Хроническая инсомния представляет собой заболевание, которое характеризуется жалобами на нарушенный ночной сон в виде трудностей его инициации, частых ночных и ранних утренних пробуждений, при том что все условия для сна соблюдены в должной степени. Среди критериев диагностики этого состояния — жалобы на нарушенное дневное функционирование вследствие сниженного качества ночного сна (нарушения внимания, работоспособности, сниженный фон настроения) [1]. Распространенность хронической инсомнии в общей популяции составляет от 10 до 20% [2]. Эти цифры носят приблизительный характер, поскольку истинная распространенность выше как из-за низкой осведомленности населения об этом заболевании, так и вследствие склонности к самолечению [2]. Инсомния относится к социально значимым заболеваниям. В обзорном исследовании, включившем данные более 14 тыс. пациентов, было показано, что наличие этого расстройства сна в течение 1 года является предиктором возникновения психической патологии [3]. Также важна экономическая значимость данного состояния. В одном из исследований, проведенных в США, было показано, что прямые и косвенные затраты на лечение пациентов с хронической инсомнией составляют 1453 долл. США на 1 пациента в год с учетом феноменов абсетеизма и презентеизма, общие же финансовые потери, связанные с диссомнией, достигают 13,9 млрд долл. США в год [4].
Актуальна проблема доступности эффективных методов диагностики и результативных подходов к лечению хронической инсомнии. Выявление этого расстройства в большинстве случаев не требует специального обследования, диагноз основывается на клинических данных и жалобах пациента. Лишь в некоторых случаях для исключения синдрома периодических движений конечностей, обструктивного апноэ сна, при резистентной к лечению инсомнии и при явном несоответствии жалоб клинической картине заболевания необходимо проведение полисомнографии (ПСГ) с объективизацией картины сна [5].
В последние 10 лет все бóльшую актуальность приобретают методы дистанционной диагностики, основывающиеся на клинических данных, которые легко формализовать и представить в виде опросников. Исключением не стала и хроническая инсомния. В 2015 г. Американской академией медицины сна (ААМС) одобрена программа диагностики этого заболевания на основании дистанционного опроса с использованием средств телемедицины [6]. В 2019 г. было проведено исследование, одной из целей которого явилась оценка точности диагностики этого расстройства на основании данных различных мобильных приложений. В результате было показано, что 3 из них с высокой (более 60%) точностью выявляли наличие хронической инсомнии у респондентов [7]. Однако, как отметили авторы, одним из трудноустранимых недостатков таких программ является отсутствие дополнительного контроля со стороны медицинского персонала.
Кроме проблемы формализованной диагностики хронической инсомнии, существует вопрос подбора эффективного метода лечения, подразумевающего длительный прием препарата со снотворным действием без развития эффекта привыкания. Рассматривается возможность применения антидепрессантов, таких как тразодон или миртазапин, нейролептиков, наиболее часто назначаемым из которых при инсомнии является кветиапин, однако применение антипсихотиков при этом заболевании ограничено в связи с их недостаточной эффективностью [8]. Эффективность антидепрессантов при лечении инсомнии остается спорной, поскольку механизм их снотворного действия изучен недостаточно [9]. Наиболее эффективными методами лечения признаны применение агонистов бензодиазепиновых рецепторов и проведение когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И) [10, 11].
Механизм действия агонистов бензодиазепиновых рецепторов заключается в стимуляции рецепторов гамма-аминомасляной кислоты А (ГАМКА-рецепторы). Их естественный агонист ГАМК является главным тормозным нейромедиатором в ЦНС. Агонисты ГАМКА-рецепторов увеличивают чувствительность этих рецепторов к ГАМК, в результате чего увеличивается поток отрицательно заряженных ионов хлора через мембрану нейрона, что приводит к ее деполяризации [12]. Среди агонистов ГАМКА-рецепторов наибольшее распространение получили Z-препараты (золпидем, зопиклон, залеплон) и бензодиазепиновые производные (темазепам, феназепам и др.). Различия в их действии обусловлены степенью аффинности в отношении разных субъединиц ГАМКА-рецепторов. Так, бензодиазепиновые производные имеют значительное сродство к подтипам ГАМКА-рецепторов, содержащих α1, α2, α3 и α5 — субъединицы, в то время как Z-препараты связываются только с содержащим α1 субъединицу подтипом этого рецептора [13]. За счет этого обеспечивается разница в конечном эффекте: бензодиазепиновые производные оказывают не только снотворный эффект, но и анксиолитический, миорелаксирующий, седативный, в то время как Z-препараты оказывают снотворное действие, при этом остальные эффекты значительно менее выражены [14]. Длительный прием бензодиазепиновых снотворных ассоциирован с повышенным риском возникновения побочных явлений, таких как когнитивные нарушения, чрезмерная седация и привыкание. Прием Z-препаратов ассоциирован со значительно меньшим (по данным некоторых исследований — в 4 раза) риском развития таких явлений, отмечается их достаточная эффективность и безопасность при длительном (более 6 мес) приеме [15, 16].
