Ведущим психологическим звеном в патогенезе шизофрении считают недостаточность мотивации, вызванную нарушением регуляции в системе эмоционального подкрепления. При дефиците эмоциональной и волевой сферы у больных формируется деструктивное поведение, часто сопровождающееся аффективными расстройствами. В связи с этим актуальна проблема компенсации аффективных нарушений. Предварительные исследования подростков, больных шизофренией с депрессивным синдромом, показали низкую эффективность лечебного воздействия различных вариантов когнитивной коррекции эмоционального состояния методом ЭЭГ-зависимой биологической обратной связи (ЭЭГ-БОС). Несмотря на тщательный отбор больных и положительную мотивацию к процедурам ЭЭГ-БОС, подростки отказывались от продолжения лечения. Учитывая психопатологические особенности личности больных шизофренией с депрессивным синдромом, а также с целью уменьшения доли участия когнитивных функций в коррекции аффективных расстройств более адекватно применение методов лечения на основе непроизвольной саморегуляции состояния.

В данной статье рассматривается предложенный авторами способ непроизвольной саморегуляции функционального состояния ЦНС с помощью метода биоакустической коррекции (БАК)^[1]. Метод основан на компьютерном преобразовании ЭЭГ больного в акустические сигналы, что позволяет пациенту услышать «работу мозга» в реальном времени [1]. Возможность непроизвольной коррекции состояния больных шизофренией с помощью метода БАК ранее не изучалась.

Цель работы заключалась в исследовании возможности коррекции аффективных расстройств с помощью метода БАК у подростков с дебютом вялотекущей шизофрении.

Обследованы 17 подростков мужского пола в возрасте 15-17 лет с дебютом вялотекущей шизофрении, находившихся на стационарном лечении в Городской психиатрической больнице №3 им. И.И. Скворцова-Степанова Cанкт-Петербурга. Диагноз шизофрении был поставлен на основании данных психиатрического обследования. Заболевание проявлялось неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами.

Все больные прошли курс функционального лечения с использованием процедур БАК, которые проводились на основе компьютерного комплекса Синхро-С (производство ООО «СинКор», Санкт-Петербург, Россия). Процедуры заключались в прослушивании больными в реальном времени акустического образа собственной ЭЭГ. Регистрация ЭЭГ проводилась по четырем каналам в точках Fp1, Fp2, O1, O2 униполярно относительно объединенных ушных электродов с частотой дискретизации 250 Гц.

Акустический образ создавали на основе регистрируемой ЭЭГ путем транспонирования ее на компьютере в область слышимых частот. Следует отметить, что в соответствии с характером преобразования звучание акустического образа ЭЭГ носило полифонический характер и в ряде случаев обладало выраженными музыкальными свойствами. Полученный таким способом акустический образ ЭЭГ в реальном времени предъявляли пациенту, которому во время сеанса предлагалось слушать «работу собственного мозга».

Курс лечения БАК состоял из 7-10 процедур, длительность каждого сеанса 20 мин. Все больные имели установку на лечение.

Обследование включало анализ ЭЭГ, измерение латентных периодов (ЛП) сенсомоторной реакции на визуальные и акустические сигналы.

С целью изучения особенностей внимания была разработана компьютерная программа, оценивающая эффективность сенсомоторных реакций на дифференцирование стимулов различной модальности: аудио- и визуальные сигналы образного и семантического содержания - «круги» и «слова», подаваемые в случайном порядке. «Круги»: в разных местах экрана появлялись желтые или зеленые круги. От больного требовалось нажать клавишу в случае появления желтого круга. «Слова»: на экране появлялись названия птиц или животных; значимый стимул - птицы. Длительность стимула - 150 мс. «Правый-левый тон»: через головные телефоны предъявлялись тоны частотой 440 Гц справа или слева; значимый стимул - справа. «Два тона»: появлялась последовательность двух тонов - высокий - низкий или низкий - высокий; значимой была последовательность низкий - высокий. Межстимульный интервал во всех тестах - 1000 мс, количество предъявлений - 50 стимулов. ЛП соответствовал периоду времени от начала предъявления стимула до момента нажатия клавиши. За ошибку принимали несвоевременную двигательную реакцию: ложное нажатие или пропуск.

