Инсомния характеризуется наличием трудностей засыпания, частыми ночными и ранними утренними пробуждениями с последующим развитием «дневных» проявлений в виде усталости, изменения настроения, нарушения функционирования и др., даже в условиях, достаточных для сна [1]. Распространенность инсомнии в России среди взрослого трудоспособного населения достигает 10% [2]. С увеличением возраста доля пациентов, предъявляющих жалобы на неудовлетворенность сном (проблемы с засыпанием, нарушение ночного сна, ранние утренние пробуждения без последующего засыпания), закономерно растет и достигает практически 25% [3].
Жалобы на изменение характеристик ночного сна, с одной стороны, могут быть частью естественного процесса старения организма, с другой — ассоциированы с имеющимися заболеваниями, в том числе цереброваскулярного происхождения [4], и, как следствие, с сосудистыми когнитивными нарушениями (СКН). Возраст-ассоциированная церебральная микроангиопатия (ЦМА) рассматривается в качестве ведущей причины СКН [5, 6]. В Китае проведено исследование различных характеристик сна при умеренных КН (УКН) сосудистого генеза (СУКН) с участием 56 пациентов, результаты которого продемонстрировали наличие более выраженных нарушений сна в группе респондентов с додементными СКН по сравнению с контрольной группой с нормальными когнитивными функциями [7]. Согласно данным M. Jackson и соавт. [8], у пациентов с расстройством сна и СКН наиболее уязвимыми доменами следует считать внимание, память, скорость переключения с одного вида деятельности на другой и праксис.
Нарушения сна на фоне цереброваскулярных заболеваний могут быть связаны с расстройствами тревожно-депрессивного спектра. По результатам российского многоцентрового исследования РЕЗОНАНС [9], более чем у 90% пациентов с ЦМА и аффективными нарушениями встречаются жалобы на расстройства сна (пресомнические, интрасомнические, постсомнические).
Сложные взаимоотношения, определяющие причинно-следственные связи между инсомнией, расстройствами тревожно-депрессивного спектра у пациентов с СКН, определены не в полной мере. Нарушения сна могут способствовать развитию или усугублять тяжесть и течение аффективных расстройств и наоборот. В свою очередь СКН связаны с тревогой/депрессией и инсомнией. Вне зависимости от того, что первично, а что вторично, инсомния — серьезный и плохо поддающийся лечению синдром, ассоциированный с расстройствами тревожно-депрессивного спектра у пациентов с СКН.
Цель исследования — оценить динамику параметров сна на основании анализа трех пунктов шкалы Гамильтона (HDRS-17) [10], предназначенных для измерения тяжести инсомнии, в ходе 36 мес наблюдения и их взаимосвязь с показателями когнитивного фенотипа у пациентов с факторами сердечно-сосудистого риска (ФССР).
Материал и методы
Проведено одноцентровое продольное клиническое исследование в период с апреля 2019 г. по июнь 2022 г. на базе ГБУЗ «Городская поликлиника №2 Департамента здравоохранения Москвы».
В исследование был включен 51 пациент (средний возраст 57,7 года) с СУКН, из них 19 (37,3%) мужчин.
Критерии включения: амбулаторные пациенты в возрасте от 45 до 80 лет; УКН (18—25 баллов по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA)); сосудистый генез УКН, связанный с ЦМА и установленный на основании: клинико-морфологических признаков поражения головного мозга различной степени выраженности (1); наличия более двух ФССР (2); МРТ-признаков изменений вещества головного мозга в соответствии с критериями STRIVE (STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging) (3) [11], среди которых гиперинтенсивность белого вещества, лакунарные инфаркты, церебральные микрокровоизлияния, расширенные периваскулярные пространства, вторичная церебральная атрофия; подписанное добровольное согласие на участие в клиническом исследовании.
Критерии невключения: наличие в анамнезе онкологических заболеваний; заболевания, приводящие к деменции; ЦМА вследствие других самостоятельных причин (генетических, воспалительных, системных, токсических); наличие в анамнезе алкоголизма, употребления наркотиков; беременность, кормление грудью; отказ от участия.
На этапе скрининга определялось соответствие пациентов критериям включения и отсутствие критериев невключения. Наличие и выраженность УКН подтверждались количеством баллов по шкале MoCA.
