Наследственные миопатии — это группа нервно-мышечных заболеваний, которые характеризуются гипотонией, мышечной слабостью и атрофией, сопутствующими прогрессирующими деформациями опорно-двигательного аппарата [1]. Одной из наиболее частых форм среди мышечных дистрофий является мышечная дистрофия Дюшенна (МДД), ее частота составляет 1,7—4,2 на 100 тыс. новорожденных мальчиков. Заболевание характеризуется возникновением симптоматики в раннем детском возрасте, прогрессирующей мышечной слабостью, локализующейся преимущественно в тазовом поясе и бедрах [2]. По мере прогрессирования заболевания также страдают мышцы голеней, плечевого пояса и туловища, прогрессируют контрактуры нижних и верхних конечностей, возникают кардио-респираторные осложнения [3, 4]. Сердечно-сосудистые нарушения являются основной причиной летального исхода при МДД. Отклонения при электрокардиографии (ЭКГ) выявляются у 78,6% пациентов и зачастую возникают на ранних стадиях, до развития кардиомиопатии. Они характеризуются изменениями сегмента ST, удлинением интервала QT, инверсией зубца T, нарушением реполяризации желудочков, нарушениями проводимости по правой ножке пучка Гиса, увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) [5, 6]. По мере прогрессирования заболевания у пациентов прогрессирует дилатационная кардиомиопатия, нарушение функции левого желудочка, что в дальнейшем ассоциировано с ухудшением функциональных возможностей и развитием систолической сердечной недостаточности на поздней неамбулаторной стадии [7, 8].

К еще одной большой группе наследственных миопатий относят врожденные (структурные) миопатии. Их распространенность составляет около 1 на 100 тыс. новорожденных [9, 10]. Основными клиническими симптомами являются диффузная гипотония, мышечная слабость и скелетные деформации. Наиболее часто характерен дебют в грудном или раннем детском возрасте, однако описаны редкие случаи дебюта мышечной слабости и во взрослом возрасте. Врожденные миопатии характеризуются высокой генетической и фенотипической гетерогенностью [11, 12]. Так, причиной возникновения немалиновой миопатии может служить мутация в восьми различных генах. Мутации в одном и том же гене также могут приводить к возникновению разных форм врожденных миопатий. Например, мутация в гене a-скелетного актина может обусловливать возникновение немалиновой, внутриядерной стержневой миопатии, миопатии со скоплениями актина и диспропорцией типа волокон и с накоплением «зебра—телец» [13].

Лечебная физкультура является одной из основных мер профилактики прогрессирования заболевания и сопутствующих ортопедических нарушений [14, 15]. Согласно международным рекомендациям по тактике лечения пациентов с нервно-мышечными заболеваниями показан облегченный уровень двигательной активности, однако в настоящее время имеются ограниченные данные и единичные исследования об эффективности различных программ тренировок, большинство из которых проведено с пациентами взрослого возраста. Отсутствуют рекомендации, позволяющие выделить оптимальный двигательный режим, являющийся эффективным и безопасным для пациентов с МДД и другими нервно-мышечными заболеваниями.

Одним из актуальных направлений физической терапии является гидрокинезотерапия — это составная часть гидрореабилитации, которая предусматривает дозированное чередование напряжения и расслабления мышечного аппарата пациента в воде в условиях гидроневесомости с оздоровительной и лечебной целями. Многочисленными исследованиями доказано, что использование водной среды существенно облегчает выполнение гимнастических упражнений и мануальных методик (массаж, вытяжение, кручение и др.), особенно у детей раннего возраста, беременных, ослабленных пациентов и людей с ограниченными возможностями [16, 17].

В настоящее время проведены единичные исследования [18—20], демонстрирующие эффективность гидрокинезотерапии у пациентов с МДД. Эффективность физической реабилитации, в том числе гидрокинезотерапии, у пациентов с врожденным миопатиями детского возраста также требует изучения [18].

