Одной из главных причин тяжелой инвалидизации пожилых людей является деменция, обусловленная болезнью Альцгеймера (БА). Хотя это заболевание известно уже более 100 лет, реальные шаги в изучении его нейробиологических основ и поиске методов терапии стали активно предприниматься только в последней четверти прошлого века. Сегодня в экономически развитых странах исследования в области БА стали одним из приоритетных направлений в развитии медицинской науки и здравоохранения.

В 2007 г., по данным Альцгеймеровской ассоциации, в США насчитывалось 5,1 млн пациентов с БА и ожидается, что к 2050 г. этот показатель приблизится к 13 млн [13]. На долю БА и других деменций позднего возраста приходится 3,2 млн госпитализаций в год. Общие (т.е. прямые и непрямые) затраты в США в связи с БА превышают 100 млрд долл. ежегодно [19].

Общий размер средств, необходимых для ухода за больными с деменцией, быстро возрастает в последние десятилетия, что является следствием увеличения числа таких пациентов [17]. По данным Delphy Consensus study (2005), 24,3 млн человек во всем мире страдают деменцией, в большинстве случаев обусловленной БА. Ежегодно в мире регистрируется 4,6 млн новых случаев деменции, т.е. каждые 7 с - 1 новый случай приобретенного слабоумия. По прогнозу международной группы экспертов, принимавших участие в этом исследовании, каждые последующие 20 лет число случаев деменции будет удваиваться. Ожидается, что к 2020 г. в мире 42,3 млн человек будут страдать деменцией, а к 2040 г. их численность достигнет уже 81,1 млн [17].

Показатели отечественной официальной статистики, касающиеся распространенности БА, являются значительно более низкими (по сравнению с мировыми данными). Однако популяционное эпидемиологическое исследование, проведенное в Центре по изучению болезни Альцгеймера РАМН, показало, что 4,5% пожилых жителей Москвы (в возрасте 60 лет и старше, т.е. каждый 22-й пожилой человек), страдают БА [8]. Экстраполяция полученных эпидемиологических данных на демографические показатели России на 2004 г.^[1] позволила смоделировать общую численность больных, страдающих деменцией в Российской Федерации. Методом математического моделирования было определено, что в 2004 г. на территории РФ проживали 1 851 432 человека с деменцией [1].

Из-за продолжающегося постарения населения как развитых, так и развивающихся стран и отсутствия методов лечения БА представляет собой неуклонно возрастающую угрозу существующим национальным системам здравоохранения многих государств [26].

Современные стратегии терапии БА, основанные на применении ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ) и антагонистов NMDA-рецепторов позволяют достигать только временного и умеренного терапевтического эффекта. Отсутствуют данные, подтверждающие сколько-нибудь длительное и явное стабилизирующее или замедляющее течение болезни воздействие. Вместе с тем все расширяющиеся благодаря достижениям нейронаук знания базисных патогенетических механизмов нейродегенерации альцгеймеровского типа дают основания для определения возможных целей превентивного терапевтического вмешательства на самых ранних (доклинических) стадиях болезни.

Наряду с разработкой антиамилоидных стратегий терапии БА, методов блокирования избыточного фосфорилирования тау-белка в качестве потенциального объекта превентивного и лечебного воздействия все большее внимание уделяется нейропротективным и нейротрофическим подходам, включая применение нейротрофинов, нейротрофических факторов, стволовых клеток. Однако большинство из этих методов пока находится на стадии доклинических или ранних клинических исследований.

Не менее значимым, чем разработка новых стратегий и средств превентивной терапии БА, является определение объекта такой терапии. Хорошо известно, что первые клинические проявления этого заболевания делаются явными не ранее чем через 10-15 лет, а диагноз БА ставится не ранее чем через 20 лет после начала нейродегенеративного процесса. Однако выделить из общей популяции пожилых людей тех, кто уже находится на стадии клинически «немого» течения болезни, представляется сегодня задачей малореалистической (особенно в массовом масштабе) в связи с отсутствием надежных и специфичных биологических маркеров, за исключением определения носителей генетических аномалий, ответственных за очень редкие «семейные» формы болезни, имеющие преимущественно раннее (до 65 лет) начало.

