отмечалась тенденция к удлинению периодов деперсонализации, а также появлению новых ее элементов, что в дальнейшем вело к развитию стойкой, длительно сохраняющейся симптоматики. Отмечалось постепенное нарастание ощущения потери своего «Я», отгороженности от окружающего. Нечеткое ощущение собственной индивидуальности у ряда пациенток приводило к некоторой формальности контактов с окружающими, но в большинстве случаев, наоборот, усиливалась потребность в общении с друзьями, знакомыми, а порой и случайными людьми с целью «оживления эмоций» посредством праздного, динамичного времяпрепровождения. У больных появлялась склонность к рисковому поведению, занятиям опасными для жизни видами спорта, экстремальному вождению, просмотрам остросюжетных триллеров или фильмов ужасов с целью «раскачать» эмоциональность, усилить ощущение своего «Я».
Аутопсихическая деперсонализация (58,3%; n=21) проявлялась в виде неопределенного, пугающего, тягостного чувства собственной измененности, потери «ощущения себя», утраты «собственной идентичности и эмоциональности». Пациентки чувствовали себя «выпавшими из обоймы жизни», были склонны к навязчивым воспоминаниям о своем состоянии до периода болезни. Отмечались трудности в дифференциации собственных эмоций, появлялось ощущение беспомощности в попытках преодоления мучительного состояния. Описания своих переживаний у пациенток отличались яркостью и многообразием и включали неопределенное ощущение внутренней пустоты, потери прежней личности, «автоматизированности» действий, снижения способности к воображению и сопереживанию. Данные ощущения были пугающими, непонятными, неприятными и тревожащими.
Следует отметить редкость проявлений у пациенток данной группы болезненной психической анестезии, которая является неотъемлемой частью деперсонализационных (анестетических) депрессий у взрослых [32, 33]. Чувство эмоционального оскуднения у девушек не являлось доминирующей или наиболее тягостной частью деперсонализационных переживаний, а воспринималось лишь как одно из проявлений сложного и разнообразного спектра ощущений, касающихся утраты полноценности своего «Я».
Аллопсихическая деперсонализация (94,4%, n=34) характеризовалась ощущением отстраненности, отчужденности от окружающего мира, «нереальности» событий, происходящих с больными. Пациентки сравнивали подобное состояние с пребыванием «внутри аквариума», чувствовали, будто бы от мира их отгораживает «невидимая стена», характеризовали себя как «стороннего наблюдателя жизни». Особенностью дереализации у данных пациенток являлось ощущение «наигранности», «подстроенности» окружающего, больные чувствовали себя словно в «игре», сравнивали свое состояние с присутствием в «кино», пребыванием в «компьютерной графике», «матрице», «шоу Трумена», не были полностью уверены в реальности происходящего. Пациенткам казалось, будто бы окружающее являются частью «шоу», которое развивается «без их участия», происходящее нередко вызывало любопытство и интерес. Вместе с этим больные использовали словосочетание «как бы», не отмечали отношения происходящего к себе лично, что позволяло дифференцировать данную симптоматику от синдрома инсценировки, проявления которого она внешне напоминала. Традиционная же «депрессивная» дереализация с «тусклостью, серостью» цветов окружающего у исследованных больных наблюдалась крайне редко (5,6%, n=2).
Соматопсихическая деперсонализация (44,4%, n=16) характеризовалась отчуждением восприятия своего тела или его частей; тело представлялось как «невесомое, словно воздушный шар, оболочка». Наблюдалось также ослабление телесных ощущений и чувство неполноты, незавершенности физиологических отправлений, отсутствие удовлетворения от интимной близости при сохранности либидо и возможности достижения оргазма. Особенностью соматопсихической деперсонализации у данных больных являлась близость феномена к проявлениям дисморфофобических расстройств. Пациентки ощущали свое тело «надутым», «распухшим», «невесомым» и полагали, что таким образом отражается их полнота и «уродливость». Нередко больные затруднялись узнать свое отражение в зеркале, утверждали, что «выглядят иначе», глядя на собственные конечности и лицо, не могли их в полной мере идентифицировать.
В целом картина деперсонализационных расстройств по своей чувственной яркости, отсутствию тенденции к идеаторной разработке и построению связанных с ними ипохондрических идей, редкости возникновения утрированной рефлексии и самоанализа в подавляющем большинстве случаев (88,9%, n=32) соответствовала картине т.н. «истерического» или «чувственного» варианта деперсонализации [34]. В то же время, по данным литературы, при подобных депрессиях у юношей в значительной части наблюдений (29,4%) наблюдался «идеаторный» вариант деперсонализационных расстройств с проявлениями «моральной ипохондрии» [35].