Цель исследования — оценить влияние регулярных занятий гидрокинезотерапией и показателей кардио-респираторных функций на двигательные возможности пациентов с наследственными миопатиями детского возраста.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. В исследование включено 63 пациента с генетически подтвержденными наследственными миопатиями.

Критерии включения: пациенты в возрасте от 4 до 17 лет 11 мес; клинические проявления миопатии с поясно-конечностным фенотипом распределения мышечной слабости при осмотре; возможность к самостоятельному передвижению без поддержки; генетическое подтверждение диагноза; пациенты мужского пола для группы МДД и мышечной дистрофии Беккера (МДБ); пациенты мужского и женского пола для группы врожденных миопатий; возможность и согласие пациентов и/или их родителей или опекунов регулярно приезжать в центр для прохождения курса реабилитации и обследований.

Критерии невключения: отказ или невозможность пациентов и/или их родителей или опекунов регулярно приезжать в центр для прохождения курса реабилитации и обследований; снижение когнитивных функций или поведенческие нарушения пациента, не позволяющие проводить обследования и выполнять упражнения лечебной физкультуры (ЛФК); наличие острого инфекционного заболевания на момент первичного осмотра, а также других сопутствующих заболеваний, препятствующих участию в исследовании.

В группу 1 было включено 32 пациента с МДД, находящихся на ранней амбулаторной стадии. В группу 2 было включено 15 пациентов, находящихся на поздней амбулаторной стадии. В группу 3 было включено 16 пациентов с генетически подтвержденными формами врожденных миопатий, находящихся на амбулаторной стадии и характеризующихся поясно-конечным фенотипом, включавших немалиновые миопатии (n=7; 43,8%), обусловленные мутациями в генах NEB, TPM3, ACTA1 и KBTBD13, коллагенопатии, обусловленные мутациями в генах COL6A3 и COL6A1 (n=4; 25%), центроядерные миопатии, обусловленные мутациями в генах SPEG, RYR1 и SEPN1 (n=3; 18,7%). и миопатию центрального стержня (ген RYR1) (n=2; 12,5%).

Характеристика пациентов представлена в таблице.

Характеристика групп пациентов

Примечание. ГКС-терапия — глюкокортикостероидная терапия.

На исходном уровне и при динамическом наблюдении через 2 и 4 мес оценивались дистанция 6-минутного теста ходьбы (6МТХ) с оценкой утомляемости по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в конце тестирования, тесты на время (бег на дистанцию 10 метров, подъем на 4 ступени) с определением функционального класса (ФК) выполнения тестов, показатели спирометрии: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), пиковая скорость выдоха (ПСВ). На исходном уровне всем пациентам проводилась ЭКГ, эхокардиография (Эхо-КГ). Также на исходном уровне оценивались антропометрические показатели — масса тела и рост с расчетом индекса массы тела (ИМТ).

Оценка проводилась в оборудованном зале ЛФК на стандартизированном оборудовании врачом-неврологом, прошедшим специализированную подготовку по данным методам оценки. Для всех пациентов тесты проводились в одинаковых комфортных условиях с учетом времени суток, удобной легкой одежды и обуви. При необходимости между тестами делались перерывы на 10—15 мин с целью избежания переутомления. При признаках физического или эмоционального переутомления пациента проведение теста переносилось на другой день. Все пациенты на исходном уровне и при динамическом наблюдении осматривались врачом-неврологом с целью оценки наиболее часто описанных, а также других нежелательных явлений, возникающих при занятиях ЛФК при миопатиях. При возникновении болевого синдрома интенсивность оценивалась по ВАШ.