Методом выбора в лечении хронической инсомнии признана КПТ-И. Этот способ относится к нефармакологическим воздействиям — «облегченному» и очень стандартизованному варианту психотерапии. Главные компоненты КПТ-И — когнитивная терапия, ограничение сна, контроль стимуляции, обучение гигиене сна и релаксационные методики [17]. В рамках программы когнитивной терапии проводится определение дисфункциональных убеждений в отношении сна, среди которых наиболее распространены нереалистичные ожидания от сна, страх перед его недостатком и переоценка влияния недостаточного сна на повседневную жизнь. В задачи специалиста, проводящего КПТ-И, входит изменение этих убеждений непрямым методом (метод сократического диалога — постановка наводящих вопросов).
В рамки поведенческой методики ограничения сна входит снижение времени, проводимого пациентом в постели, на фоне чего увеличивается давление сна, что в свою очередь приводит к снижению времени бодрствования в ночной период. Конечной целью терапии ограничения сна является увеличение эффективности сна до 85% и выше (эффективность сна — отношение времени сна к общему времени, проводимому в постели). Контроль стимуляции представляет поведенческую методику, направленную на укрепление ассоциации постели со сном и исключение стимулирующей деятельности в месте для сна (кроме половой жизни). Эта техника заключается в том, что пациенту дается инструкция покидать постель при неудачных попытках уснуть на протяжении 15—20 мин, а также при возникновении тревожных мыслей, и возвращаться обратно только тогда, когда он снова почувствует сонливость. Рекомендации по обеспечению гигиены сна также включают контроль факторов окружающей среды (уровень шума, степень освещенности комнаты, выработка ритуалов отхода ко сну и др.). В качестве дополнительных инструкций пациенту рекомендуют убрать часы из комнаты, избегать дневных засыпаний, употребления алкоголя и никотина, особенно перед сном. Немаловажными в рамках программы КПТ-И являются релаксационные методики, используемые для облегчения засыпания. Наиболее распространены практика безоценочного осознания (майндфулнесс), мышечная релаксация, дыхательные практики, метод парадоксальной интенции [18].
Эффективность КПТ-И для лечения хронической инсомнии была неоднократно доказана. В метаанализе 2018 г. продемонстрировано, что КПТ-И обладает высокой эффективностью при сохранении безопасности применения в сравнении с фармакологическими методами. Наибольший эффект при лечении методом КПТ-И наблюдался в отношении показателя шкалы индекса тяжести инсомнии (ИТИ, суммарный балл по соответствующей шкале), общего времени сна, а также времени бодрствования в период ночного сна. Этот эффект наблюдался не только при первичной инсомнии, но и при связанной с коморбидными состояниями, такими как депрессия, панические атаки, социальные фобии [19].