При изучении биоэлектрической активности мозга на основе периодометрического анализа вычисляли среднее значение доли периодов колебаний ЭЭГ α-, β-, θ- и δ-диапазонов за весь сеанс, а также оценивали уровень межполушарной асимметрии периодограмм ЭЭГ лобных и затылочных отведений.

Процедуры БАК проводили на фоне фармакотерапии (нейролептики, ноотропы, инстенон, глицин, витамины). Занятия проводились в первой половине дня, нейролептики на это время исключали.

Психическое состояние больных изучали с применением тестов САН, Спилбергера-Ханина и Зунга.

Контролем служили результаты наблюдений здоровых подростков того же возраста, полученные нами ранее [5].

Статистический анализ проводили с использованием программного пакета Statistica. Оценку достоверности вычисляли по t-критерию Стьюдента.

Перед началом лечения у больных были выявлены сохранность сознания, отсутствие бреда и обманов восприятия, правильная ориентировка в месте, времени, собственной личности. Подростки жаловались на плохое настроение, сложные отношения с родными, особенно матерью, страхи и ночные кошмары. Они были эмоционально неустойчивы, конфликтны, ранимы к критике. Поведение подростков с депрессией проявлялось постоянной тревогой, снижением уровня эмоциональной и волевой сферы при относительно сохранном интеллекте. Они остро переживали внезапно возникшее чувство одиночества, неполноценности, состояние беспомощности («выученная беспомощность»). Больные не могли решать собственные проблемы, у них не было желания продолжать работу, учебу. Имеющиеся расстройства приводили к развитию деструктивного поведения с развитием алкогольной или наркотической зависимости, появлением суицидальных мыслей. При обследовании с помощью теста Спилбергера-Ханина была выявлена умеренная реактивная (36-40 баллов) и высокая личностная (44-58 баллов) тревожность. Уровень депрессии составил 41-53 ед. по шкале Зунга. Субъективная оценка времени в 1 мин равнялась 25-30 с при норме 40-50 с.

По данным компьютерного анализа ЭЭГ, в начале лечения с БАК в лобных отведениях отмечалась значительная выраженность доли δ- (до 28%) и θ-ритма (до 40%). Индекс -ритма - до 52% в затылочном и до 35% в лобном отведении. На ЭЭГ у всех больных выявлялось также искажение α-веретен медленно-волновыми колебаниями θ- и δ-диапазонов. Интенсивность β-ритма в лобных отведениях достигала 28%. Имелась также выраженная межполушарная асимметрия (снижена амплитуда биоэлектрической активности мозга больше в левом полушарии), особенно в передних отделах мозга, что согласуется с концепцией о дисфункции левого полушария при шизофрении [2]. Полученные результаты свидетельствуют о снижении уровня активации биоэлектрических реакций (таламокортикальная дизрегуляция).

Имеющиеся аффективные расстройства (тревога, страх, депрессия), по-видимому, обусловлены дефицитом положительной мотивации, вызванной нарушением в системе управления мезокортико-лимбических структур мозга [3, 4]. Нарушения в сфере эмоционального подкрепления приводили к рассогласованию системных механизмов регуляции ЦНС (внимание, память, интеллект, поведение), предрасполагающих к развитию шизофренического дефекта. Дисфункция таламокортикальных структур приводила к нарушению когнитивной сферы. Был проведен анализ состояния психических процессов по основным свойствам функции внимания, измеренным по сенсомоторным реакциям.

Установлено, что наиболее сложными задачами для испытуемых оказались дифференцирование акустических и визуальных слов и умение правильно различать последовательность тонов. В этих тестах у больных шизофренией наблюдается существенное увеличение значений ЛП и (или) наибольшее количество ошибочных реакций (см. таблицу).

Выявлено, что в психической сфере у большинства подростков мышление конкретное, без выраженных структурных нарушений. Пословицы и поговорки трактуют в основном правильно. Интеллект соответствовал полученному образованию и воспитанию. По результатам тестов на запоминание слов, исключение лишнего понятия, арифметический счет отсутствовало затруднение в активном и отсроченном запоминании, имелся высокий уровень абстрагирования. В то же время обнаружена нечеткость и непоследовательность суждений, нарушение целенаправленности и логического строя мышления и его критичности. Подростки не имели конструктивных способов эмоциональной разрядки, были склонны к уходу от реальности (с помощью алкоголя, наркотиков), суицидам. К своему состоянию и поведению они были некритичны.