Длительность курса реабилитации составляла 4 мес, курс был разделен на 2 этапа — подготовительный и тренирующий. Тренировки выполнялись под контролем врача ЛФК, специализирующегося на гидрореабилитации. Интенсивность проведения тренировки подбиралась для каждого пациента индивидуально в зависимости от возраста, ЧСС по формуле индивидуального функционального резерва сердца (ИФРС)=190 — (возраст в годах). Интенсивность проведения подготовительного этапа: 51—60% от ИФРС с количеством повторений каждого упражнения 6—8 раз. Интенсивность проведения тренирующего этапа: 61—70% от ИФРС с количеством повторений каждого упражнения 10—12 раз. Длительность тренировки составляла 60 мин, частота — 3 раза в неделю. Все пациенты выполняли комплекс упражнений, включающий динамические аэробные упражнения в бассейне, включающие упражнения на движение туловища в трех плоскостях при горизонтальном погружении тела на спине с использованием спортивного инвентаря (аква-гантели, аква-палки), упражнения на баланс с использованием поручня и на стене бассейна, упражнения на активное и пассивное растяжение мышц плечевого пояса, спины, нижних конечностей при горизонтальном погружении тела на спине, дыхательная гимнастика с погружением в двух плоскостях. Упражнения выполнялись в бассейне глубиной 130 см, при температуре воды +32,0^оС, при pH 7,2, дезинфицированной активным кислородом и ультрафиолетовым облучением.

Проведение исследования было одобрено решением этического комитета федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол №28/2 от 22 июня 2023 г.

Статистический анализ проводился при помощи программного обеспечения IBM SPSS Statistics v.26.0 и Microsoft Excel. Проводился расчет средних значений и среднеквадратического отклонения (M±SD), проверка нормальности распределения, рассчитывался парный t-критерий Стьюдента и Уилкоксона для зависимых совокупностей, корреляционный анализ Пирсона и Спирмена. Уровень статистической значимости p≤0,05.

Результаты

Средние значения 6МТХ в группе 1 составляли 462,4±5,4 м на исходном уровне, 471,4±4,9 м (p≤0,05) через 2 мес и 482,1±5,0 м (p≤0,01) через 4 мес. В группе 2 средние значения 6МТХ на исходном уровне составляли 303,0±14,2 м, 305,9±14,2 м через 2 мес. и 305,3±14,9 м через 4 мес. В группе 3 6МТХ средние значения составляли 499,2±18,8 м на исходном уровне, 531,1±18,7 м (p≤0,01) через 2 мес. и 565,9±20,1 м (p≤0,01) через 4 мес. (рис. 1).

Рис. 1. Динамика дистанции шестиминутной ходьбы.

Оценка утомляемости при ходьбе по ВАШ в группе 1 составляла 2,4±0,2 балла на исходном уровне, 1,7±0,2 балла (p≤0,01) через 2 мес. и 1,2±0,1 балла (p≤0,01) через 4 мес. В группе 2 на исходном уровне 6,8±0,3 балла, через 2 мес. 7,1±0,3 балла и 6,7±0,3 балла через 4 мес. В 3 группе средний балл составлял 3,4±0,4, через 2 мес. 2,3±0,3 балла (p≤0,01) и через 4 мес. 1,9±0,4 балла (p≤0,01).

Среднее время бега на дистанцию 10 м в группе 1 на исходном уровне составляло 4,2±0,1 с. с ФК 5,3±0,1 балла, через 2 мес. 4,0±0,1 с. (p≤0,01) с ФК 5,3±0,1 балла и через 4 мес. 3,9±0,1 с. (p≤0,01) с ФК 5,5±0,1 балла (p≤0,05). В группе 2 на исходном уровне 7,2±0,5 с. с ФК 4,2±0,1 балла, через 2 мес 7,1±0,5 сек. (p≤0,05) с ФК 4,1±0,1 балла и через 4 мес. 7,3±0,5 с. с ФК 4,0±0,2 балла (p≤0,05). И в группе 3 на исходном уровне 4,2±0,2 с. с ФК 5,1±0,1 балла, через 2 мес. 3,8±0,2 с. с ФК 5,4±0,1 балла (p≤0,01) и через 4 мес. 3,8±0,2 с. с ФК 5,4±0,1 балла (p≤0,01) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика теста на бег на дистанцию 10 м.