Как известно, снижение памяти является почти обязательным признаком старости. Для выделения из общей пожилой популяции лиц, у которых возрастное ухудшение памяти будет неуклонно прогрессировать в ближайшие годы до степени деменции, т.е. пожилых людей, с большой вероятностью находящихся на клинически «немой» стадии развития БА (или иной деменции), была разработана концепция мягкого когнитивного снижения (mild cognitive impairment - MCI)^[2] [15]. К настоящему времени разработана типология синдрома с выделением амнестического (моно- и мультифункционального) и неамнестического его типов [22]. Именно первый из них имеет наибольшую вероятность перехода в БА. До 80% пациентов с синдромом MCI амнестического типа за 6 лет получают диагноз БА, со среднегодовым показателем перехода в БА - 10-12% [21]. По данным тех же авторов, этот показатель для лиц аналогичного возраста без синдрома MCI равен 1-2%.

К настоящему времени не только сформулирована дефиниция синдрома MCI, который определяется наличием легких признаков ухудшения памяти и/или когнитивного снижения при отсутствии данных, подтверждающих диагноз деменции и при исключении церебральных повреждений или системных заболеваний, которые могут быть ответственны за развитие когнитивного снижения, но и разработаны достаточно четкие операциональные критерии для его диагностики [15]. По мнению специалистов, именно когорты пожилых лиц с синдромом MCI амнестического типа должны быть целевой популяцией для проведения клинических исследований по эффективности предлагаемых методов превентивной терапии БА.

Одним из перспективных направлений в разработке превентивных терапевтических подходов для замедления или предотвращения клинической манифестации БА у лиц из группы риска по этому заболеванию является применение нейротрофинов или лекарственных средств с нейротрофическими свойствами.

Церебролизин воспроизводит эффект фактора роста нервов (nervous growth factor - NGF), доказательной базой чего служат многочисленные данные экспериментальных исследований, выполненных в разных странах с применением различных моделей нейронального повреждения и дегенерации, включая модель имплантирования -амилоида в гиппокамп старых крыс [16, 23] и АроЕ-нокаутированных мышей [18]. Более подробный анализ исследований, посвященных нейротрофическим и нейропротективным эффектам церебролизина, приведен в работах С.И. Гавриловой и соавт. [4, 6] и M. Windisch и соавт. [27].

Группой американских авторов [14] недавно было доказано, что нейротрофический эффект церебролизина может быть обусловлен присутствием активных пептидов нейротрофических факторов. По их данным, в церебролизине обнаружена активность цилиарного (CNTF), глиального (GDNF) и инсулиноподобных факторов-1 и -2 (IGF-1; IGF-2).

В серии выполненных рандомизированных клинических исследований была доказана как клиническая эффективность церебролизина (применяемого в виде курса внутривенных инфузий по 20-30 мл препарата в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (курс 20 инфузий), так и безопасность его применения у пациентов с БА на стадии мягкой и умеренной деменции [2, 8, 25]. Проведенные исследования, кроме того, показали, что терапевтический эффект препарата сохраняется на протяжении от 2 до 6 мес после завершения терапии [12]. Выполненное в России сравнительное клиническое исследование долговременных эффектов церебролизина (4 курса на протяжении 22 мес) доказало, что церебролизин представляет собой не только эффективное средство симптоматической терапии (сопоставимое по эффективности с экселоном), но и обладает отчетливым позитивным модифицирующим воздействием на течение нейродегенеративного процесса альцгеймеровского типа на стадии мягкой и умеренной деменции [5].

На основании имеющихся данных было сделано предположение о том, что применение долговременной курсовой терапии церебролизином могло бы способствовать предотвращению или замедлению клинической манифестации БА у пациентов с амнестическим типом синдрома MCI, которые представляют собой группу риска относительно быстрого развития БА.

Целью настоящей работы являлось изучение в условиях открытого сравнительного исследования эффективности и безопасности применения длительной (3 года) курсовой терапии церебролизином и кавинтоном (по 2 курса в год).

Указанные лечебные средства рассматривались как медикаменты, потенциально способные замедлить или предотвратить переход синдрома MCI амнестического типа в клинически выраженную деменцию.