Главным ограничением, препятствующим широкому распространению метода КПТ-И, является низкая приверженность лечению нефармакологическими методами [20], обусловленная необходимостью еженедельного посещения врача или психолога, низкая эффективность лечения на ранних этапах терапии, высокая стоимость КПТ-И и недостаточная обеспеченность соответствующими специалистами в системе здравоохранения. Для повышения эффективности КПТ-И на ранних этапах терапии был предложен комбинированный метод с добавлением фармакотерапии. C. Morin и соавт. [21] поставили задачу оценить эффективность КПТ-И, назначаемой в качестве монотерапии, и при сочетании КПТ-И с приемом золпидема на ранних этапах лечения на протяжении 2 нед. Исследователями было показано, что к окончанию курса лечения различия его эффективности между группами не выявлялись, однако в долгосрочной перспективе более стойкая ремиссия отмечалась при применении КПТ-И в комбинации с фармакотерапией (67% респондентов) по сравнению с КПТ-И (41%). В другом исследовании проводилась сравнительная оценка эффективности КПТ-И и ее комбинации с зопиклоном. Конечного эффекта в виде максимального улучшения качества сна в группе с КПТ-И удалось достичь только к 6 нед лечения, а в группе пациентов, получавших комбинированное лечение, такой эффект был зарегистрирован уже на 3-й неделе [22]. Недостатками данных исследований является то, что оценка показателей инсомнии проводилась только через 6 мес после начала лечения, при этом более отдаленные результаты терапии не оценивались. В исследовании, проведенном в 2017 г., проводилась оценка эффективности двух методов лечения через 6, 12 и 24 мес. Пациенты, получавшие комбинированное лечение на начальных этапах терапии, имели лучшие показатели сна (общее время сна, время бодрствования в постели, эффективность сна), чем те, кто получил только КПТ-И. Недостатком комбинированной терапии являлось то, что после окончания курса лечения пациенты оказались более склонными к возобновлению употребления снотворных [23].
Проблему доступности КПТ-И предлагается решать внедрением дистанционных методов предоставления необходимой пациенту информации. Существует два подхода: применение доступных технологий взаимодействия специалиста с пациентом по каналам телемедицины и использование мобильных приложений. ААМС выделяет синхронный и асинхронный подходы среди методов телемедицины [6]. Под синхронным подходом подразумевается, что пациент и специалист подключаются к сессии КПТ-И с использованием телекоммуникационных технологий из разных точек, но одновременно. При таком подходе различия с очным присутствием пациента на сессии минимальны. При асинхронном подходе пациент и специалист разделены как во времени, так и дистанционно. Такой подход чаще всего используется в мобильных приложениях. При этом привлечение специалиста к процессу лечения происходит по необходимости — по запросу пациента или же при нарушении им инструкции. Преимуществом второго метода по сравнению с синхронным подходом является его меньшая стоимость.
Существуют и другие варианты дистанционной КПТ-И. Один из наиболее доступных — еженедельные телефонные консультации. Была проведена сравнительная оценка эффективности телефонного метода КПТ-И и дистанционного метода КПТ-И в виде еженедельной рассылки информационных брошюр с заданиями на ближайшую неделю. В качестве критерия эффективности были выбраны увеличение индекса эффективности сна до 85% и более, а также снижение значений по ИТИ <7 баллов на протяжении как минимум 2 нед подряд. В результате было выявлено, что 86% пациентов, получающих телефонный вариант КПТ-И, отмечали эффект от терапии, в то время как у получавших брошюры эффект был установлен только у 46% [24]. Сравнение с классической очной КПТ-И не проводилось.
Важным является вопрос, насколько эффективной оказывается дистанционная КПТ-И. L. Ritterband и соавт. [25] оценили эффективность данной методики. В группу сравнения были включены пациенты, не получавшие никакого лечения при наличии хронической инсомнии. У пациентов, проходивших КПТ-И, было выявлено значительное улучшение по ИТИ (с 15,7 балла этот показатель снизился до 6,6 балла, в то время как в группе сравнения он значимо не изменился), эффективности сна (средний прирост составил 16%, в группе сравнения — всего 3%) и времени бодрствования в постели (в исследуемой группе оно снизилось на 55%, а в группе сравнения — на 8%) через 6 нед лечения. В данном исследовании использовался синхронный метод дистанционной КПТ-И.
В исследовании C. Espie и соавт. [26] также оценивалась эффективность дистанционной синхронной КПТ-И. В группы сравнения вошли пациенты, получавшие плацебо или обычное лечение. Оценка эффективности проводилась через 6 нед после начала терапии и через 8 нед после окончания лечения. Индекс эффективности сна в группе КПТ-И увеличился в среднем на 20% в сравнении с 6% в обеих группах сравнения, при этом аналогичный эффект сохранялся и через 8 нед после окончания КПТ-И; у 55% пациентов по окончании КПТ-И индекс эффективности сна оказался >85%.