Среднее время подъема на 4 ступени в группе 1 на исходном уровне составляло 3,4±0,1 с. с ФК 4,8±0,1 балла, через 2 мес. 3,3±0,1 с. (p≤0,01) с ФК 4,9±0,1 балла и через 4 мес. 3,1±0,1 с. (p≤0,01) с ФК 5,1±0,1 балла (p≤0,05). В группе 2 на исходном уровне 9,5±0,7 с. с ФК 2,1±0,1 балла, через 2 мес. 9,1±0,7 с. (p≤0,01) с ФК 2,3±0,1 балла и через 4 мес. 9,4±0,7 с. с ФК 2,3±0,1 балла. В группе 3 на исходном уровне 3,6±0,3 с. с ФК 4,4±0,2 балла, через 2 мес. 3,2±0,2 с. с ФК 5,1±0,2 балла (p≤0,01) и через 4 мес. 3,2±0,3 с. с ФК 5,2±0,2 балла (p≤0,01) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика теста на подъем на 4 ступени.

При проведении спирометрии в группе 1 показатели на исходном уровне составляли 1,5±0,1 л. для ФЖЕЛ, 1,5±0,1 л для ОФВ1 и 165,7±4,6 л. для ПСВ. Через 2 мес. было отмечено улучшение показателей — 1,6±0,1 л. для ФЖЕЛ, 1,6±0,1 л для ОФВ1 и 186,1±4,3 л. для ПСВ (p≤0,01). И через 4 мес. 1,7±0,1 л. для ФЖЕЛ, 1,7±0,1 л. для ОФВ1 и 187,1±4,5 л. для ПСВ (p≤0,01).

В группе 2 данные показатели на исходном уровне составляли 1,5±0,1 л. для ФЖЕЛ, 1,5±0,1 л. для ОФВ1 и 177,4±4,0 л. для ПСВ. Через 2 мес. было отмечено улучшение показателей — 1,7±0,1 л. для ФЖЕЛ, 1,7±0,1 л для ОФВ1 и 202,0±4,4 л. для ПСВ (p≤0,01). И через 4 мес. 1,7±0,1 л. для ФЖЕЛ, 1,8±0,1 л для ОФВ1 и 200,6±4,6 л. для ПСВ (p≤0,01).

Группа 3 характеризовалась показателями на исходном уровне 1,8±0,1 л. для ФЖЕЛ, 1,7±0,1 л. для ОФВ1 и 222,7±14,9 л. для ПСВ (p≤0,01). Через 2 мес. было отмечено улучшение показателей — 2,0±0,2 л. для ФЖЕЛ, 1,9±0,1 л для ОФВ1 и 251,0±14 л. для ПСВ (p≤0,01). И через 4 мес. 2,2±0,2 л. для ФЖЕЛ, 2,0±0,1 л для ОФВ1 и 255,8±15 л. для ПСВ (p≤0,01).

В группах пациентов с МДД при проведении корреляционного анализа функциональных возможностей с антропометрическими показателями была выявлена заметная степень корреляции массы тела пациентов с результатами утомляемостью при выполнении 6МТХ (r=0,570, p≤0,01), скоростью бега на дистанцию 10 м (r=0,483, p≤0,01) и его ФК (r=0,575, p≤0,01), скоростью подъема на 4 ступени (r=0,564, p≤0,01). Была выявлена умеренная корреляция массы тела пациентов с дистанцией 6МТХ (r=0,445, p≤0,01), ФК подъема по лестнице на 4 ступени (r=0,484, p≤0,01).

При проведении корреляционного анализа результатов спирометрии в группе пациентов с МДД была выявлена заметная степень корреляции ПСВ (r=0,533, p≤0,01) и умеренная корреляция ОФВ1 (r=0,481, p≤0,01) и ФЖЕЛ (r=0,380, p≤0,01) с массой тела и ИМТ. Не было выявлено корреляции показателей спирометрии со всеми результатами тестов двигательных возможностей.