Исследование выполнялось по унифицированной методике с применением стандартных инструментов в 3 исследовательских центрах: в отделе по изучению БА и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН (Москва), на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) и на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии Нижегородской государственной медицинской академии.

В исследование были включены 110 больных: по 30 - в Санкт-Петербурге и Нижнем Новгороде, и 50 - в Москве.

Сравниваемые терапевтические группы в каждом из центров составлялись по единой методике из когорты пожилых пациентов, соответствовавших критериям включения и исключения. Отбирались больные по следующим основным признакам: пол, возраст (до 65 и после 65 лет) и АроЕ 4 (+/–) генотип.

Критерии включения пациентов в исследование: женщины (в постменопаузальном периоде) и мужчины в возрасте от 55 до 85 лет; оценка по краткой шкале оценки психического статуса MMSE более 26 баллов; жалобы на снижение памяти, подтверждаемые информантом (обычно членом семьи), и объективно выявляемые признаки легких когнитивных дисфункций (по крайней мере в тестах на исследование памяти и тех когнитивных сфер, которые обычно явно нарушаются при БА); признаки когнитивного дефицита, соответствующие 3-й стадии по шкале Global Deterioration Scale (GDS) [24] и оценке 0,5 по шкале Clinical Dementia Rating (CDR) [20]; невозможность постановки диагноза деменции; сохранность повседневной активности пациентов, хотя могло быть легкое ухудшение в сложных и инструментальных видах повседневной и/или профессиональной деятельности; оценка по модифицированной шкале Хачински <4; получение письменного информированного согласия от пациента.

Критериями исключения являлись: диагноз деменции (по критериям DSM-IV, МКБ-10); неврологические заболевания (врожденные и/или приобретенные метаболические энцефалопатии, токсические и лекарственные энцефалопатии, болезнь Паркинсона, мультиинфарктная деменция, инсульт, эпилепсия, инфекционные заболевания, демиелинизирующие и наследственно-дегенеративные заболевания ЦНС); неопластические и/или травматические повреждения головного мозга; системные заболевания; психические болезни; тяжелая органная патология; злокачественные экстрацеребральные опухоли; ВИЧ-инфекция; сахарный диабет в стадии декомпенсации или другие эндокринные заболевания; алкоголизм и/или лекарственная зависимость; медикаментозная или иная интоксикация; оценка более 18 баллов по шкале депрессии Гамильтона; уровень систолического давления >180 мм рт.ст., диастолического >95 мм рт.ст.; дефицит фолиевой кислоты и/или витамина В₁₂.

Соблюдение перечисленных признаков и критериев позволило составить почти идентичные выборки по центрам.

В соответствии с целью исследования больные были разделены на 2 терапевтические группы.

1-ю группу составили 55 пациентов, получавших 2 раза в год в течение 3 лет курсовую терапию церебролизином: по 20 внутривенных инфузий церебролизина (по 30 мл препарата в 100 мл физиологического раствора) на протяжении 4 нед за курс.

2-ю группу, равную (55) по численности, составили пациенты, получавшие в течение 3 лет (2 раза в год) курсовое лечение кавинтоном (по 5 мг 3 раза в день в течение 4 нед).

Характеристика этих групп представлена в табл. 1.

Оценка состояния когнитивных функций пациентов проводилась по шкалам и тестам (см. табл. 1).

Для оценки достоверности различий между средними суммарными оценками в 1-й и 2-й группах использовались методы непараметрической статистики - вычисление критериев Вилкинсона (для выборок с любым распределением признаков).

Сравниваемые группы к началу исследования статистически достоверно не различались по среднему возрасту пациентов, половому составу, а также по распределению пациентов, имеющих генотипы АроЕ4(+) и АроЕ4(–) (см. табл. 1). Группы оказались практически идентичными по исходной тяжести когнитивных расстройств. Хотя пациенты 1-й группы имели достоверно лучшие оценки по шкале MMSE (с разницей в 0,4 балла), но по всем остальным тестам и шкалам они не только не обнаруживали достоверных различий по сравнению со 2-й группой, но и оказались практически идентичными по большинству оценивавшихся параметров.