После окончания скрининга и включения пациентов в исследование проводились визиты 1 и 2. Продолжительность исследования 36 мес, основные этапы обследования (сбор жалоб, регистрация данных объективного обследования, нейропсихологическое тестирование, оценка базовой терапии, направленной на коррекцию наиболее значимых модифицируемых факторов васкулярных рисков) проводились на визите 1 (день 1±7 дней), затем через 36 мес на визите 2 (мес 36±14 дней). Через каждые 6 мес после начала исследования и в промежутке между визитами 1 и 2 оценивали состояние пациентов в ходе телефонных бесед на основе сбора жалоб.
Нейропсихологическое тестирование проводилось на каждом визите и включало исследование когнитивной сферы с использованием шкалы MoCA. Наличие и выраженность КН оценивали с помощью шкалы MoCA — суммарного общего балла (MoCA-total) и MoCA-индексов. Оценка MoCA-индексов проводилась на основе методики P. Julayanont и соавт. [12]. Для расчета индекса исполнительных функций (ИИФ) использовалась сумма баллов из пунктов шкалы MoCA: «тест связывания цифр и букв», «часы», «внимание», «беглость речи», «абстракция», всего 13 баллов; индекса зрительно-конструктивных навыков (ИЗКН): из пунктов «копирование куба», «рисование часов», «называние животных», всего 7 баллов; индекса речи (ИР): из пунктов «называние животных», «повторение фразы», «беглость речи», всего 6 баллов; индекса внимания (ИВ): из пунктов «внимание», «повторение фразы», «повторение слов», всего 18 баллов; индекса ориентации (ИО): из пункта «ориентация», всего 6 баллов; для расчета индекса памяти (ИП) требовалось сложение количества слов при отсроченном воспроизведении, озвученных без подсказок, с подсказкой по категориям и подсказкой в виде множественного выбора, умноженного на 3, 2 и 1 соответственно, с оценкой от 0 до 15. При отсутствии результатов отсроченного воспроизведения слов с учетом подсказок использовалась сумма баллов домена «память» с оценкой от 0 до 5.
Обследование психоэмоциональной сферы включало тестирование по шкале HDRS-17 [10] на каждом визите. Наличие и выраженность аффективных расстройств исследовали с помощью суммарного общего балла шкалы HDRS-17. Оценку параметров сна проводили по трем вопросам шкалы HDRS-17, предназначенным для измерения тяжести инсомнии: ранней (затрудненное засыпание, пункт 4), средней (пробуждения в период сна, пункт 5) и поздней (ранние утренние пробуждения, пункт 6). По шкале HDRS-17: 52 балла — максимальное количество; 0—7 баллов — норма; 8—13 баллов — легкое депрессивное расстройство; 14—18 баллов — депрессивное расстройство средней степени тяжести; 19—22 балла — тяжелое депрессивное расстройство; ≥23 баллам — депрессивное расстройство крайне тяжелой степени. Для пунктов 4, 5, 6: 2 балла — максимальное количество; 0 баллов — отсутствие; 1 балл — периодические жалобы/жалобы на беспокойство и возбуждение в течение ночи/просыпается рано, но снова засыпает соответственно; 2 балла — ежедневные жалобы/отсутствие сна в течение ночи/при пробуждении ночью повторно заснуть не удается соответственно.
В течение 36 мес исследования пациенты получали стабильную базовую терапию, направленную на коррекцию наиболее значимых модифицируемых ФССР — АГ, дислипидемии, гиперкоагуляции, гипергликемии. Подбор и корректировка терапии (отдельных фармакологических классов и конкретных препаратов) проводились индивидуально в соответствии с наличием показаний у каждого конкретного пациента с учетом оценки индивидуальной категории кардиоваскулярного риска. Снотворные препараты в ходе исследования пациенты принимали эпизодически, в основном при наличии жалоб на проблемы с засыпанием.
Документы клинического исследования одобрены независимым междисциплинарным Комитетом по этической экспертизе клинических исследований. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации.