Показатели ЭКГ характеризовались отсутствием корреляции с результатами тестов двигательных возможностей, за исключением умеренной корреляции ЧСС с утомляемостью при выполнении 6МТХ (r=0,315, p≤0,05) и скоростью бега на дистанцию 10 м (r=0,302, p≤0,05). При анализе результатов Эхо-КГ, показатели фракции выброса (ФВ) и фракции сокращения (ФС) характеризовались значимой корреляцией со скоростью подъема на 4 ступени (r=0,501, p≤0,01) и умеренной корреляцией с результатами 6МТХ (r=0,361, p≤0,01), утомляемостью при его выполнении (r=–0,411, p≤0,01), скоростью бега на 10 м (r=0,429, p≤0,01) и его ФК (r=0,351, p≤0,01), а также с ФК подъема на 4 ступени (r=0,437, p≤0,01).

Возраст пациентов характеризовался высокой степенью корреляции с массой тела (r=0,612, p≤0,01), ИМТ (r=0,849, p≤0,01) и заметной корреляцией с показателями ПСВ (r=0,608, p≤0,01), ФВ (r=–0,507, p≤0,01) и ФС (r=–0,564, p≤0,01), а также умеренной корреляцией с результатами тестов двигательных возможностей (p≤0,01).

В группе пациентов с врожденными миопатиями при проведении корреляционного анализа функциональных возможностей с антропометрическими показателями была выявлена заметная степень корреляции массы тела с дистанцией 6МТХ (r=0,659, p≤0,01), ФК подъема на 4 ступени с массой тела (r=–0,532, p≤0,05) и ИМТ (r=–0,502, p≤0,05), массы тела со скоростью бега на дистанцию 10 м (r=–0,491, p≤0,05) и его ФК (r=0,521, p≤0,05).

Показатели Эхо-КГ характеризовались высокой степенью корреляции ФС с 6МТХ (r=0,684, p≤0,01), выраженностью утомляемости по ВАШ (r=–0,723, p≤0,01), скоростью бега на 10 м (r=0,654, p≤0,01) и его ФК (r=0,735, p≤0,01), скоростью подъема на 4 ступени (r=0,691, p≤0,01). При анализе данных ЭКГ была выявлена высокая корреляция интервала QTc со скоростью бега на 10 м(r=0,797, p≤0,01) и его заметная корреляция с утомляемостью по ВАШ (r=0,540, p≤0,05), ФК бега на 10 м (r=–0,546, p≤0,05), скоростью подъема на 4 ступени (r=0,661, p≤0,01) и его ФК (r=–0,679, p≤0,01).

Показатели спирометрии характеризовались высокой степенью корреляции массы тела пациентов с показателями ФЖЕЛ (r=0,795, p≤0,01), ОФВ1 (r=0,821, p≤0,01) и ПСВ (r=0,879, p≤0,01). Также была выявлена значимая корреляция 6МТХ и ОФВ1 (r=0,534, p≤0,05) и ПСВ (r=0,599, p≤0,01), скорости бега на дистанцию 10 м и ПСВ (r=0,533, p≤0,05), ФК бега на 10 м и ФЖЕЛ (r=0,469, p≤0,05) и ПСВ (r=0,495, p≤0,05), скорости подъема на 4 ступени и ПСВ (r=0,495, p≤0,05), ФК подъема на 4 ступени и ФЖЕЛ (r=0,530, p≤0,05), ОФВ1 (r=0,507, p≤0,05), ПСВ (r=0,606, p≤0,01).

Возраст пациентов продемонстрировал высокую степень корреляции с массой тела (r=0,965, p≤0,01) и ИМТ (r=0,888, p≤0,01), результатами спирометрии — ФЖЕЛ (r=0,754, p≤0,01), ОФВ1 (r=0,809, p≤0,01) и ПСВ (r=0,867, p≤0,01), значимую корреляцию с дистанцией 6МТХ (r=0,643, p≤0,01) и умеренную корреляцию с ФК бега на дистанцию 10 м (r=0,441, p≤0,05) и ФК подъема на 4 ступени (r=0,441, p≤0,05).