Количество исследований, в которых проводилась сравнительная оценка очной КПТ-И в сравнении с онлайн-формами, ограничено. В одном из них проводилась оценка эффективности полуавтоматической формы онлайн КПТ-И (с возможностью дистанционной консультации при необходимости) в сравнении с очной формой КПТ-И и группой контроля (лист ожидания). Онлайн-форма КПТ-И и очная форма обладают высокой эффективностью, однако снижение показателя ИТИ для очной формы составило 10,2 балла в сравнении с 5,8 балла для онлайн КПТ-И. Эффективность сна через 6 нед после начала лечения составила 84,5% (до лечения 67,1%) для очной группы и 78,1% (до лечения 64,1%) для группы, получавшей терапию онлайн. При этом значительных изменений по аналогичным показателям в группе ожидания не отмечалось [27].
В другом исследовании проводилась сравнительная оценка эффективности автоматизированной онлайн-формы КПТ-И (т.е. без возможности дополнительной консультации в случае необходимости) с классической очной формой. Оказалось, что эффективность сна возросла до 84,9% (до лечения 73,2%) в группе очной КПТ-И, в то время как в группе автоматизированной онлайн-формы КПТ-И она составила только 79,4% (до лечения 72,5%). Обе методики продемонстрировали более значимое улучшение сна при сопоставлении с группой сравнения [28].
В метаанализе 2016 г., включившем данные 11 рандомизированных контролируемых исследований, в которых в общей сложности участвовали 1460 пациентов, эффективность дистанционного метода КПТ-И сравнивалась с данными листа ожидания. Было продемонстрировано, что дистанционная КПТ-И оказывает положительное влияние на показатели ИТИ, эффективности сна, субъективное качество сна, общее время сна и количество ночных пробуждений. Эти результаты были близкими к показателям, полученным при изучении очной КПТ-И [29].
В связи с широким распространением портативных электронных устройств (смартфонов) наиболее перспективной формой дистанционной КПТ-И представляется использование программного продукта для этих устройств, содержащего модули для субъективной диагностики сна пациента, ведения дневника сна и применения рекомендаций по улучшению сна в автоматическом (без участия специалиста) или полуавтоматическом (при участии специалиста по запросу или в оговоренных ситуациях) режиме. В 2020 г. Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Federal Drug and Food Administration, FDA) было одобрено использование мобильного приложения Somryst для дистанционного лечения инсомнии методом КПТ-И [30]. На данный момент доступно около 350 приложений, направленных на проведение онлайн КПТ-И, однако лишь 12 из них обладают достаточной эффективностью и убедительностью эффекта [7]. Somryst является первым и единственным приложением для лечения хронической инсомнии методом онлайн КПТ-И, одобренным FDA.
Учитывая более высокую приверженность КПТ-И при одновременном назначении на ранних этапах лечения лекарственных препаратов, при использовании дистанционных форм этой терапии встает вопрос о выборе безрецептурного препарата, обладающего высоким профилем безопасности. В качестве такого средства может выступать Гомеострес («Буарон», Франция). Показаниями к его применению являются тревожные расстройства и нарушения сна [31]. В состав комплекса входят компоненты растительного происхождения: Aconitum napellus, Belladonna, Calendula officinalis, Chelidonium majus, Jequirity, Viburnum opulus. Применение Гомеостреса при тревожных расстройствах в общей медицинской практике сопровождалось снижением уровня тревоги по шкалам Гамильтона и госпитальной. У пациентов в этом исследовании отмечалось и улучшение качества ночного сна, каких-либо нежелательных явлений на фоне терапии зарегистрировано не было [32]. Гомеострес не обладает седативным, миорелаксирующим или стимулирующим эффектами, присутствующими, как правило, в спектре психотропной активности различных анксиолитиков [31].
Дистанционный формат КПТ-И хронической инсомнии имеет значительные перспективы в связи с тем, что обладает достаточной эффективностью при относительно незначительных затратах времени медицинского персонала и финансовых ресурсов. Применение комбинированных методик с добавлением фармакологических средств потенциально может повысить эффективность этого метода и обеспечить приверженность лечению на ранних его этапах.
Статья подготовлена при поддержке компании ООО «Буарон».
The article was prepared with the support of Boiron.