Статистический анализ проведен при помощи программы IBM SPSS Statistics 10.0. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений (n) и процентных долей (%). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). Сравнение групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, было выполнено с помощью t-критерия Стьюдента. Направление и тесноту корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Уровень значимости определен как p<0,05.
Результаты исследования
Результаты клинико-демографического анализа пациентов. Детальная характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика исследуемой группы
| Параметр | Пациенты (n=51) |
| Возраст, годы, M±SD | 57,7±6,2 |
| Пол, n (%) | |
| женщины | 32 (62,7) |
| мужчины | 19 (37,3) |
| Привычные интоксикации, n (%) | |
| табакокурение (≥3 мес) | 21 (41,2) |
| употребление алкоголя (до 3 раз в неделю), n (%) | 15 (29,4) |
| Отягощенная наследственность по кардиоваскулярным болезням, n (%), n (%) | 20 (39,1) |
| Физическая активность (45 мин ежедневно), n (%) | 19 (37,3) |
| Уровень АД, мм рт.ст., M±SD | |
| САД | 141,6±10,4 |
| ДАД | 86,2±9,1 |
| ЧСС, уд/мин | 83,7±8,8 |
| АГ, n (%) | |
| I | 9 (17,6) |
| II | 29 (56,9) |
| III | 13 (25,5) |
| ИБС, n (%) | 43 (84,3) |
| СД2, n (%) | 37 (72,5) |
| Мерцательная аритмия, n (%) | 51 (100,0) |
| Дислипидемия, n (%) | 47 (92,2) |
| ИМТ >30 кг/м2, n (%) | 39 (76,5) |
| ИМТ ≤30 кг/м2, n (%) | 12 (23,5) |
| Перенесенный ИИ, n (%) | 7 (13,7) |
| Перенесенный ИМ, n (%) | 3 (5,9) |
Примечание. АД — артериальное давление, САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое АД, ЧСС — частота сердечных сокращений, ИБС — ишемическая болезнь сердца, СД2 — сахарный диабет 2-го типа, ИМТ — индекс массы тела, ИИ — ишемический инсульт, ИМ — инфаркт миокарда.
Превалирующее большинство пациентов получали препараты базовой терапии, в том числе антигипертензивные препараты — 51 (100,0%), среди которых препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему (96,1%), β-адреноблокаторы (43,1%), диуретики (23,5%), блокаторы кальциевых каналов (25,5%); статины — 48 (94,1%), антитромботические препараты — 48 (94,1%), гипогликемические препараты — 38 (74,5%).
Снотворные препараты принимали 11 (21,6%) пациентов с жалобами на пресомнические расстройства. Среди снотворных средств основные представители — препараты на основе мелатонина. Средняя длительность приема снотворных препаратов составила 5,3±0,2 дня.
Результаты нейропсихологического тестирования
Когнитивная сфера. Исходный суммарный общий балл по шкале MoCA (MoCA-total) составил 23,7±2,6. При оценке когнитивного фенотипа у пациентов с васкулярными факторами риска исходно выявлены мультидоменные расстройства когнитивных функций в виде преимущественного снижения показателей исполнительных функций (на 30,8%), памяти (на 34,7%) и внимания (на 16,1%) от соответствующего максимального значения. Исходные средние значения MoCA-индексов представлены в табл. 2.
Таблица 2. Показатели когнитивного фенотипа по шкале MoCA в динамике, баллы, M±SD
| Показатель | Визит 1 | Визит 2 | p | max |
| MoCA-total | 23,7±2,6 | 22,1±2,4 | 0,01* | 30 |
| ИИФ | 9,2±1,6 | 7,3±1,9 | 0,01* | 13 |
| ИЗКН | 6,2±1,8 | 5,6±1,7 | 0,06 | 7 |
| ИР | 5,9±1,8 | 4,2±1,9 | 0,02* | 6 |
| ИВ | 15,1±1,9 | 12,2±2,1 | 0,01* | 18 |
| ИО | 5,7±0,9 | 5,3±1,1 | 0,08 | 6 |
| ИП | 9,8±2,1 | 8,2±1,9 | 0,02* | 15 |
Примечание. * — статистически значимые различия между визитами, max — максимальное значение, которое возможно получить по данному показателю.