Следует отметить, что одновременно 3 разновидности деперсонализации встречались в 66,7% (n=24), изолированно аутопсихическая в 16,8% (n=6), в остальных случаях отмечалось сочетание ауто- и аллопсихической деперсонализации или ауто- и соматопсихического ее вариантов.
Доминирующий аффект был представлен в основном тревогой (77,8%, n=28), значительно реже апатией (22,2%, n=8). Пациентки жаловались на неусидчивость, невозможность ничем длительно заниматься из-за тягостной потери чувства своего «Я», нередко были раздражительными, гневливыми, испытывали постоянное недовольство окружающими. У 38,9% (n=14) имели место кратковременные «гипоманиакальные окна», которые отмечались на протяжении нескольких минут — часа раз в несколько дней/недель, во время которых пациентки становились активнее, оживленнее и на непродолжительное время переставали отмечать симптомы деперсонализации. Идеаторный компонент депрессивной триады был слабо выражен и проявлялся в виде периодически возникающего ощущения замедленности мыслительных процессов, кроме того, у значительной части больных (55,6%, n=20) возникало своеобразное ощущение «дезавтоматизации» мышления с его отчуждением. Ряд пациенток (16,7%, n=6) испытывали выраженные трудности в попытках изложить свои жалобы, но большинство из них (83,3%, n=30), напротив, подробно и образно описывали свое состояние. Моторный компонент депрессии также был нерезко выражен, но тем не менее характеризовался некоторой диспластичностью движений, моторной неловкостью больных, что было особенно характерным для случаев с преобладанием соматопсихической деперсонализации. Соматические признаки депрессии у пациенток данной группы были представлены затруднениями засыпания (66,7%, n=24), снижением аппетита (50,0%, n=18) и запорами (44,4%, n=16). В большинстве случаев пациентки не высказывали идей самообвинения. Последние были характерны только для тех ситуаций, когда деперсонализационные нарушения, по мнению больных, были спровоцированы злоупотреблением ПАВ (16,7%, n=6). В целом следует отметить, что пациентки с данным вариантом депрессии нередко оставались весьма активными и целеустремленными в различных сферах жизни, из-за чего окружающие не всегда верили в истинность их заболевания, считая «симулянтками» и «фантазерками». Этому способствовало и частое наличие психопатоподобной симптоматики истерического круга (83,3%, n=30) с демонстративностью, театральностью, склонностью к драматизации, обилием обид и претензий к окружающим, яркостью и разнообразием мимики, что противоречило жалобам больных на потерю своей личности и приглушенность эмоций. У большинства пациенток также отмечалась истеро-конверсионная симптоматика (77,8, n=28), проявлявшаяся в виде гипостезии и астазии-абазии, тесно переплетавшихся с картиной соматопсихической деперсонализации.
В 72,2% случаев (n=26) у пациенток наблюдались проявления коморбидной обсессивно-компульсивной симптоматики в виде навязчивых размышлений о собственной измененности; нередкими были навязчивости контрастного содержания (50,0%, n=18). Тревожно-фобическая симптоматика (66,8%, n=24) проявлялась в виде генерализованного тревожного расстройства (61,1%, n=22), появления панических атак (50,0%, n=18), а также явлений диспсихофобии (44,4%, n=16).
У ряда пациенток (55,6%, n=20) наблюдались сенестопатии, а также психосенсорные расстройства, такие как аутометаморфопсия, метаморфопсия.
Нередко в рамках данного типа депрессий отмечались проявления аттенуированной психотической симптоматики (61,1%, n=22) в виде отдельных элементов острого чувственного бреда (55,6%, n=20), сочетавшихся с вышеописанными специфическими проявлениями дереализации, а также с элементарной галлюцинаторной симптоматикой (звонки, стуки, оклики) (61,1%, n=22). Подобные феномены отличалась транзиторностью (минуты/часы) и не имели синдромальной завершенности.
Зачастую деперсонализационным депрессиям сопутствовали дисморфофобические расстройства (66,8%, n=24), возникавшие на фоне явлений соматопсихической деперсонализации (ощущение отчужденности собственного тела), которые характеризовались недовольством собственной внешностью и в части случаев (22,2%, n=8) сопровождались расстройством пищевого поведения, как правило, в виде анорексии.
Нередко на фоне возникновения депрессии пациентки прекращали употреблять ПАВ и спиртные напитки (22,2%%, n=8), поскольку были убеждены в том, что вещества усиливают имеющиеся у них деперсонализационные расстройства и, вероятнее всего, вызвали у них подобное состояние. При этом реже встречались также и те, кто находил в алкоголе и ПАВ облегчение (11,1%, n=4), пытаясь таким образом «забыться».
