Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) остаются актуальнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости, смертности и первичной инвалидизации населения. Важной вехой в ангионеврологии стала разработка концепции дизрегуляции системы гемостаза как универсального патогенетического фактора развития и течения ишемических ОНМК [10]. Однако в последние годы появились сообщения, что в механизме развития инфарктов миокарда, ишемических и геморрагических инсультов важная роль отводится лейкоцитам [6, 11, 13]. Более того, В. Coller [12], обобщив данные литературы и материалы собственных исследований, приходит к выводу, что снижение числа лейкоцитов до нижней границы нормы может привести к улучшению прогнозов при ишемической болезни сердца (ИБС), инсультах и других заболеваниях, сопровождающихся тромбообразованием.

Учитывая сказанное, целью настоящего исследования стала оценка влияния количества лейкоцитов на исход заболевания у пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом.

Проведен ретроспективный анализ 300 историй болезни пациентов с ОНМК, госпитализированных в отделения неврологии и интенсивной терапии областной клинической больницы Читы в 1-е сутки от начала заболевания. Диагноз ОНМК устанавливался на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных клинического неврологического обследования и, в большинстве случаев, был подтвержден нейровизулизационными методами исследования. Среди обследованных были 147 женщин и 153 мужчины. Возраст пациентов колебался от 28 до 83 лет. Доля больных ишемическим инсультом составила 74% (116 мужчин и 106 женщин), геморрагическим - 26% (43 мужчины и 35 женщин). Летальный исход отмечен в 29% случаев (48 мужчин и 39 женщин).

Среди сопутствующих заболеваний и осложнений инсульта у больных были зарегистрированы хроническая обструктивная болезнь легких, внебольничная и внутрибольничная пневмонии, экссудативный плеврит, ИБС, хроническая ревматическая болезнь сердца, хронический пиелонефрит, острый цистит, хронический панкреатит, хронический холецистит и гастрит, язвенная болезнь желудка, кандидоз кишечника, преэклампсия, острые тромбофлебиты, сахарный диабет, злокачественные новообразования желудка и слепой кишки.

Всем больным в день поступления в стационар забирали кровь на общий анализ. Оценивались наличие и выраженность лейкоцитоза, а также его характер в зависимости от исхода заболевания. У части пациентов в день поступления в стационар в мазке крови, окрашенном по Романовскому-Гимзе, подсчитывалось общее количество лейкоцитов, способных присоединять к себе эритроциты, то есть образующих лейкоцитарно-эритроцитарные агрегаты («розетки», ЛЭА). При этом за ЛЭА принимали клеточные ассоциации, состоящие из 2-7, иногда больше, эритроцитов, контактирующих с центрально расположенным лейкоцитом.

Все больные разделены на 2 основные группы: 1-я (187 человек) включала больных с нормальным числом лейкоцитов в периферической крови в 1-е сутки заболевания; 2-я (113 человек) - пациентов с лейкоцитозом в эти же сроки. По возрастному составу группы больных с нормальным числом лейкоцитов и лейкоцитозом были идентичны. У больных 2-й группы сопутствующие заболевания зарегистрированы у 41,5% пациентов (26 мужчин и 18 женщин). В 1-й группе сопутствующие заболевания встречались в 25% случаев (23 мужчины и 25 женщин).

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики для связанных и несвязанных между собой наблюдений с помощью пакетов программ Microsoft Excel 2001 с определением достоверности различий при достигнутом уровне значимости p<0,05. Для сравнения частот применялись: при нормальном распределении признака - критерий Стъюдента (t-тест), при ненормальном распределении признака - критерий Манна-Уитни (U-тест).

Лейкоцитоз (количество лейкоцитов более 9·10⁹/л) у больных с инсультом был зарегистрирован в 35% случаев (62 мужчины и 44 женщины). У 26% пациентов (18 мужчин и 8 женщин) количество лейкоцитов было менее 12·10⁹/л, у 16% (8 мужчин и 8 женщин) оно составило от 12-15·10⁹/л, а у 18% (14 мужчин и 4 женщины) - свыше 15·10⁹/л (табл. 1).

Среди мужчин с лейкоцитозом умерли 38 (61%), выжили 24 (39%) больных. При лейкоцитозе до 12·10⁹/л среди мужчин число выживших и умерших было приблизительно одинаковым (15 и 16 человек соответственно). В дальнейшем, чем сильнее был выражен лейкоцитоз, тем больше летальных исходов наблюдалось. Число выживших женщин при лейкоцитозе до 12·10⁹/л было в 2 раза выше, чем умерших (p=0,001). При лейкоцитозе 12-15·10⁹/л число умерших женщин оказалось в 2 раза больше, чем выживших, а при числе лейкоцитов выше 15·10⁹/л все 4 женщины погибли (см. табл. 1).

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что с увеличением количества лейкоцитов у больных с ОНМК увеличивается число летальных исходов. Вместе с тем, создается впечатление, что при нейтрофильном лейкоцитозе исходы заболевания при ОНМК несколько хуже, чем при моноцитарном. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения при наборе большего клинического материала.

В дальнейшем мы проследили, как зависит исход ишемического и геморрагического инсультов от количества лейкоцитов в периферической крови (табл. 2).

Чем выраженнее лейкоцитоз, тем хуже прогноз как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте. При лейкоцитозе выше 15·10⁹/л летальный исход в 1-й месяц после возникновения геморрагического инсульта наблюдался в 100% случаев.