Через 36 мес исследования отмечено нарастание выраженности КН сосудистого генеза в виде уменьшения средних значений показателей шкалы MoCA — MoCA-total и MoCA-индексов (см. табл. 2). Статистически значимые изменения средних баллов показателей шкалы MoCA выявлены для: MoCA-total на –1,6 балла (p=0,01), ИИФ на –1,9 балла (p=0,01), ИР на –1,7 балла (p=0,02), ИВ на –1,9 балла (p=0,01), ИП на –1,6 балла (p=0,02).
Изменения средних значений остальных MoCA-индексов (ИЗКН, ИО) у пациентов с УКН и васкулярными факторами риска не достигли статистической значимости через 36 мес исследования (см. табл. 2).
Таким образом, у пациентов с васкулярными рисками исходно выявлены мультидоменные расстройства когнитивных функций с преобладанием нарушений в сфере памяти, исполнительных функций, внимания. Через 36 мес исследования отмечено нарастание тяжести КН сосудистого происхождения преимущественно за счет вовлечения доменов внимания, исполнительных функций, памяти и речи. Зрительно-конструктивные навыки и способность ориентироваться в пространстве и времени оказались наиболее устойчивыми доменами когнитивных функций через 36 мес исследования у пациентов с ФССР.
Психоэмоциональная сфера и параметры сна. Нейропсихологическое обследование психоэмоциональной сферы у пациентов с СУКН на визите 1 не выявило отклонений от нормы. Так, средний балл по шкале HDRS-17 соответствовал 7,5±0,5 (табл. 3).
Таблица 3. Показатели психоэмоциональной сферы в динамике
| Показатель | Визит 1 | Визит 2 | p |
| Шкала HDRS-17, баллы | 7,5±0,5 | 13,7±3,0 | 0,01* |
| пункт 4 «Трудности при засыпании» | 0,8±0,02 | 1,9±0,1 | 0,01* |
| пункт 5 «Бессонница» | 0,6±0,02 | 1,7±0,1 | 0,01* |
| пункт 6 «Ранние пробуждения» | 0,3±0,01 | 1,1±0,08 | 0,09 |
| Пациенты, набравшие ≥8 баллов по шкале HDRS-17, n (%) | 0 (0) | 35 (68,0) | 0,05 |
Примечание. * — статистически значимые различия между визитами.
Через 36 мес исследования отмечено появление симптомов депрессии у пациентов с СУКН и ФССР (см. табл. 3). Выявлен прирост среднего балла по шкале HDRS-17 (дельта между визитами=6,2 балла, p=0,01), что соответствовало уровню легкого депрессивного расстройства. Число пациентов с легким депрессивным расстройством (≥8 баллам по шкале HDRS-17) к окончанию наблюдения статистически значимо увеличилось (см. табл. 3).
Через 36 мес наблюдения у пациентов с СУКН и ФССР отмечено нарастание тяжести инсомнических нарушений (см. табл. 3). Так, средние значения пунктов 4 «Трудности при засыпании» и 5 «Бессонница» шкалы HDRS-17 увеличились более чем в 2 раза. Кроме того, наблюдалось увеличение среднего балла пункта 6 «Ранние пробуждения» шкалы HDRS-17, не достигшее статистической значимости (см. табл. 3).
При детальном анализе выбранных ответов в пункте 4 шкалы HDRS-17 на визите 1 преобладали пациенты, периодически жалующиеся на трудности при засыпании, которым, чтобы уснуть, требуется более 30 мин — 26 (51,0%) респондентов. Около 1/3 пациентов не испытывали трудности при засыпании — 18 (35,3%). Оставшиеся респонденты ежедневно страдали пресомническими нарушениями — 7 (13,7%). К окончанию наблюдения отсутствие трудностей при засыпании было выявлено у 1 (2,0%) пациента, периодические жалобы на трудности при засыпании (чтобы уснуть, требуется более 30 мин) — у 5 (9,8%). Одновременно с нарастанием тяжести проблем с засыпанием в виде увеличения среднего балла пункта 4 шкалы HDRS-17 наблюдалось перераспределение пациентов в сторону увеличения доли респондентов с ежедневными жалобами на трудности засыпания — с 7 (13,7%) до 45 (88,2%) (p<0,05).