Наличие в исходной фоновой ЭЭГ в начале сеансов БАК высокой интенсивности медленной активности, слабо выраженного α-ритма, сохранение высокой интенсивности θ-активности свидетельствуют об онтогенетической незрелости механизмов саморегуляции ЦНС. Ранее этот факт был обнаружен у подростков с девиантным поведением, когда при сниженной выраженности α-ритма увеличивалась интенсивность θ-ритма как проявление неспецифического механизма компенсации в адаптивной регуляции функций [6]. У больных подростков в исходном состоянии имелась выраженная асимметрия ритмической структуры ЭЭГ.

В процессе процедур БАК была выявлена реструктуризация биоэлектрической активности головного мозга. Среднее значение δ-активности у 8 человек в точках Fp1, Fp2 снизилось с 15,3±4,4 до 12,2±3,1% (p<0,05). В затылочных отведениях δ-активность снизилась с 4,6±2,5 до 2,9±1,3% (p<0,01). В диапазоне α-ритма значительный рост интенсивности обнаружен в затылочных отведениях с 56,6±11,0 до 64,0±12,2% (p<0,05). В лобных отведениях интенсивность α-ритма практически не изменилась: 35,5±6,4 в начале и 36,7±10,4% в конце курса процедур БАК. Достоверное снижение β-активности было зарегистрировано в затылочных отведениях с 20,7±9,0 до 15,6±7,8% (p<0,05) и лобных - с 29,97±9,5 до 23,0±7,7% (p<0,01). В области θ-ритма в лобных отведениях отмечалось увеличение интенсивности с 23,4±4,2 до 26,6±4,6% (p<0,02), в затылочных - уменьшение c 17,2±5,6 до 14,2±3,8% (p<0,05). Уровень межполушарной асимметрии биоэлектрической активности мозга, оцененный по разнице периодограмм ЭЭГ справа и слева, уменьшился с 17,4±4,8 до 11,2±1,3% (p<0,01) в лобных и с 24,5±14 до 18,7±8,4% (p<0,05) затылочных отделах головного мозга.

Таким образом, в результате непроизвольной биоакустической коррекции наблюдалась отчетливая функциональная реорганизация паттерна ЭЭГ в направлении увеличения мощности α-ритма, уменьшения β- и δ-активности и уменьшения межполушарной асимметрии.

При анализе изменений функции внимания найдено укорочение латентного периода сенсомоторных реакций на зрительное восприятие слов и на последовательность тонов, достоверное снижение количества ошибочных реакций наблюдалось в тесте на акустические слова и последовательность тонов.

Положительная динамика при анализе когнитивных процессов подтвердилась также в результатах изменения состояния пациентов и по данным клинических наблюдений. У больных заметно улучшилось самочувствие, настроение, повысилась самооценка, снизился уровень тревожности, улучшился сон. Появилась критика к своему поведению. В целом процедуры прослушивания звукового образа собственной ЭЭГ способствовали положительной трансформации психического, и в том числе эмоционального состояния пациентов в целом.

Для иллюстрации приведем одно из наших наблюдений.

Больной Нес-в С.О., 16 лет. Наследственность отягощена шизофренией и алкогольной зависимостью со стороны дяди по линии матери.

Психическое состояние больного характеризуется пониженным настроением, напряженностью, тревожностью, апатичностью, эмоциональной сглаженностью, однообразностью и недостаточной адекватностью аффективных реакций. Отмечается также истощаемость внимания по органическому типу. Общий темп психической деятельности замедлен. В мышлении выявляются признаки структурных нарушений, затрагивающих его операциональный компонент, в виде искажения процессов обобщения с периодической опорой на отдаленные и латентные признаки понятий при осуществлении операций сравнения. Динамический компонент в виде неустойчивости уровня обобщений при выполнении равнозначных по сложности заданий и операций. Мотивационный компонент мышления в виде нечеткости суждений, разноплановости, нарушений целенаправленности. Критичность нарушена. Эмоциональная сфера отличается низкой дифференцированностью, бедностью и однообразием аффективных реакций. В иерархической структуре потребностей доминируют утилитарно-гедонистические побуждения. Не имеет увлечений. Ведет пассивный образ жизни. Побудительная функция мотивов ослаблена. Снижены процессы целеполагания и целедостижения. По характеру замкнут, тревожен, пассивен, несколько импульсивен. Ему свойственна высокая индивидуалистичность, социальная дезадаптация, шизоидный тип реагирования.