Полностью завершили 3-летний курс терапии 46 пациентов 1-й группы и 42 пациента 2-й группы; соответственно 9 и 13 пациентов досрочно выбыли из исследования в связи с причинами немедицинского характера.

Помимо анализа динамики тестовых оценок, у пациентов обеих групп были проанализированы показатели перехода пациентов из одной клинической стадии когнитивной недостаточности в другую за весь период проведения исследования (оценка велась по шкале CDR [20]. В 1-й группе к окончанию исследования (т.е. через 3 года от его начала) только 2 (3,6%) пациента перешли на стадию мягкой деменции, обусловленной БА. Во 2-й группе к окончанию исследования 7 (12,7%) из 55 больных перешли на стадию мягкой деменции и получили диагноз БА.

Таким образом, частота постановки диагноза БА в течение 3 лет с начала исследования в группе, леченной церебролизином, оказалась в 3,5 раза ниже соответствующего показателя в группе больных, получавших терапию кавинтоном.

Анализ динамики среднегрупповых суммарных тестовых оценок у больных 1-й группы (церебролизин) показал достоверное улучшение показателей когнитивного функционирования начиная со 2-го года лечения и до окончания исследования по следующим тестам: звуковые и категориальные ассоциации из шкалы Векслера, 2 субтеста шкалы деменции Маттиса - «сходство» и «память». Показатели Бостонского теста показывания и называния картинок достоверно улучшались, уже начиная с 1-го года исследования, и такая положительная динамика отмечалась вплоть до его завершения. К окончанию исследования также достоверно улучшились показатели тестов «батарея лобной дисфункции» и «рисование часов». Лишь в тесте отсроченного воспроизведения 10 слов у пациентов 1-й группы установлено достоверное ухудшение исходного показателя. Исходные показатели остальных 7 когнитивных тестов не изменились либо недостоверно улучшались или ухудшались (только тест «реципрокная координация») к окончанию исследования (табл. 2).

Во 2-й группе пациентов к окончанию исследования достоверная положительная динамика установлена лишь для субтеста «сходства» из шкалы деменции Маттиса. К окончанию 2-го года исследования достоверная позитивная динамика отмечалась и в тесте рисования часов. Достоверное ухудшение показателей к окончанию исследования было установлено по 2 когнитивным тестам: «запоминание 10 слов» и «называние цифр в обратном порядке». Недостоверное ухудшение оценок к окончанию исследования имело место по 4 тестам: MMSE, «называние цифр в прямом порядке», «отсроченное воспроизведение 10 слов», субтест «память» из шкалы деменции Маттиса.

В то же время улучшение оценок (недостоверное) к окончанию исследования отмечено по 6 другим когнитивным тестам (табл. 3).

При сравнении величины терапевтического эффекта, т.е. разности между исходными и посттерапевтическими показателями когнитивного функционирования между группами, лечившимися церебролизином и кавинтоном, обнаружено, что соответствующие показатели эффективности терапии в 1-й группе оказались достоверно лучшими по сравнению со 2-й группой по 3 из 14 применявшихся когнитивных тестов и шкал (Бостонский тест называния, «запоминание 10 слов» и «называние цифр в обратном порядке») (рис. 1).

Следует отметить, что у пациентов, получавших церебролизин, динамика большинства (9 из 14) показателей свидетельствовала о положительном эффекте терапии, о чем говорит улучшение этих когнитивных показателей по сравнению с исходными оценками, а еще по 2 тестам - об отсутствии негативной динамики. В то же время у пациентов 2-й группы (леченных кавинтоном) за тот же период установлено прогрессирующее ухудшение когнитивного функционирования по половине из оценивающихся параметров (по 7 из 14 тестов). Улучшение финальных оценок по 7 оставшимся тестам оказалось меньшим по сравнению с терапевтическим эффектом у больных 1-й группы.

Терапевтическая эффективность превентивной терапии церебролизином и кавинтоном в зависимости от генотипа АроЕ 4(+/–). У пациентов с генотипом АроЕ 4(+), леченных церебролизином, показатель перехода синдрома MCI в БА оказался в 2,5 раза меньшим по сравнению с тем же показателем для больных с аналогичным генотипом, получавших кавинтон. Из пациентов, имевших генотип АроЕ 4(–), только лица, лечившиеся кавинтоном, перешли на стадию деменции и получили диагноз БА (табл. 4).