Несуицидальные самоповреждения (НССП) в рамках деперсонализационных депрессий служили способом, позволяющим справиться с чувством собственной отчужденности, отгороженности от окружающего (38,9%, n=14), попыткой «объединить свое тело с испытываемыми им физическими ощущениями» (27,8%, n=10) или почувствовать, что части тела действительно «принадлежат им самим» (33,3%, n=12) (последняя разновидность аутоагрессивных действий совершались при наличии выраженных проявлений соматопсихической деперсонализации).
При данной разновидности депрессий наиболее часто встречались такие НССП, как самопорезы (100,0%, n=36), удары по своему телу (66,7%, n=24), самоожоги (61,1%, n=22), расчесы кожи до крови (44,4%, n=16). Нередко девушки, страдающие деперсонализационными депрессиями, были склонны к изобретению вычурных, причудливых способов причинить себе боль: обкалывали себя иголками, втирали в кожу соль, прижигали тело раскаленным пластиком. Практически все больные данной группы, совершавшие НССП, относились к ним как к одному из вариантов борьбы с «душевным недугом», считали такие действия приемлемыми для себя и не стремились от них избавиться.
На фоне усиления интенсивности симптоматики депрессии, учащения мыслей о «неизлечимости состояния», «невозможности что-либо изменить», а также после различных психогений у части больных формировались размышления о нежелании жить (83,3%, n=30), суицидальные попытки были реализованы в 44,4% (n=16) случаев. Методы совершения суицидальных попыток обычно подробным образом прорабатывались, с тщательным изучением этого вопроса в доступных источниках информации. Сами попытки были продуманными и запланированными и совершались или путем нанесения глубоких самопорезов (22,2%, n=8), или отравления медикаментами (22,2%, n=8). Так, к примеру, одна из девушек на протяжении нескольких месяцев изучала анатомическое строение кистей рук, а также механизм действия препаратов, препятствующих быстрому свертыванию крови. Впоследствии она с суицидальной целью приняла большое количество алкоголя вместе с антикоагулянтами и нанесла глубокие самопорезы в определенных зонах, где находились крупные сосуды, местоположение которых было определено ею благодаря анатомическому атласу. Пытаясь отравиться медикаментами, одна из девушек, предварительно приняв противорвотные средства, в определенном порядке, последовательно принимала лекарственные препараты различных классов, которые были ею изучены заранее. Импульсивные суицидальные попытки в рамках представленной группы больных совершались только в небольшом (16,7%, n=6) проценте случаев, преимущественно у девушек с преобладающими в структуре личности чертами демонстративности и неустойчивости. Как правило, пациентки в дальнейшем не были склонны к формированию критики к подобным действиям.
Изолированно НССП (без суицидального поведения) в рамках деперсонализационных депрессий встречались в 55,6% (n=20) случаев, сочетание НССП и суицидальных попыток — в 44,4% (n=16) случаев. При данном типе депрессий изолированные суицидальные попытки (без НССП) не встречались.
В каждом из исследованных депрессивных состояний совершались «деперсонализационные» самоповреждающие действия [36, 37], несколько реже — «самоистязающие» (75,0%, n=27) [38]. Наиболее частыми стратегиями осуществления НССП при деперсонализационных депрессиях [39—41] были «восстановление контроля над эмоциями» (72,2%, n=26) и «избавление от напряжения» (66,7%, n=24).
Заключение
Деперсонализационные депрессии у пациенток молодого возраста характеризуются доминированием проявлений чувственной («истерической») формы деперсонализации; близостью феномена соматопсихической деперсонализации к проявлениям дисморфофобических расстройств; своеобразием проявлений дереализации в виде чувства «наигранности, подстроенности» окружающего; редкостью проявлений болезненной психической анестезии; выраженным полиморфизмом клинической картины с коморбидными обсессивно-компульсивными, истеро-конверсионными, сенестопатическими, дисморфофобическими и аттенуированными психотическими расстройствами; высоким суицидальным риском с преобладанием планируемых суицидальных попыток над импульсивными; значительной частотой и разнообразием несуицидальных самоповреждений с доминированием «деперсонализационных» мотивов их совершения. Выявление клинико-психопатологических особенностей деперсонализационных депрессий у пациенток молодого возраста может способствовать дальнейшему совершенствованию диагностики подобных состояний, определению их прогностической значимости в течении эндогенных психических заболеваний, а также разработке адекватных психофармакологических и психотерапевтических стратегий при лечении данного варианта депрессивного синдрома.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.