К общению не стремится, не имеет друзей. Характерны реакции избегания, уход в себя и проявление уступчивости. В случае нарастания психоэмоционального напряжения склонен совершать импульсивно-агрессивные действия, направленные на себя или окружающих, без критики последствий своего поведения.

На ЭЭГ доминирует (70%) правильно распределенный α-ритм; веретена слабо выражены. В лобных отведениях значительная выраженность δ-ритма: доля периодов колебаний δ-диапазона 13%.

Диагноз: шизофрения - вялотекущая психопатоподобная форма, органическое расстройство личности и поведения, суицидальное поведение.

После проведенной комплексной терапии с БАК по данным клинических наблюдений у больного заметно снизился уровень тревожности и агрессивности. Изменилось поведение: поблекла бредовая симптоматика, повысилась самооценка, появилась критика к своему поведению и окружающим, улучшилось самочувствие, настроение, восстановился сон, заметно улучшилась коммуникабельность. В ЭЭГ доминирует α-ритм; веретена хорошо выражены; снизилась δ-активность в лобных отведениях до 8-9%.

Выписан на поддерживающую терапию и наблюдение в психоневрологическом диспансере по месту жительства.

Отдельным больным, у которых дома был благоприятный социальный фон, с целью сохранения устойчивости навыка после курса БАК были выданы компакт-диски с персонифицированной записью биоакустических сигналов лучшего для каждого из них сеанса. Это давало им возможность продолжить поддерживающее лечение вне стационара. Исследования показали, что навык психологической защиты у 6 из 17 больных сохранялся до 6-7 мес. В целом у 50% больных период ремиссии сохранялся до 1 года (более длительных наблюдений пока нет).

У больных значительно улучшилось самочувствие и настроение, нормализовался сон, снизилась тревога, уменьшился беспомощный страх за себя, уменьшилось чувство одиночества. Пациенты стали спокойнее, мягче, возникли контакты со сверстниками, улучшились отношения с родными. Происходила дезактуализация сверхценных идей. В результате проведенного курса процедур БАК у больных снизился уровень тревоги, купировались страх и депрессия.

Вероятно, в процессе сеансов БАК способность к переучиванию регулируемой функции и поведения возникает на бессознательном уровне, путем условно-рефлекторного формирования в ЦНС новой конструкции временных связей. Учитывая музыкоподобный характер звукового воздействия в методе биоакустической коррекции, можно предположить, что ведущая роль в этом процессе принадлежит правому полушарию, которое в первую очередь реагирует на интонированные акустические сигналы [7]. Через правое полушарие активируются структуры мезокортико-лимбической системы и мобилизуются процессы мотивации и подкрепления. Текущая ассоциативная деятельность, связанная с положительной мотивацией, фиксируется в долговременной памяти и формируется навык на возвращение к комфортному состоянию.

Таким образом, у подростков с депрессивным синдромом шизофрении применение метода БАК оказалось достаточно эффективным и физиологически адекватным средством психотерапевтического воздействия. При выраженной аутичности и интравертированности больных шизофренией отсутствие директивной установки в методе биоакустической коррекции способствовало возникновению у пациентов уверенности в том, что они могут сами, а на самом деле, с помощью этого метода снять тревогу, страх одиночества. Убежденность их в приобретении внутренней свободы, возникающей в процессе сеанса БАК, давала им возможность нетривиально решать когнитивные задачи, увеличить уровень заинтересованности, тем самым компенсируя имеющиеся дефекты когнитивной сферы. После проведенного курса БАК у больных был выработан устойчивый навык психологической защиты, в результате чего снизился уровень тревожного состояния, купировался депрессивный синдром. Усиление интуитивного типа мышления, наблюдаемое в курсе процедур биоакустической коррекции, по-видимому, вызвано активацией правого полушария.