Детальный анализ базовых ответов в пункте 5 шкалы HDRS-17 выявил приблизительно равное число пациентов, у которых отсутствовала бессонница (25 (49,0%)), и которые жаловались на возбуждение и беспокойство в течение ночи (23 (45,0%)); число пациентов без сна в течение ночи составило 3 (6,0%). В ходе исследования отмечалось уменьшение числа пациентов, у которых отсутствовала бессонница (5 (9,8%)) и пациентов, которые жаловались на возбуждение и беспокойство в течение ночи (6 (11,8%)). Через 36 мес наблюдения отмечено увеличение числа пациентов без сна в течение ночи — с 3 (6,0%) до 40 (78,0%) (p<0,05).
У 1/3 пациентов исходно наблюдались ранние ночные пробуждения с последующим засыпанием — 17 (33,3%), у оставшихся пациентов постсомнические нарушения отсутствовали — 34 (66,7%). Через 36 мес отмечено снижение числа пациентов с ранними ночными пробуждениями с последующим засыпанием — 14 (27,5%), а также с отсутствием ранних пробуждений — 15 (29,4%). В ходе исследования отмечено увеличение доли пациентов с ранними пробуждениями среди ночи без последующего повторного засыпания — с 0 (0%) до 22 (43,0%) (p<0,05).
Таким образом, исходно у пациентов с СУКН не были выявлены тревожно-депрессивные расстройства. На начальном этапе исследования пресомнические нарушения у большинства пациентов проявлялись в виде периодических жалоб на трудности засыпания с необходимостью более 30 мин, чтобы уснуть. Приблизительно одинаковое число пациентов исходно страдали бессонницей или предъявляли жалобы на возбуждение и беспокойство в течение ночи. Постсомнические расстройства отсутствовали у 2/3 пациентов. Через 36 мес исследования отмечены негативные изменения в психоэмоциональной сфере пациентов в виде появления клинически значимых симптомов легкого депрессивного расстройства и нарастания тяжести ранней, средней и поздней инсомнии. К окончанию наблюдения выявлено утяжеление пресомнических нарушений и бессонницы с одновременным увеличением числа пациентов с ежедневными жалобами на трудности при засыпании, отсутствием сна в течение ночи и ранними ночными пробуждениями без повторного засыпания.
Проведенный нами корреляционный анализ между параметрами сна (значения пунктов 4, 5, 6 шкалы HDRS-17) и показателями оценки когнитивного фенотипа в ходе нейропсихологического тестирования пациентов с СУКН сосудистого генеза и ФССР выявил отрицательную сильную корреляционную связь между показателями по шкалам HDRS-17 и MoCA-total, ИП, ИВ, ИИФ. Так, корреляционный индекс между значением пункта 4 «Трудности при засыпании» и средними баллами MoCA-total, ИП, ИВ, ИИФ составил r=–0,85 (p<0,05), r=–0,8 (p<0,05), r=–0,88 (p<0,05), r=–0,87 (p<0,05) соответственно. Значение r между пунктом 5 «Бессонница» и MoCA-total достигло –0,87 (p<0,05), ИП — –0,75 (p<0,05), ИВ — –0,86 (p<0,05), ИИФ — –0,85 (p<0,05).
Показатель коэффицитнта корреляции между значениями пункта 6 «Ранние пробуждения» и средними баллами MoCA-total, ИП, ИВ, ИИФ составил r=–0,8 (p<0,05), r=–0,81 (p<0,05), r=–0,83 (p<0,05), r=–0,8 (p<0,05) соответственно.
Таким образом, нарастание тяжести когнитивного дефицита, преимущественно со стороны исполнительных функций, памяти и внимания, ассоциировано с усугублением выраженности ранней, средней и поздней инсомнии у пациентов с ФССР.