Не вызывает сомнений, что у значительной части больных дополнительным фактором, приведшим к летальному исходу, явилось наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Однако у большинства погибших пациентов с повышенным числом лейкоцитов сопутствующие воспалительные заболевания отсутствовали. Полученные данные позволяют предположить, что одним из важнейших факторов, приведшим к летальному исходу, служит сам лейкоцитоз.

Одним из свойств лейкоцитов является способность взаимодействовать с эритроцитами, образуя ЛЭА. За последние годы показано, что резкое увеличение в крови ЛЭА является неблагоприятным фактором, способствующим нарушению микроциркуляции и осложняющим течение основного заболевания [1-3, 6].

Нами изучено содержание ЛЭА в мазках крови 17 больных с ишемическим и 8 с геморрагическим инсультом (табл. 3).

При исследовании мазков контрольной группы здоровых (n=16) было выявлено, что в процесс образования ЛЭА вступают 1-2% лейкоцитов, при этом экзоцитарный лизис отмечался крайне редко. В крови больных с ОНМК относительное количество ЛЭА увеличивается в 5-10 раз (p<0,001), а абсолютное - в 10 и даже в 20 раз (при ишемическом инсульте). При этом приблизительно в четверти случаев ЛЭА происходит экзоцитарный лизис эритроцитов, что приводит к поступлению эритроцитарных прокоагулянтов в циркулирующую кровь. Одновременно значительно возрастает число лейкоцитов, присоединивших 3, 4, 5 и более эритроцитов. Такое большое количество агрегатов является одним из важнейших факторов расстройства микроциркуляции как при ишемическом, так и при геморрагическом инсультах. Более того, на данном сравнительно небольшом материале выявляется прямая зависимость между числом агрегатов у больного и тяжестью патологического процесса.

Известно, что основным триггером развития внутрисосудистого свертывания крови является тканевой фактор (TF), экспрессируемый активированными эндотелиальными клетками, моноцитами и макрофагами [7-9, 15, 16]. В последнее время высказываются предположения, что экспрессировать TF способны также и нейтрофилы [14]. С увеличением числа лейкоцитов, как нейтрофилов, так и моноцитов, экспрессия TF усиливается, что способствует повышению прокоагулянтных свойств крови. Более того, в исследованиях H. Barron и соавт. [11] показано, что с увеличением числа лейкоцитов возрастает резистентность тромбов к действию фибринолитических агентов. Исходя из сказанного становится понятным, почему с увеличением числа лейкоцитов повышается летальность в группе больных как с ишемическим, так и с геморрагическим инсультом.

Неблагоприятным фактором в развитии ОНМК следует считать увеличение числа ЛЭА, способствующих закупориванию капилляров и нарушению мозгового кровообращения. Образовывать ЛЭА способны лишь активированные лейкоциты, экспрессирующие TF [6, 14-16]. При этом лейкоциты экспрессируют адгезивные молекулы и выделяют протеолитические ферменты, что способствует разрушению окружающих тканей и усилению процессов коагуляции. Неблагоприятным фактором в развитии ОНМК является наличие экзоцитарного лизиса эритроцитов, ведущего к отрыву клеточных мембран с образованием микровезикул, несущих отрицательно заряженные фосфолипиды, на которых развертываются процессы образования фибриновых сгустков [4, 7].

Вместе с тем, наличие высокой смертности при лейкоцитозе у больных с ОНМК объясняется способностью белых клеток крови не только экспрессировать TF [14], но и оказывать повреждающее влияние на эндотелий сосудов при атеросклерозе [12]. Это действие может осуществляться благодаря усилению нейтрофильными гранулоцитами и моноцитами свободно-радикальных процессов. В частности, установлено, что высвобождение миелопероксидазы из азурофильных гранул нейтрофилов ведет к перераспределению активных форм кислорода, благодаря чему возрастает цитотоксическая активность клеток. Кроме того, миелопероксидаза участвует в образовании в нейтрофилах мощного окислителя - хлорноватистой кислоты, при взаимодействии которой с липидными радикалами могут образовываться активные галоидные радикалы. Все это в конечном итоге может сопровождаться не только подавлением гликолиза и разобщением окислительного фосфорилирования, но и угнетением основных мембрансвязанных ферментов. Наконец, снижение активности глютатионредуктазы в нейтрофилах может быть обусловлено торможением гликолиза и ферментов пентозофосфатного пути соединениями альдегидной природы, что сопровождается накоплением лактата в клетках и снижением уровня НАДФН, необходимого для восстановления окисленного глутатиона. В то же время падение уровня глутатиона приводит к окислению сульфгидрильных групп белков эритроцитарных мембран и внутрисосудистому разрушению эритроцитов [5, 12]. Не менее сильное повреждающее действие непосредственно на ткань мозга оказывают протеиназы лейкоцитов.

В свою очередь высвобождение из разрушающихся эритроцитов АДФ и появление осколков клеточных мембран (микровезикуляция), обладающих свойствами парциального тромбопластина [8, 9], замыкает порочный круг, способствующий агрегации тромбоцитов, формированию фибриновых сгустков и, как следствие, ухудшению течения патологического процесса.

Полученные данные свидетельствуют о чрезвычайно важной роли лейкоцитов в процессе развития ОНМК.