Обсуждение

В исследовании проводилась оценка динамики двигательных возможностей пациентов с наследственными миопатиями детского возраста, регулярно занимавшихся гидрокинезотерапией по разработанной программе в течение 4 мес. При проведении курса тренировок была отмечена положительная динамика как двигательных возможностей, так и функций внешнего дыхания в группах пациентов с МДД на ранней амбулаторной стадии и у пациентов с врожденными миопатиями, что может свидетельствовать об улучшении состояния кардио-респираторной системы за счет регулярных динамических аэробных и дыхательных упражнений.

Это подтверждается результатами других авторов, регулярные занятия в бассейне позволяют улучшить силу и выносливость дыхательных мышц, ПСВ, сатурацию O₂, толерантность к физической нагрузке [18—20]. По результатам других исследований, регулярные аэробные упражнения в зале ЛФК с инструктором в сочетании за занятиями на велотренажере также способствуют улучшению двигательных функций у пациентов с МДД, было продемонстрировано улучшение показателей количества оборотов педалей на велотренажере у 30 пациентов с МДД после курса аэробных тренировок в течение 24 нед. Также авторами было продемонстрировано улучшение двигательных функций рук у пациентов, не способных самостоятельно ходить [21]. Регулярные занятия аэробной гимнастикой без отягощения в сочетании с занятиями на велотренажере позволяет повысить показатели выносливости и скорости у пациентов с МДД на амбулаторных стадиях заболевания [22].

Группа пациентов с МДД на поздней амбулаторной стадии продемонстрировала статистически достоверное улучшение функции внешнего дыхания при отсутствии как положительной, так и отрицательной динамики в тестах двигательных возможностей за весь период наблюдения. По литературным данным, при естественном течении заболевания такая стадия характеризуется отрицательной динамикой [23—25]. Так, по данным CM. McDonald и соавт. [25], исходные значения дистанции 6МТХ менее 325—350 м ассоциированы с высоким риском функционального ухудшения в течение 12 мес. При естественном течении заболевания пациенты с МДД в течение 12 мес. демонстрируют отрицательную динамику в дистанции 6 минутной ходьбы, данные разнятся от -10,9±69,2 м до -25,8±74,3 [23—25]. В возрасте 8,8±2,0 года у пациентов с МДД характерна отрицательная динамика в показателях тестов на подъем с пола, бег 10 м и подъем по лестнице от -0,07 до -0,33 с. за период наблюдения в 12 мес. в возрасте 5—7 лет при нахождении на фазе «плато» данные показатели остаются стабильными [4, 26, 27]. Это позволяет сделать вывод о замедлении прогрессирования мышечной слабости после начала тренировок в бассейне.

Также группа пациентов с МДД характеризовалась повышенной массой тела и склонностью к тахикардии, что может обусловливаться сопутствующей ГКС-терапией. Проведение корреляционного анализа продемонстрировало взаимосвязь массы тела и ИМТ с выраженностью утомляемости по ВАШ. Тем не менее, в данной группе не было выявлено корреляции снижения двигательных возможностей и отклонений на ЭКГ.

Наличие высокой положительной корреляции показателей ЭКГ и Эхо-КГ с функциональными тестами в группе пациентов с врожденными миопатиями при условии отсутствия гемодинамически значимых отклонений может обусловливаться возрастными изменениями показателей и требует дополнительного исследования на большей и более гетерогенной выборке.

Заключение

Регулярные занятия гидрокинезотерапией позволяют улучшить двигательные возможности, мышечную выносливость и скорость у пациентов с МДД на ранних амбулаторных стадиях и у пациентов с врожденными миопатиями детского возраста, а также улучшить функцию внешнего дыхания у пациентов с МДД и врожденными миопатиями на всех амбулаторных стадиях. В группах пациентов с МДД была выявлена достоверная взаимосвязь показателей скорости, утомляемости и выносливости с функциональными возможностями сердца.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.