Обсуждение
В настоящем исследовании показано, что по мере прогрессирования КН от 23,7±2,6 до 22,1±2,4 балла по шкале MoCA, преимущественно за счет снижения внимания (изменение среднего балла ИВ: с 15,1±1,9 до 12,2±2,1 балла, p=0,01), памяти (ИП: с 9,8±2,1 до 8,2±1,9 балла, p=0,02), исполнительных функций (ИИФ: с 9,2±1,6 до 7,3±1,9 балла, p=0,01), речи (ИР: с 5,9±1,8 до 4,2±1,9 балла, p=0,02), нарастают нарушения сна и депрессия у пациентов с васкулярными рисками. Исходно минимальные инсомнические расстройства (средние значения пунктов 4, 5, 6 шкалы HDRS-17 составили <1 балла) без постоянной специфической снотворной терапии через 36 мес наблюдения нарастали одновременно с депрессией. Отмечено значимое усиление трудностей при засыпании (p=0,01) и бессонницы (p=0,01). Жалобы на расстройство сна у пациентов с КН и ФССР касались пресомнических, интрасомнических и постсомнических характеристик, что согласуется с результатами метаанализа 18 исследований (n=97 624), по данным которого изменение параметров ночного сна, в том числе уменьшение его продолжительности (<5 ч), связано с СКН [13].
В нашем исследовании все пациенты имели более двух ФССР и получали стабильную базовую терапию, направленную на коррекцию наиболее значимых модифицируемых факторов. Несмотря на это, через 36 мес исследования наблюдалось прогрессирование СКН и нарастание тяжести инсомнии. По-видимому, это может быть связано с тем, что ФССР (атеросклероз, АГ, СД, ИБС) вносят определенный вклад в развитие инсомнии. Патогенетические аспекты связи инсомнии с сердечно-сосудистыми заболеваниями исследованы не в полной мере, однако возможно несколько вариантов развития событий: расстройство регуляции гипоталамо-гипофизарной оси, нарушенная функция вегетативной нервной системы с преобладанием симпатической активности, повышенный уровень маркеров воспаления и ускоренный атерогенез. Инсомния связана с увеличением активности симпатической системы и, соответственно, с избыточной активностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В ряде исследований показано, что у пациентов с инсомнией наряду с повышением ЧСС отмечалась высокая концентрация норадреналина в плазме крови [14]. В нашем исследовании у пациентов также наблюдалась тахикардия. Кроме того, активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с гиперактивацией симпатико-адреналовой системы сопровождают расстройства тревожно-депрессивного спектра, что нашло отражение в результатах нейропсихологического тестирования пациентов с ФССР по шкале HDRS-17 — увеличение среднего балла в 1,8 раза к окончанию исследования.
Помимо связи инсомнии непосредственно с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышенная активность симпатической системы нарушает метаболизм глюкозы и приводит к диабету, что также играет роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Более 1/2 пациентов, включенных в наше исследование, страдали СД2. Чрезмерная экспрессия цитокинов, фактора некроза опухолей, хемокинов играет роль в развитии атеросклероза [15]. При искусственно вызванной инсомнии (депривации и ограничении времени сна) наблюдается повышенный уровень воспалительных цитокинов, включая те, которые участвуют в атерогенезе, — С-реактивный белок, фактор некроза опухолей-α и интерлейкин [16, 17]. Оксидативный стресс — еще один механизм, который лежит в основе повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при инсомнии. Активные формы кислорода влияют на сократимость миокарда, являются пусковым механизмом аритмий, запускают ремоделирование миокарда. Избыточный уровень активных форм кислорода вызывает оксидативное повреждение сосудов [18]. Стоит отметить, что, по данным нашего исследования, выраженность пресомнических, интрасомнических и постсомнических нарушений ассоциирована с нарастанием тяжести СКН. Одновременно с этим мы отметили появление легкого депрессивного расстройства у большинства пациентов.
Так как расстройства тревожно-депрессивного спектра у данной категории пациентов — самая частая причина инсомнии, приоритетной остается позитивная диагностика этих нарушений. Инсомния может предшествовать развитию расстройств настроения, или аффективные расстройства могут сами предрасполагать к бессоннице [4].
Заключение
Таким образом, проведенный нами анализ данных продемонстрировал прогрессирование СКН с нарастанием тяжести нарушений сна и депрессии на фоне базовой стабильной терапии, направленной на коррекцию модифицируемых ФССР риска в ходе 36 мес исследования. Поэтому чрезвычайно важно оперативно реагировать на начальные инсомнические нарушения у данной категории пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.