По результатам тестовой оценки когнитивных функций у пациентов с генотипом АроЕ 4(+) (рис. 2) выявлено достоверное различие в терапевтическом эффекте в пользу церебролизина между группами по 2 тестам: «запоминание 10 слов» и «Бостонский тест называния», а в целом положительный эффект в виде улучшения показателей по сравнению с исходными, не достигавший уровня достоверных межгрупповых различий, обнаружен еще по 9 когнитивным тестам.

Пациенты с генотипом АроЕ 4(+), лечившиеся кавинтоном, достоверных позитивных различий в эффекте терапии (по тестовым оценкам) по сравнению с церебролизином не имели, хотя по 4 когнитивным тестам у них к окончанию лечения отмечалась положительная динамика.

Таким образом, пациенты с синдромом MCI, имеющие генотип АроЕ 4(+), дают существенно более выраженный терапевтический ответ на терапию церебролизином по сравнению с кавинтоном, причем последний у этой категории пациентов не дает позитивного эффекта по большинству когнитивных показателей.

Пациенты из 1-й группы (рис. 3) с генотипом АроЕ 4(–) обнаружили достоверное различие в эффекте терапии в пользу церебролизина по сравнению со 2-й группой только по динамике среднего показателя теста «называние цифр в прямом порядке» и, наоборот, имели достоверное различие в пользу кавинтона по тесту «отсроченное воспроизведение 10 слов».

Таким образом, межгрупповые различия в тестовых оценках когнитивного функционирования у больных с генотипом АроЕ 4(–) оказались менее отчетливыми, нежели у пациентов с генотипом АроЕ 4(+). В целом же позитивная динамика показателей когнитивного функционирования у пациентов с генотипом АроЕ 4(–) отмечалась чаще по сравнению с больными с генотипом АроЕ 4(+) как на лечение церебролизином, так и кавинтоном. Однако для получения более достоверных данных о зависимости терапевтического эффекта от генотипа АроЕ 4 требуется увеличение числа наблюдений над пролеченными церебролизином и кавинтоном пациентами. Тем не менее высокий показатель перехода синдрома MCI в синдром деменции у больных с генотипом АроЕ 4(+), леченных кавинтоном, и в 2,5 раза меньший показатель негативной трансформации этого синдрома у пациентов с аналогичным генотипом, лечившихся церебролизином, свидетельствуют о возможности церебролизина замедлить (или, возможно, остановить) прогрессирование когнитивного дефицита и развитие БА.

Существенных различий в частоте и выраженности нежелательных эффектов терапии кавинтоном и церебролизином не обнаружено (табл. 5).

Результаты сравнительного исследования эффективности 3-летней курсовой терапии церебролизином и кавинтоном, проводившейся 2 раза в год в группах пожилых пациентов с синдромом MCI, которые исходно не различались достоверно по численности, полу, возрасту и распределению пациентов в зависимости от ApoE4(+) или Apo E4(–) генотипа, свидетельствуют о несомненных преимуществах терапии церебролизином по сравнению с кавинтоном в замедлении прогрессирования когнитивного дефицита и отодвигании срока или предотвращении его перехода в диагностическую категорию БА.

Особенностью действия церебролизина является его более высокая эффективность по сравнению с кавинтоном у пациентов с синдромом MCI, имеющих генетический фактор риска по БА - генотип Apo E4(+), т.е. у пожилых людей из категории высокого риска по БА.

Применявшиеся виды лекарственной терапии не различались достоверно по частоте и выраженности нежелательных явлений. Редкость нежелательных явлений терапии, в том числе тяжелых, за 3-летний период наблюдения свидетельствует о безопасности сравниваемых видов курсовой терапии.

Полученные результаты исследования, свидетельствующие о способности церебролизина замедлять или, возможно, приостанавливать прогрессирование когнитивного дефицита и переход синдрома MCI в БА, позволяют рекомендовать длительную курсовую терапию этим лекарственным препаратом в качестве средства превентивной терапии у пожилых людей, имеющих повышенный риск развития БА.